Chapitre 4 Interception de la résorption osseuse postextractionnelle

Les racines des dents transfèrent les forces de mastication vers le tissu osseux. La stimulation ainsi induite entretient le processus d’apposition-résorption osseuse qui maintient la structure du procès alvéolaire. L’avulsion d’une dent entraîne inévitablement une résorption de l’os alvéolaire ou alvéolyse. Cette résorption est accélérée dès le troisième mois postextractionnel dans le sens vertical, horizontal et transversal [1].

La résorption qualifiée par Atwood de chronique, progressive, irréversible et cumulative est plus aggravée sur l’os trabéculaire que sur l’os cortical [2].

Un an après une extraction, une perte osseuse verticale de l’os alvéolaire de 2 à 3 mm en moyenne au maxillaire supérieur et de 4 à 5 mm au maxillaire inférieur est constatée [3]. Les évaluations radiographiques et cliniques menées par Lekovic et al. [4] confirment une perte osseuse alvéolaire tridimensionnelle après extraction d’une dent.

Conséquences cliniques de la résorption postextractionnelle

La résorption occasionne très vite un changement morphologique du site extractionnel qui peut compromettre soit :

– la mise en place d’implant(s) ;

– un résultat esthétique et fonctionnel.

Transformation dimensionnelle externe du site d’extraction [5]

Elle se traduit par :

– une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulopalatin entre 4 et 12 mois postextractionnels, soit 50 % de perte osseuse (figures 4.1 à 4.4) ;

– une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux crestal [4] entre 4 à 6 mois postextractionnels avec pour conséquence une fragilité de la crête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de la hauteur d’os disponible.

Transformation dimensionnelle externe d’un site d’extraction

Figure 4.1 Les racines de 23 et 24 ne sont plus en fonction, le processus de résorption a commencé.

Figure 4.2 Modification de la table externe à 3 mois postextractionnels.

Figure 4.3 Extraction de la 12. Après 12 mois, concavité vestibulaire démontrant un déficit osseux.

Figure 4.4 Reconstruction coronale oblique en région de 12 : 50 % de perte osseuse à 12 mois postextractionnels (ce défaut osseux est traité dans le chapitre 5).

En cas d’indication d’extraction d’une racine proéminente en secteur maxillaire antérieur, cela évoque immédiatement une paroi alvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante. Le devenir de cette paroi est évalué par l’exploration scanner avant extraction pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiques suivantes :

– action orthodontique ;

– mise en place immédiate d’un implant (figures 4.5 à 4.8) ;

– comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant ;

– greffe osseuse d’apposition (chapitres 5 et chapitre 6).

Les proalvéolies, l’interruption précoce d’un traitement orthodontique et le vieillissement sont les étiologies les plus fréquentes des racines proéminentes.

Extraction d’une canine lactéale résiduelle proéminente

Figure 4.5 Coupes scanner coronales : racines antérieures proéminentes.

Figure 4.6 Canine lactéale résiduelle à extraire. Après examen scanner : la technique d’extraction garantit la conservation de la table externe pour la mise en place immédiate d’un implant ou une technique de comblement pour laquelle une greffe est indiquée.

Figure 4.7a et b Les parois alvéolaires sont conservées après avulsion de la canine lactéale résiduelle.

Figure 4.8 Un implant immédiat est indiqué.

Transformation dimensionnelle interne du site d’extraction [6]

Plus difficile à corriger, elle se traduit par une perte osseuse verticale de 3 à 4 mm dans les 6 mois suivant l’extraction soit, en moyenne, 50 % de déficit osseux par rapport à la hauteur initiale.

La transformation dimensionnelle de la muqueuse [7] sans technique d’interception met en évidence une invagination muqueuse dans l’alvéole déshabitée avec des difficultés de fermeture des berges et, au final, une épaisseur de la muqueuse augmentée en moyenne de 0,4 mm à 4 mois postextractionnels (figures 4.9 et 4.10).

Résorption de la table interne

Figure 4.9 Résorption de la table interne à 5 mois postextractionnels.

Figure 4.10 Reconstruction coronale oblique. La corticale palatine est résorbée de 50 % par rapport à la corticale vestibulaire.

Transformation dimensionnelle après extraction traumatique [8]

Une avulsion traumatique va provoquer la perte d’une ou plusieurs parois alvéolaires en favorisant la formation d’un tissu fibreux qui se substitue à l’os alvéolaire.

Le maintien de l’intégrité de l’os alvéolaire et de l’alvéole s’obtient par une technique d’extraction qui se doit d’être atraumatique [9] grâce aux précautions suivantes :

– utilisation d’instruments fins pour séparer le ligament de la dent ;

– luxation de la dent avant utilisation d’un davier [10] ;

– privilégier une séparation radiculaire ;

– conserver le septum interadiculaire ;

– éviter la régularisation crestale pour minimiser la perte osseuse.

POINTS CLÉS

En fonction des indications, des procédures chirurgicales spécifiques permettent d’interrompre la résorption :

– l’implant immédiat, technique décrite initialement par Schulte et al. [11] qui consiste à mettre l’implant dans le même temps que l’extraction ;

– le comblement alvéolaire par substitut osseux ou par os autogène, quand la mise en place de l’implant est différé ;

– la perte d’une ou plusieurs parois osseuses, ainsi que l’augmentation de la crête alvéolaire procèdent des techniques de greffes osseuses décrites dans les chapitres 5 et chapitre 6.

Implant immédiat : son rôle dans l’interception de la résorption osseuse

Mise en place immédiate d’un implant

De tous les avantages décrits en faveur de la mise en place immédiate d’un implant [12], la conservation du volume osseux postextractionnel est le plus fondamental.

Parmi toutes les indications, sont à prendre en compte :

– la réduction du nombre d’interventions ;

– l’orientation idéale de l’implant ;

– la cicatrisation prévisible des tissus mous.

La présence d’une infection apicale ou latéroradiculaire identifiée sur le cliché radiographique préopératoire écarte la mise en place d’un implant immédiat.

Selon la plupart des classifications qui renvoient au moment idéal pour le placement de l’implant, ce dernier doit être placé dans le même temps opératoire que l’extraction [13]. Dès lors :

– les modifications morphologiques et dimensionnelles de l’alvéole déshabitée sont évitées ;

– le processus de régénération osseux qui suit l’extraction est amorcé [14, 15].

Le placement immédiat de l’implant nécessite une évaluation du site extractionnel en recherchant :

– un phénomène infectieux étendu ;

– une perforation ;

– une déhiscence ;

– un fenestration ;

– une fracture des parois corticales ;

– une communication buccosinusienne pouvant nuire à l’ostéo-intégration.

La technique de mise en place immédiate d’un implant est parfaitement décrite et codifiée [16-18]. Des circonstances cliniques et techniques sont à prendre en considération pour favoriser de bons résultats.

Géométrie des implants

Plusieurs modèles d’implant répondent précisément aux indications de mise en place immédiate. Il s’agit des :

– implants coniques :

– ils facilitent l’ancrage au-delà de la base de l’alvéole,

– ils évitent une atteinte des racines des dents naturelles voisines lorsqu’elles sont rapprochées [19] (figures 4.11 à 4.15),

– l’utilisation de ces implants a révélé par ailleurs une ostéo-intégration supérieure à celle obtenue avec des implants cylindriques [20] ;

– implants de large diamètre (supérieur ou égal à 5 mm) :

– ils permettent une stabilité primaire immédiate puisqu’ils engagent, lors de leur mise en place, un appui cortical important [21] ;

– lorsque la qualité et la quantité osseuse sont faibles, la recherche d’un ancrage cortical est essentielle à la stabilité primaire de l’implant.

Mise en place immédiate d’un implant conique

Figure 4.11 Extraction de 14 après double perforation.

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