Chapitre 8 Implants dans les sites osseux greffés

Les greffes osseuses maxillaires et mandibulaires ont permis d’améliorer ces quinze dernières années le pronostic des reconstructions implanto-portées [1, 2].

Les différents chapitres de cet ouvrage amènent au constat suivant : le lien s’impose entre un site osseux initialement défavorable reconstruit par une greffe osseuse et une réhabilitation prothétique supra-implantaire fonctionnelle et esthétique.

Conditions pré-implantaires

La greffe osseuse répare le déficit osseux en aménageant une augmentation du volume osseux permettant le placement d’implant(s) avec un minimum de contraintes occlusales, une forme et une morphologie de la reconstruction optimale.

La cicatrisation de la greffe osseuse obtenue, la mise en place d’implant(s) dans des sites reconstruits est spécifique et nécessite un bilan pré-implantaire avec des études complémentaires au bilan préchirurgical réalisées pour les greffes osseuses à visée implantaire (chapitre 2) et portant sur :

– la cohérence du projet prothétique ;

– l’exploitation par l’imagerie médicale assistée par ordinateur [3] du volume osseux reconstruit. Ces derniers éléments vont diriger le praticien quant :

– au nombre d’implants ;

– à leurs formes ;

– à leurs dimensions ;

– à leurs positionnements.

Protocole chirurgical

Pour éviter tout risque de dissociation d’un greffon osseux nouvellement intégré, le protocole chirurgical de mise en place d’un implant présente quelques particularités le différenciant de celui élaboré pour un implant placé dans un site non greffé. En effet :

– les propriétés biologiques du greffon et son origine déterminent le délai de mise en place de l’implant ;

– lorsqu’une vis d’ostéosynthèse fixe un bloc osseux corticospongieux, selon la qualité de cicatrisation de l’os et l’axe de l’implant traversant ou pas le trajet de la vis, ce matériel d’ostéosynthèse peut :

– rester en place pendant l’ostéo-intégration de l’implant, afin de renforcer l’intégration du greffon, et être retiré lors de la mise en place des vis de cicatrisation sur cet implant,

– être retiré avant d’engager l’implant, si le projet pré-implantaire prévoit une position de l’implant susceptible de croiser les vis de fixation du greffon.

Bilan pré-implantaire

Le montage prothétique, conçu initialement lors du bilan préchirurgical (chapitre 2) avec l’étude à la cire ajoutée et la mise sur articulateur, doit être repris.

Pour rendre possible le projet prothétique initial, un guide radio-chirurgical opacifié est la condition indispensable avant la réalisation du scanner de contrôle de greffe osseuse : il renseigne sur la faisabilité du projet. Ce guide radio-chirurgical est d’autant plus nécessaire que le nombre d’implants est conséquent.

Le but est de définir une reconstruction prothétique cohérente par rapport au volume osseux greffé.

Matériel et technique

L’analyse scanner reproduit une analyse des reconstructions osseuses en grandeur réelle sans coefficient d’agrandissement. Elle permet d’estimer la longueur et le diamètre du futur implant à partir d’un calque transparent sur lequel figure le système implantaire choisi, superposé sur les reconstructions tomodensitométriques. Cette estimation est une approche classique qui renseigne uniquement sur un diamètre et une longueur implantaires compatibles avec le volume osseux donné par l’image scannographique (figure 8.1).

Figure 8.1 Estimation du diamètre et de la longueur d’un implant par un calque superposé sur le contrôle scanner d’un sinus greffé.

Différents logiciels, couplés au matériel radiographique, améliorent l’interprétation des coupes scanners pour un patient porteur d’un guide radio-opaque dit « guide radiologique ». Ce sont des logiciels de simulations implantaires ayant pour vocation de fournir [4] :

– un système d’aide à la décision ;

– une appréciation des complications et des gestes chirurgicaux ;

– un véhicule d’enseignement et de communication.

Fiabilité de l’examen radiologique chez un patient porteur d’un guide radiologique

Logiciels de simulation chirurgicale classiques

Les logiciels classiques de simulation d’un acte implantaire facilitent l’interprétation de la distribution et de la localisation des implants sur la crête maxillaire ou mandibulaire. La position de dent(s) radio-opaque(s) ou de tube(s) titane sur le guide radiologique concourent également à cette interprétation.

Limites des logiciels classiques

Ils ne se positionnent pas toujours dans l’axe du guide radiologique et, dans ce cas, un examen angulé doit être réalisé avec un logiciel différent.

Des artéfacts cinétiques sont dus aux mouvements du patient.

Des artéfacts métalliques créent une image artificielle étendue aux structures voisines (prothèse dentaire, reconstruction coronoradiculaire, vis et plaques d’ostéosynthèse).

Les variabilités de la densité osseuse d’une région à une autre étudiées sur ordinateur n’ont qu’une application virtuelle difficilement transposable pendant l’acte chirurgical.

L’anticipation du résultat clinique visualisé sur ordinateur avec les logiciels classiques n’est pas toujours fiable : ces logiciels restent cependant utiles en premières intentions pour évaluer la répartition des implants replacés dans le nouvel environnement anatomique.

Figure 8.2 Situation clinique 4 mois après une greffe d’apposition bilatérale pour le rétablissement de la morphologie de la crête alvéolaire.

Figure 8.3 Coupe scanner axiale : les deux greffons sont parfaitement intégrés aux sites receveurs.

Figure 8.4 À partir de l’étude à la cire ajoutée et du montage en articulateur, un guide radio-chirurgical avec des tubes radio-opaques espacés à l’emplacement des futurs implants simule la future prothèse.

Figure 8.5 Le guide est porté par le patient pendant l’examen scanner : sur la coupe axiale, l’emplacement des implants est simulé par l’opacité des tubes du guide radiologique.

Figure 8.6 Les coupes axiales sont reformatées à l’aide d’un logiciel spécifique permettant des reconstructions coronales. Toutes les coupes sont transmises au chirurgien pour interprétation avant intervention chirurgicale.

À ce stade :

– l’axe des implants n’est pas interprétable ;

– les reconstructions coronales ne sont pas dans l’axe du guide ;

– la concordance entre les coupes axiales et coronales est d’interprétation difficile. Seule la position des implants et leurs espacements sont représentés.

Figure 8.7 Un duplicata du guide radiologique incluant uniquement les tubes radio-opaques fait office de guide chirurgical.

Figure 8.8 Le guide chirurgical assure un espacement correct des implants.

Figure 8.9 Le placement des implants est indépendant de l’axe des tubes et dépend en partie de la dextérité du praticien.

Figure 8.10 Reconstruction prothétique implanto-portée.

Logiciels de planification chirurgicale dynamiques

Les logiciels de planification chirurgicale dynamiques constituent un procédé permettant d’établir un guidage chirurgical assisté par ordinateur [5].

Le transfert en peropératoire du projet de planification implantaire, particulièrement celui de la position de l’axe des implants, représente un des facteurs importants de longévité des reconstructions implanto-portées.

La planification implantaire est conçue avec un guide chirurgical personnalisé par procédé stéréolithographique. Le chirurgien reçoit une imagerie scanner du contrôle de la greffe. Les données sont reprises sur ordinateur pour planifier via un logiciel (Simplant) :

– la position ;

– l’axe ;

– le diamètre ;

– la longueur des implant(s) [6].

Une fois le projet de traitement établit, la planification par le logiciel et les modèles en plâtre maxillaire ou mandibulaire du patient sont adressés à un établissement spécialisé dans la réalisation de guides hautement précis.

Les guides réalisés par stéréolithographie sont soit :

– des guides à appuis muqueux lorsque le praticien réalise une technique de mise en place des implants à travers la muqueuse, dite « technique non invasive » [7] ;

– des guides à appuis osseux vissés sur la crête alvéolaire et permettant le placement d’implant(s) classiquement après lambeau de pleine épaisseur ;

– des guides à appuis dentaires placés sur les dents, solution recommandée pour un édentement unitaire ou partiel.

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