complexes et techniques opératoires associées à visée implantaire

Chapitre 9 Cas complexes et techniques opératoires associées à visée implantaire

Les défauts osseux étendus d’étiologies iatrogènes, pathologiques ou physiologiques (résorption sévère, pneumatisation exagérée du sinus) entraînent des lésions osseuses maxillaires ou mandibulaires considérables et empêchent la mise en place d’implant(s). Les conséquences esthétiques et fonctionnelles sont évidentes avec un retentissement psychologique majeur sur le patient, comme le replis et le retranchement de son milieu social habituel (chapitre 2).

Reconstructions « combinées »

Les défauts osseux évoqués se réparent par le biais de reconstructions dites « combinées » dans les plans horizontaux, verticaux et transversaux, et dans les situations cliniques suivantes :

– greffes d’apposition verticales et transversales corrigeant également un déficit horizontal avec comblement des alvéoles déshabitées ;

– comblements sinusiens dans lesquels les substituts osseux ne trouvent pas leurs indications. Ce sont les comblements sinusiens de grand volume avec le recours à l’os autogène cortical et spongieux ;

– rétablissement des rapports interarcades exagérés.

Ces corrections osseuses font appel :

– aux greffons intra-oraux, prélevés dans deux sites différents selon l’importance du défaut à corriger ;

– aux greffons extra-oraux [1] pour apporter un volume osseux conséquent.

En outre, la latéralisation du nerf alvéolaire inférieur, quand la distraction verticale (chapitre 6) est contre-indiquée, peut dans des situations cliniques exceptionnelles rétablir une hauteur osseuse suffisante pour une réhabilitation implantaire des secteurs postérieurs maxillaires.

La démarche qui précède tout acte chirurgical (chapitres 2 et 8) reste identique [2].

Seul le protocole opératoire est modifié et nécessite une équipe pluridisciplinaire.

Os autogène

Pour les reconstructions de grandes étendues et lorsque les conditions liées à l’accord du patient et à un site donneur sain sont réunies (pas de prélèvement osseux antérieur, pas d’arthrose de la hanche), l’os autogène est privilégié. En effet, il procure les qualités immunologiques, histologiques, physiologiques et mécaniques requises dans les grandes reconstructions osseuses. Les propriétés ostéoconductrices et ostéoinductrices avec la présence de cellules ostéogéniques (chapitre 1) [3] accélèrent la réparation tissulaire.

Le recours aux greffons extra-oraux d’origine iliaque n’est pas toujours recommandé par certains auteurs :

– leur origine embryologique, endochondrale leur associe un pourcentage de résorption supérieur à celui des greffons d’origine mésenchymateuse [4, 5] ;

– une boiterie réversible et une hospitalisation de quelques jours sont susceptibles de décourager les patients.

Cependant, le prélèvement osseux d’un greffon autogène iliaque reste d’actualité dans les atrophies maxillaires et mandibulaires avec un geste chirurgical averti [6] dans le but de surestimer la correction osseuse, afin de compenser la marge de résorption attribuée à ce greffon.

La crête iliaque procure une grande quantité d’os spongieux qui lui confère une élasticité même sous forte compression et une partie corticale qui reste conséquente dans la région supéro-externe de cette crête.

Ainsi, à l’occasion d’un prélèvement très simple pour un chirurgien orthopédiste, la quantité d’os obtenue est importante. L’abondance d’os spongieux que procure la crête iliaque constitue une méthode de choix dans les greffes d’interposition après ostéotomie de Lefort I pour placer des implants dans un maxillaire totalement atrophié [7]. Il s’agit d’une intervention chirurgicale très invasive mais aboutissant à des résultats satisfaisants.

Reconstructions verticales et transversales des insuffisances osseuses

La continuité de l’os alvéolaire donne un aspect morphologique satisfaisant. Il est le garant d’un positionnement et d’une distribution harmonieuse des implants. La reconstruction des insuffisances osseuses mixtes ont comme objectif, lors d’une même intervention, de rétablir un défaut osseux transversal, horizontal et vertical soit :

– avec un ou deux prélèvements de greffons autogènes ;

– en combinant un greffon autogène avec un substitut osseux.

Greffons intra-oraux : leurs limites d’utilisation dans les cas complexes

Les cas cliniques qui suivent marquent les limites d’indications des greffons intra-oraux.

Ce cas clinique constitue une réhabilitation complexe par :

– extractions dentaires ;

– dépose des implants ;

– reconstruction osseuse verticale, transversale, horizontale ;

– rétablissement des rapports interarcades ;

– mise en place d’implants ;

– reconstruction prothétique implanto-portée.

Figure 9.1 Le défaut de planification d’une thérapeutique implantaire accompagné d’une insuffisance de traitement de dents naturelles conduit à une situation clinique compromise sur le plan esthétique, fonctionnel et parodontal.

Figure 9.2 Radiographie panoramique pré-opératoire.

Premier temps opératoire :

Figure 9.3 Après dépose des prothèses, un premier temps opératoire prévoit : la dépose de 3 implants en situation de 22-13-14 ; le maintien provisoire de la 23 et 16 pour retenir un appareil amovible ; l’avulsion de la 21 et de la racine de 15.

Figure 9.4 Lambeau d’épaisseur totale : extractions de la 21 et de la racine de 15 ; en région antérieure, une insuffisance verticale et transversale est bien identifiée et s’accentue par la dépose des implants.

Figure 9.5 Dépose des implants par foret trépan pour réduire la perte osseuse.

Figure 9.6 Un substitut osseux comble les alvéoles déshabitées empêchant une invagination des tissus mous. Une greffe osseuse est réalisée dans un deuxième temps opératoire, lorsque les tissus mous sont cicatrisés.

Figure 9.7 Suture par traction tissulaire.

Deuxième temps opératoire :

Figure 9.8a et b L’examen clinique et radiologique pré-opératoire révèle un déficit significatif de la crête osseuse.

Figure 9.9 L’examen scanner confirme la complexité de la réhabilitation chirurgicale.

Figure 9.10a et b Un double prélèvement intra-oral parasymphysaire est choisi pour corriger le déficit transversal, horizontal et vertical.

Figure 9.11 Deux blocs osseux corticospongieux corrigent : en région de 11 à 12, l’insuffisance osseuse transversale et horizontale ; en région de 13 à 14, l’insuffisance osseuse verticale.

Figure 9.12 Un substitut osseux comble les espaces libres entre le greffon et le site receveur.

Figure 9.13 Situation clinique 4 mois et demi après la greffe osseuse. Les tissus mous cicatriciels et la hauteur de la muqueuse kératinisée sont suffisants pour envisager une thérapeutique implantaire esthétique et fonctionnelle.

Figure 9.14 Un guide baryté à appui dentaire simule l’emplacement des futures dents prothétiques. Il est utilisé pour l’examen scanner.

Figure 9.15a, b et c La radiographie panoramique et les reconstructions coronales obliques confirment l’incorporation des greffons.

Mise en place des implants :

Figure 9.16 Tracé d’incision à orientation palatine

Figure 9.17 La situation clinique valide l’examen radiologique quant à l’intégration des greffons. Préparation des sites implantaires et extraction de 23 et 16 pour la mise en place simultanée des implants.

Figure 9.18 Placement des implants.

Figure 9.19 Placement des implants. Les espaces libres sont spontanément comblés par un substitut osseux.

Figure 9.20 L’orientation des transferts d’empreinte démontre l’axe idéal des implants.

Figure 9.21 Reconstruction implanto-portée.

L’augmentation de l’os alvéolaire a réduit les déficits osseux et rétablit l’écart inter-crête pour une réhabilitation implanto-portée satisfaisante.

CAS CLINIQUE 2 : PRÉLÈVEMENT DE DEUX GREFFONS PARASYMPHYSAIRES ET D’UN GREFFON DE L’ANGLE MANDIBULAIRE

Le déficit osseux sectoriel devient complexe à partir de constations cliniques et radiologiques où l’on retrouve une insuffisance à la fois transversale, horizontale et une insuffisance verticale postérieure maxillaire à proximité, qu’il convient de corriger par un comblement sinusien. Le traitement consiste en un prélèvement à faible taux de résorption (intra-oral) pour reconstruire un segment édenté fortement atrophié avec une absence de quatre dents [9].

Figure 9.22a, b et c L’examen radiologique panoramique et les coupes scanner en reconstructions coronales mettent en évidence la complexité du cas clinique. Un septum osseux intrasinusien accentue la difficulté du cas.

Figure 9.23a, b et c Prélèvement de deux greffons parasymphysaires.

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Tags: Greffes osseuses et implants

Jun 28, 2017 | Posted by admin in DENTAIRE | Comments Off

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