Cavité sinusienne

Elle est délimitée par cinq parois et un sommet :

La cavité sinusienne occupe dans l’os maxillaire un volume compris entre 4,56 et 35,21 cm³ suivant l’âge du patient et la présence des prémolaires et molaires [8]. Cette cavité s’ouvre au niveau du méat moyen des fosses nasales.

Parois osseuses sinusiennes

Elles sont recouvertes par un épithélium stratifié appelé membrane de Schneider, de couleur gris bleuté. Elle est constituée de :

Une couche de cellules basales et des glandes muqueuses tubulo-alvéolaires tapissent également cette membrane. La membrane de Schneider dite également « membrane respiratoire à l’état physiologique » est d’une épaisseur de 0,13 à 0,5 mm [9]. Elle devient plus épaisse, jusqu’à envahir la cavité sinusienne lors de phénomènes inflammatoires et infectieux.

Cette description anatomique montre l’intérêt de préserver l’intégrité de la membrane de Schneider pour éviter toute complication locale pendant un comblement sinusien (figure 7.2).

Figure 7.2 Aspect clinique d’une membrane de Schneider intacte.

Il n’est pas rare d’observer un septum osseux qui divise la cavité sinusienne en partant du plancher du sinus. La membrane de Schneider adhère à ce septum osseux, ce qui complique l’intervention chirurgicale en augmentant la probabilité d’une déchirure de la membrane (figure 7.3).

Figure 7.3 Septum osseux divisant l’antre sinusienne.

Vascularisation sinusienne

Elle est assurée par de nombreuses artérioles provenant de l’artère sphénopalatine et d’une anastomose d’une branche de l’artère infra-orbitaire avec l’artère alvéolaire postérieure et supérieure. L’artère alvéolaire postérieure et supérieure circule sur la paroi antérieure du sinus maxillaire. Lors de l’abord chirurgical du sinus par volet latéral, cette artère peut être lésée provoquant une légère hémorragie qui rend nécessaire une coagulation au bistouri électrique (figure 7.4a et b).

Figure 7.4a et b Coupe scanner panoramique curviligne et reconstruction coronale oblique visualisant une « encoche » en paroi antérieure du sinus qui correspond au passage de l’artère alvéolaire supérieure et postérieure.

Bilan pré-opératoire

Le bilan préchirurgical (chapitre 2) réalisé dans le cadre d’un comblement sinusien s’accompagne de spécificités exploratoires liées à l’intervention et suit un protocole strict identique pour chaque patient.

Sinusoscopie

Si l’examen panoramique et tomodensitométrique révèle un épaississement important de la membrane de Schneider, un examen spécialisé est indiqué : l’endoscopie sinusienne ou sinusoscopie.

Cet examen est réalisé par un oto-rhino-laryngologiste sous anesthésie locale. Il se pratique par la fosse nasale à travers la cloison inter-sinuso-nasale. Après rétraction des cornets, la sinusoscopie permet de constater la perméabilité du méat moyen et l’écoulement au niveau de l’ostium, reflétant ainsi l’état du sinus. Un ostium obturé, par exemple, contre-indique un comblement sinusien [10].

Découverte d’un polype sinusien solitaire

Le polype sinusien solitaire est de découverte fortuite lors des examens radiographiques et, le plus souvent, asymptomatique. Il s’agit d’une lésion tissulaire muqueuse bénigne implantée par un pédicule dans la cavité sinusienne. Des statistiques réalisées sur vingt-six patients ont précisé la localisation sinusienne de ces polypes [11]. Ils se situent pour :

– 92,3 % sur la paroi postérieure ;

– 61,5 % sur la paroi latérale ;

– 38,5 % sur le plancher sinusien.

Ces polypes ne présentent pas une contre-indication au comblement sinusien, s’ils n’obturent pas le méat moyen. La sinusoscopie est toutefois indiquée (figure 7.5).

Figure 7.5 Polype solitaire du sinus maxillaire droit.

Évaluation d’une muqueuse sinusienne inflammatoire

La muqueuse sinusienne est rarement visible aux examens radiologiques.

Une muqueuse épaissie peut toutefois apparaître comme une pathologie inflammatoire. Avant tout traitement antibiotique par voie générale, un traitement local par aérosol ultrasonique avec un mélange de gentamycine 80 mg, bêtaméthasone 8 mg et d’une huile essentielle de goménol, 2 fois par jour pendant 6 à 10 jours, peut réduire l’épaississement muqueux avant comblement sinusien. En cas de résistance à ce traitement constatée lors du contrôle scanner, des explorations spécialisées ORL plus approfondies sont nécessaires pour déceler toute autre pathologie (figure 7.6).

Figure 7.6 Aspect radiologique évoquant une muqueuse sinusienne inflammatoire.

Comblement sinusien par voie latérale

Une incision palatine à biseau interne est réalisée le long de la crête alvéolaire édentée de manière à préserver le maximum de gencive attachée. Cette incision déborde de distal en mésial le cadre du futur volet latéral pour l’obtention d’un champ opératoire large.

Une contre-incision verticale en mésial de la première prémolaire est réalisée afin de faciliter le décollement d’un lambeau mucopériosté à base large immédiatement récliné. La face latérale du maxillaire est ainsi exposée jusqu’au pilier malaire. Sur cette face, un volet osseux de forme ovalaire est délimité pour accéder à la face antérieure du sinus et à la membrane sinusienne.

La délimitation du volet latéral (classiquement décrite par Tatum [18]) est réalisée avec une fraise boule six pans ou une fraise boule diamantée [19]. Cette technique est encore utilisée si la paroi latérale est épaisse. En cas de paroi latérale fine, le risque de passer l’os cortical et de perforer la membrane de Schneider est réel. C’est la raison pour laquelle nous suggérons actuellement de délimiter le volet osseux à l’aide d’un insert boule de piézochirurgie avec une granulométrie en couche diamantée de 91 μm. Cette ostéotomie de précision micrométrique, faite sous irrigation constante, doit être interrompue dès l’apparition d’une ligne gris bleuté représentant la membrane sinusienne.

Une forme ovale est donnée au volet sinusien pour éviter des bords osseux tranchants. La séparation du volet osseux est également achevée par un insert de piézochirurgie en forme de ciseau plat à base diamantée.

À ce stade de l’intervention, le volet reste lié à la membrane. Une rugine à bord mousse ou un insert plat piézo-éléctrique, séparateur de la membrane de Schneider, contribuent à l’élévation de la membrane et du volet latéral lié à cette membrane en la décollant de son contact osseux. Cette dernière manœuvre commence en région postérieure pour terminer en région antérieure de façon à éviter tout risque d’effraction de la membrane.

La conservation du volet osseux restant liée à la membrane sinusienne contribue à créer un nouveau plancher sinusien. L’espace ainsi obtenu va former le lit receveur d’un matériau de greffe autogène ou exogène selon l’indication.

Si le greffon est un matériau broyé, il est prudent, pour éviter toute fuite de matériau, d’obturer la fenêtre latérale à l’aide d’une membrane résorbable à 18 semaines ou d’une membrane obtenue par centrifugation plaquettaire (PRF).

Après comblement sinusien, le lambeau est ramené en palatin pour être suturé (figures 7.7 à 7.17).

Technique actuelle de comblement sinusien par volet latéral

Figure 7.7 Édentement encastré en région maxillaire supérieure.

Figure 7.8a et b La reconstruction curviligne panoramique et coronale oblique précise une insuffisance osseuse verticale avec une largeur crestale vestibulopalatine de 8 mm. Après exploration par sinusoscopie, la membrane épaissie n’est pas inflammatoire. La correction du déficit osseux vertical est traitée par comblement sinusien par voie latérale.

Figure 7.9 Une incision crestale à orientation palatine et une contre-incision antérieure sont réalisées pour récliner un lambeau de pleine épaisseur.

Figure 7.10 Accès à la paroi osseuse latérale du maxillaire.

Figure 7.11a et b Abord du volet latéral par un insert boule piézo-éléctrique qui réalise une coupe sélective du tissu osseux sous irrigation constante de sérum physiologique, la membrane restant indemne. L’effet de cavitation piézoéléctrique engendre une action hémostatique facilitant la visibilité du champ opératoire.

Figure 7.12a et b Un ciseau plat de base piézochirurgical élimine facilement les aspérités osseuses autour du volet latéral.

Figure 7.13a et b Un insert de piézochirurgie séparateur de la membrane de Schneider décolle minutieusement la membrane de ses attaches osseuses en partant de la région postérieure vers la région antérieure du mur latéral. Un nouvel espace est ainsi créé pour être greffé. Le volet sinusien reste accolé à la membrane avec pour seul rôle de la protéger.

Figure 7.14 Un substitut osseux comble le nouvel espace pour rétablir la morphologie du site en augmentant la hauteur verticale de la crête édentée.

Figure 7.15a et b Le substitut osseux doit être vascularisé et envahi par le caillot sanguin pour que débute le processus de transformation cellulaire. Le caillot stabilise également le substitut osseux.

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