Chapitre 3 Les greffons osseux autogènes et leurs substituts

Les traitements implantaires ont bénéficié des progrès en biologie osseuse et en biomécanique [1]. Ces progrès concourent à un meilleur pronostic des réhabilitations implantaires étroitement liées à la qualité et à la quantité osseuse [2, 3].

Devant une insuffisance des structures osseuses maxillaires et mandibulaires, le recours aux greffes osseuses autogènes ou aux substituts osseux est nécessaire pour rétablir un volume osseux compatible avec une thérapeutique reconstructrice implanto-portée.

Plusieurs types de greffons sont utilisés en chirurgie pré-implantaire. Le volume osseux résiduel et la qualité osseuse indispensable à l’ostéo-intégration des implants orientent le choix de l’opérateur vers un greffon osseux autogène ou un substitut à l’os autogène. L’os autogène reste à l’heure actuelle le matériau de référence dans le cadre des reconstructions osseuses maxillofaciales pour ses propriétés ostéo-inductrices et ostéogéniques [4]. Il permet de guider une consolidation rapide du site greffé.

Dans le cas d’insuffisances osseuses circonscrites, l’emploi d’autres matériaux de greffe, qualifiés de substitut à l’os autogène, ne peut-être ignoré [5].

Techniques membranaires

L’association des techniques membranaires avec de l’os autogène ou un substitut osseux pour obtenir une régénération osseuse guidée a été largement décrite au cours de la dernière décennie [6-9]. La régénération osseuse guidée est un processus biologique par lequel l’architecture et la fonction d’un tissu osseux lésé sont entièrement restaurées. Une membrane joue le rôle de barrière en évitant une recolonisation de l’os autogène ou du substitut osseux par les cellules conjonctives, laissant ainsi les cellules mésenchymateuses se différencier en cellules osseuses.

Rôle de la membrane

Ces membranes sont soit résorbables, soit non résorbables et requièrent trois conditions essentielles pour être utilisées convenablement :

– le maintien d’un matériau espaceur entre la membrane et le site à traiter (os autogène, substitut osseux) ;

– le recouvrement intégral de la membrane par le lambeau ;

– l’immobilisation de la membrane (par suture au lambeau ou par vis de fixation).

Les indications faisant appel aux techniques membranaires sont actuellement de plus en plus restreintes en raison de la variabilité des résultats obtenus, du temps nécessaire à une cicatrisation osseuse (9 à 10 mois) et des problèmes infectieux résultant de l’exposition des membranes [10].

L’absence de stabilité d’une membrane, son plissement sous le lambeau ou son contact avec des dents adjacentes expliquent les lésions inflammatoires qui en résultent et qui aboutissent à un échec et à une contamination bactérienne du site greffé.

Choix de la membrane

Différents modèles de membranes sont disponibles et généralement classés, selon le but recherché, en deux catégories d’utilisation :

– les membranes non résorbables :

– les membranes en polytétrafluoroéthylène expansé : ces membranes peuvent être renforcées en titane pour améliorer leur stabilité et faire office de « tente » au-dessus du défaut osseux. Elles améliorent ainsi l’espacement nécessaire à la mise en place du matériau de comblement,

– les membranes en titane pur qui nécessitent d’être stabilisées par des microvis pour éviter les micromouvements de frottements sur la face interne du lambeau ;

– les membranes résorbables, conçues en différents matériaux :

– en collagène d’origine bovine ou porcine, ou en vicryl collagéné,

– en copolymère de polyglycol C et polylactique,

– en matériau synthétique.

L’avantage principal de ce type de membrane consiste en leur biodégradation par activité enzymatique ou leur bioabsorption par hydrolyse, ayant pour effet d’éviter au patient une seconde intervention pour leur retrait.

Les inconvénients majeurs de ces membranes résident dans le fait que leur exposition va nécessiter une plastie tissulaire pour réparer la brèche tissulaire causée. La phase de résorption est variable selon leur composition : de quelques semaines à quelques mois, sans prévisibilité quant au début de la néoformation osseuse.

La technique membranaire est évoquée dans ses applications les plus essentielles au sein des différents chapitres du présent ouvrage.

REMARQUE

• Les techniques d’alvéoloplasties crestales, pour élargir la crête osseuse en alternative à une greffe d’apposition, peuvent altérer le pronostic prothétique. L’augmentation de la largeur crestale par plastie osseuse :

– accroît l’espace prothétique ;

– modifie la forme de la crête ;

– présente l’inconvénient d’inverser le rapport couronne clinique/racine implantaire avec un retentissement sur tous les aléas biomécaniques [11] et esthétiques [12].

Greffons osseux autogènes

Différents sites de prélèvement

Le choix du site de prélèvement dépend de :

– l’étendue de la reconstruction osseuse ;

– la nature du greffon attendu (cortical ou spongieux) ;

– l’accord du patient, clairement informé au préalable des suites opératoires et complications possibles.

Prélèvements intra-oraux

Les sites intra-oraux sont utilisés pour traiter les insuffisances osseuses de faible ou moyenne étendue avec deux types de prélèvements prééminents :

– le greffon symphysaire prélevé de part et d’autre de l’éminence mentonnière : il procure un os très corticalisé avec une quantité d’os spongieux inégale en fonction de la morphologie de la symphyse [13, 14] ;

– le greffon de l’angle mandibulaire, appelé aussi prélèvement ramique ou rétromolaire :

– il constitue une alternative intéressante pour la réparation des insuffisances osseuses maxillaires et mandibulaires [15, 16],

– il apporte une quantité importante d’os cortical avec la possibilité de prélever de l’os spongieux dans la région molaire.

Le prélèvement symphysaire, encore appelé « prélèvement mentonnier », et le prélèvement de l’angle mandibulaire ont comme intérêt majeur de pouvoir être réalisés sous anesthésie locale (par exemple chlorhydrate d’articaïne adrénaline à 1/100 000) et, par suite, de faire intervenir un seul opérateur.

Ces deux prélèvements ont une origine embryologique commune de type membraneuse identique à celle du site receveur avec un faible taux de résorption par rapport à un os d’origine endochondrale [17].

Site symphysaire : procédure chirurgicale [18]

Incision du site symphysaire

Elle s’effectue en deux plans :

– une première incision verticale part de la muqueuse :

– d’une profondeur de 5 mm, elle va au-delà de la ligne mucogingivale dans le fond du vestibule,

– elle s’étend de la face distale d’une canine à l’autre canine, permettant d’ouvrir les berges ;

– une seconde incision musculaire part de la base de la première :

– elle est perpendiculaire et va au contact osseux,

– un lambeau mucopériosté mettra en évidence les émergences des nerfs mentonniers afin de les respecter.

Deux autres sortes d’incisions sont publiées [19] :

– une incision sulculaire qui a l’inconvénient de provoquer, selon l’épaisseur de la gencive, des récessions gingivales ;

– une incision sur la ligne mucogingivale avec le désavantage de tensions tissulaires liées aux points de suture.

L’ostéotomie, faite sous irrigation continue au sérum physiologique, doit garantir l’intégralité de la taille du greffon : une fraise boule ou une fraise de Lindemann de 2,35 mm de diamètre délimite le prélèvement par des perforations à intervalles réguliers traversant l’os cortical jusqu’à l’os spongieux.

L’ostéotomie débute soit à la scie micro-oscillante avec des lames sagittales, soit à la scie circulaire, soit également avec des inserts coupants montés sur une pièce à main reliée à un appareil produisant un effet piézo-électrique pour obtenir deux traits d’ostéotomie horizontaux et deux traits d’ostéotomie verticaux qui séparent le greffon de son site de prélèvement [20].

L’ostéotomie s’achève au ciseau-burin droit pour séparer le bloc osseux cortical.

Ces méthodes permettent une coupe plus fine que si les prélèvements étaient réalisés avec une fraise à os et respectent la totalité du greffon. L’os spongieux est alors récupéré à la curette dans les couches profondes (figure 3.14).

Figure 3.14 Récupération de l’os spongieux.

Limites du prélèvement symphysaire

Elles sont assujetties à des considérations anatomiques :

– le trait d’ostéotomie horizontal supérieur doit protéger les apex dentaires en se situant 3 mm en dessous de celle-ci ;

– le trait d’ostéotomie horizontal inférieur est situé de 4 à 5 mm à distance de l’os basal pour prévenir une zone de fragilité ;

– 2 à 3 mm doivent séparer le bord antérieur du trou mentonnier et le trait d’ostéotomie vertical ;

– le trait antérieur d’ostéotomie vertical est habituellement distant de 2 mm de la ligne médiane symphysaire pour éviter toute modification du profil et ce, malgré l’absence de publications faisant état de la modification esthétique du contour mentonnier ;

– enfin, la corticale linguale doit être respectée, son effraction entraînant un hématome du plancher buccal. Avant de suturer, l’espace laissé libre par la prise du greffon est comblé par un matériau alloplastique pour un meilleur soutien des tissus mous.

La suture se fait en deux plans :

– le plan musculaire est suturé par points discontinus à l’aide d’un fil résorbable ;

– le plan muqueux est suturé dans un second temps.

Les points discontinus préviennent un lâchage de la suture et une exposition du site.

Avantages du prélèvement symphysaire

– L’accès du site de prélèvement et la visibilité sont aisés quelque soit l’ouverture buccale du patient ;

– le taux de résorption est faible, 5 % en moyenne [21] ;

– d’un point de vue clinique, le greffon symphysaire peut-être utilisé :

– en bloc osseux cortical rectangulaire avec l’os spongieux attaché à sa face interne,

– en forme ovalaire par prélèvement au foret trépan ou broyé avec une totale fiabilité du fait de sa densité de 1,32 g/cm³ [22].

Complications

– Une lésion du nerf incisif avec un cheminement médian ou lingual peut apparaître lors de la récupération de l’os spongieux avec comme conséquence une hypoesthésie de la région labiomentonnière, le plus souvent réversible entre 6 à 12 mois [19] ;

– un œdème modéré mais constant, résolutif en 5 à 6 jours, peut se former. L’utilisation d’un élastoplaste compressif pour réduire l’inflammation est toujours conseillée ;

– les altérations fonctionnelles et esthétiques sont exceptionnelles mais toutefois retrouvées [23] avec un hématome cervical inesthétique de quelques jours, pouvant provoquer une déhiscence de la cicatrice muqueuse ;

– si la suture n’est pas réalisée en deux plans, une brèche peut se produire avec une exposition du site de prélèvement et, comme conséquence, l’apparition de brides cicatricielles inesthétiques.

Conclusion

La distance qui sépare les deux foramen mentonniers est d’environ 5 cm, ce qui permet d’obtenir deux greffons parasymphysaires couvrant un déficit osseux correspondant à l’absence de trois à quatre dents.

L’os cortical est très dur et l’os spongieux, en faible quantité, est quant à lui très dense du fait des nombreuses travées architecturales qui le constituent.

MODE OPÉRATOIRE 1 : ABORD CHIRURGICAL DU SITE SYMPHYSAIRE

Figure 3.1 Un scanner 3D donne en mesure réelle la localisation des trous mentonniers et la distance séparant les apex du bord basilaire pour fixer les limites de l’ostéotomie.

Traits d’incisions :

Figure 3.2 L’incision est oblique d’arrière en avant en forme de V à pointe allongée vers le fond du vestibule.

Figure 3.3 Première incision verticale au fond du vestibule.

Figure 3.4 Deuxième incision perpendiculaire au contact osseux.

Ostéotomie :

Le praticien dispose de différentes méthodes pour l’ostéotomie.

Figure 3.5 Ostéotomie à la fraise de Lindemann : délimitation du greffon par perforations espacées.

Figure 3.6 Ostéotomie à la fraise de Lindemann : elle se fait avec le risque de réduire le greffon.

Figure 3.7 Ostéotomie verticale à la scie oscillante : généralement, l’épaisseur de la scie est de 0,35 mm avec différentes longueurs et largeurs de coupes. Pour obtenir la meilleure coupe possible, la rotation du moteur, auquel est reliée la pièce à main micro-oscillante, ne doit pas dépasser 20000 tours/minute.

Figure 3.8 Ostéotomie à la scie oscillante : le prélèvement est délimité par les deux traits d’ostéotomie verticaux et horizontaux avec une finesse de coupe permettant d’exploiter la totalité du greffon.

Figure 3.9 Ostéotomie à la microscie circulaire, employée avec un carter pour protéger les tissus mous.

Figure 3.10 Ostéotomie à la microscie circulaire : sonefficacité dépend de l’épaisseur de la corticale.

Figure 3.11a et b Ostéotomie par effet piézo-électrique : un insert en forme de microscie de 0,55 mm d’épaisseur est relié à un appareil piezo-électrique pour effectuer une coupe très méticuleuse.

Séparation du greffon :

Figure 3.12a et b Clivage du bloc osseux au ciseau droit le long des traits verticaux et horizontaux, et au ciseau courbe pour les bords angulaires.

Figure 3.13 Bloc osseux cortical.

Figure 3.15a et b Comblement du site de prélèvement par un matériau alloplastique.

Suture du site donneur :

Figure 3.16a et b Suture du plan musculaire avec un fil résorbable.

Figure 3.17 Suture du plan muqueux.

Différentes formes de greffons symphysaires :

Figure 3.18 Bloc corticospongieux pour les greffes d’apposition.

Figure 3.19a et b Prélèvement ovalaire pour les déficits osseux réduits.

Figure 3.20 Prélèvement symphysaire utilisé en broyat osseux.

Figure 3.21 Pansement compressif destiné à limiter l’œdème après le prélèvement symphysaire.

Site de l’angle mandibulaire : procédure chirurgicale [24]

Une incision de type Dautrey vestibulaire basse est réalisée. Elle débute en arrière du bord antérieur de la branche montante, suit la ligne oblique externe jusqu’en avant à l’aplomb de la première molaire. Le buccinateur est discisé et le décollement sous-périosté est effectué en arrière et haut du tendon du temporal et en avant jusqu’à la face distale de la deuxième prémolaire.

Le lambeau mucopériosté est récliné du corps mandibulaire au bord inférieur et expose la face latérale du ramus. En bas, sur une hauteur variable suivant la hauteur du prélèvement, une lame malléable protège le nerf lingual en dedans.

Les traits d’ostéotomie sont réalisés sous irrigation constante de sérum physiologique à la microscie sagittale avec une lame ronde d’une épaisseur de 0,35 mm. Seul le trait inférieur est effectué à la microscie oscillante avec une lame de 90° modèle Sachse qui accomplit ainsi une ostéotomie verticale et oblique. Actuellement, ce trait peut également être réalisé avec une scie coudée de piézochirurgie. Ces techniques évitent l’utilisation de fraises à os qui endommage le greffon. Comme pour le site symphysaire, l’introduction nouvelle d’appareils piézo-électriques, avec des inserts tranchants et coudés, permet une précision de coupe et une sécurité préservant les tissus environnants. Quatre traits d’ostéotomie sont réalisés, deux verticaux et deux horizontaux ; l’ostéotomie inférieure joignant la coupe horizontale supérieure par les traits verticaux. Le ciseau-burin droit ou courbe pour les angles finit le clivage du bloc osseux pour séparer une pièce rectangulaire corticale attachée à du tissu spongieux d’une moyenne de 3 à 6 mm d’épaisseur avec environ 4 cm de longueur et une hauteur comprise entre 1 et 2 cm. L’os spongieux est récupéré dans les couches profondes avec une curette, notamment dans la région du trigone rétromolaire.

Limites du prélèvement de l’angle mandibulaire

Les limites du prélèvement tiennent compte de la morphologie de l’angle mandibulaire et des éléments vasculonerveux régionaux. Il est impératif d’inclure, dans les examens radiologiques du bilan préchirurgical, un scanner du site de prélèvement pour lever les obstacles anatomiques :

– en fonction des classes d’angles, la région ramique par exemple pour une classe III, peut présenter une structure osseuse plus fragile que pour un patient rétrognathe en classe II [25]. C’est la raison pour laquelle la perte des dents postérieures, avec pour conséquences une résorption osseuse et la perte de hauteur de la région ramique dans les atrophies mandibulaires, affaiblit le site et rend délicat le prélèvement osseux ;

– le bord inférieur mandibulaire proche de l’angle mandibulaire peut être échancré par le passage de l’artère faciale qui va cheminer entre deux plans du muscle masséter [26]. Cette artère est palpable et l’ostéotomie inférieure doit respecter le bord inférieur mandibulaire en se situant à environ 5 mm de ce dernier qui est par ailleurs protégé par un écarteur à coude de type « Rim strip » (Médicon instrument) ;

– le nerf alvéolaire inférieur chemine dans un canal ostéopériosté et, de la région de l’angle mandibulaire à la première molaire, il se situe, dans la moyenne des cas et selon l’âge, à 17,4 mm en dessous de la crête alvéolaire et à 4,9 mm de la corticale vestibulaire. Dans quelques cas, le passage du nerf alvéolaire inférieur est situé contre la face interne de la corticale vestibulaire. C’est une contreindication absolue pour ce type de greffon : il faut éviter une lésion nerveuse irréversible.

Après contrôle de l’hémostase et comblement du site prélevé, la suture est faite en un ou deux plans selon l’importance du décollement.

Avantages du prélèvement de l’angle mandibulaire

– Le greffon de l’angle mandibulaire procure un volume cortical important, couvrant un défaut osseux correspondant à une étendue de quatre dents avec un seul prélèvement [27]. Le volume spongieux recueilli à la curette en zone rétromolaire est d’abondant à variable. Le trajet du nerf alvéolaire inférieur restreint l’enfoncement de l’instrumentation de vestibulaire en lingual [28] ;

– les suites opératoires sont simples, comparables à l’avulsion d’une troisième molaire ;

– l’indication d’extraction d’une troisième molaire peut aboutir à privilégier un prélèvement symphysaire [29] ;

– comme un greffon symphysaire utilisé en broyat osseux, il présente grâce à sa densité de 1,3 g/cm² une totale fiabilité dans le temps au niveau qualitatif et quantitatif, permettant de traiter des lésions plus étendues qu’avec un greffon d’origine symphysaire ;

– le faible taux de résorption du greffon de l’angle mandibulaire peut s’expliquer par son origine embryologique membraneuse, comme le greffon symphysaire, mais également par sa vitesse de revascularisation rapide [30] et progressive dans le temps, ce qui contribue à son maintien et son intégration rapide sur le site receveur ;

– il n’existe pas de préjudice cicatriciel esthétique dans ce type de prélèvement [31].

Complications

Les complications pouvant survenir sont vraisemblablement celles qui affectent le nerf alvéolaire inférieur et le nerf lingual. Les précautions préet péri-opératoires (scanner, protection du nerf lingual par une lame malléable) permettent de les contourner.

La littérature fait état d’un nombre très restreint en postopératoire [32, 33] :

– d’hématomes ;

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