Mesure du déficit osseux vertical

Pour une mise en place d’implant(s), la hauteur osseuse disponible se mesure de la crête édentée jusqu’au repère anatomique [1]. L’appréciation de la hauteur osseuse s’obtient par la détermination de la dimension verticale après mise en articulateur et, parfois, par la radiographie panoramique en première intention. L’ensemble souligne la primauté du bilan préchirurgical.

Les images scanner en grandeur réelle (reconstruction curviligne panoramique et reconstruction coronale oblique) procurent une mesure directe sans coefficient d’agrandissement du déficit osseux vertical. Tel est également le cas pour les déficits osseux transversaux (chapitre 5).

Choix de l’implant

Un déficit osseux vertical empêche généralement la mise en place d’implant(s) de 10 mm de longueur, cette longueur étant communément considérée comme un standard pour envisager un traitement implantaire. L’alternative consistant à placer des implants courts (inférieurs à 10 mm) est relatée avec des résultats très controversés [2-4], particulièrement lorsque le déficit osseux vertical est associé à une faible densité osseuse. La survie d’implants de courte longueur est probablement liée à [5] :

Figure 6.1 Implants courts de large diamètre, placés en raison d’un déficit osseux vertical en région mandibulaire droite et gauche. Lors de la phase prothétique, tous les implants sont reliés.

Figure 6.2 Implant court de large diamètre en zone postérieure maxillaire. Il sera relié aux implants voisins pour la réalisation d’une prothèse implanto-portée.

En dépit de publications faisant état de succès obtenus avec l’emploi d’implants de courte longueur [6], il subsiste de nombreux facteurs biomécaniques défavorables tels qu’un rapport racine implantaire/couronne clinique inversé [7] qui justifie d’orienter le patient vers une correction du déficit osseux vertical avant la pose d’implants et afin de rétablir l’espace prothétique.

Correction du déficit osseux vertical

Les insuffisances osseuses verticales qui touchent à l’os alvéolaire font suite à la maladie parodontale ou à la résorption postextractionnelle et à l’affaissement de la crête alvéolaire, en atteignant particulièrement les secteurs molaires.

L’espace alvéolaire sous le sinus maxillaire est l’une des régions qui s’affaisse le plus lorsqu’elle a comme caractéristique un os de faible densité. Le chapitre 7 détaille les techniques correctrices du déficit osseux dans la région du sinus maxillaire.

L’objet du présent chapitre se limite aux :

Comme nous le soulignons dans l’étude relative aux insuffisances osseuses transversales (chapitre 5), les déficits osseux sont souvent mixtes, tels que décrits dans les classes 5 et 6 de Cawood et Howell [8] :

Ces deux classes sont évoquées dans les cas complexes (chapitre 9).

La pratique de techniques chirurgicales courantes et de techniques plus spécifiques [9-11] employées aujourd’hui pour traiter les défauts osseux verticaux, traduit la complexité de l’acte chirurgical pour lequel les taux d’échecs à court ou moyen terme sont encore trop importants.

La technique opératoire choisie dépend de l’étendue du segment osseux à traiter, mais aussi de sa qualité et de sa densité osseuse. La proximité des obstacles anatomiques précités ne doit pas pour autant être négligée.

Greffes d’apposition par un bloc osseux corticospongieux sur la crête alvéolaire

Matériel et technique

En région mandibulaire postérieure, la corticale osseuse crestale est très dense. C’est la raison pour laquelle sa préparation doit intéresser l’ensemble de la surface à greffer afin d’obtenir un apport vasculaire conséquent.

La vascularisation apportée par le lambeau de recouvrement du greffon est faible, le tissu vestibulaire périosté fragile. Il est donc conseillé, quelque soit la technique d’augmentation verticale dans cette région, de ne pas décoller le périoste lingual parce qu’il participe à l’apport vasculaire. Le prélèvement osseux doit parfaitement s’adapter au site receveur sans être surdimensionné. En effet, dans ce dernier cas :

– la fermeture du site devient complexe ;

– la reconstruction prothétique risque d’être entravée.

À cet effet, le matériel de piézochirurgie actuel nous semble idéal pour surmonter les difficultés liées à:

– la précision des coupes ;

– la préparation du greffon.

Les vis d’ostéosynthèse dans une corticale mandibulaire dense assurent la fixation du greffon.

CAS CLINIQUE 1

Figure 6.3 Incidence scanner axiale chez une patiente pour laquelle deux implants de courte longueur ont été retirés en région postérieure mandibulaire avant leur mise en charge. L’implant en position de 35 est également à retirer.

Figure 6.4a et b Sur la reconstruction curviligne panoramique, l’image radioclaire autour de l’implant démontre l’absence d’ostéo-intégration. Sur les reconstructions coronales obliques, la proximité de l’implant avec l’émergence du nerf mentonnier est problématique, elle est la cause de signes cliniques de dyesthésie.

Figure 6.5 Les reconstructions coronales obliques en région de 36-37 analysent l’épaisseur vestibulolinguale entre 5 et 6 mm, ainsi que le déficit osseux vertical.

Figure 6.6 Situation clinique 2 mois après retrait de l’implant en 45.

Figure 6.7 Incision crestale décalée en linguale afin de récliner un lambeau de pleine épaisseur. On peut remarquer : la forme concave de la crête qui a subi un affaissement très rapide après retrait des implants ; la corticalisation du site ; en région postérieure, la faible structure du tissu périoste ; l’identification du trou mentonnier très proche de la crête alvéolaire.

Figure 6.8 Prélèvement d’un bloc corticospongieux symphysaire avec une microscie piézo-électrique de 0,55 mm d’épaisseur réalisant une ostéotomie performante.

Figure 6.9 Ce bloc corticospongieux va être débridé et divisé en trois segments pour s’adapter à la morphologie crestale : deux greffons sont apposés sur la crête ; une partie d’un greffon est broyé avec de l’os spongieux pour combler les espaces libres.

Figure 6.10 Préparation du site avec une microscie piézo-électrique.

Figure 6.11 La scarification est réalisée de façon à passer la corticale en préservant l’os crestal pour ne pas aggraver le déficit osseux.

Figure 6.12 La vascularisation est difficile à obtenir. Il est indispensable de poursuivre la scarification de l’os cortical jusqu’à la manifestation de l’apport vasculaire.

Figure 6.13 Deux vis d’ostéosynthèse de 2 mm de diamètre immobilisent les deux greffons ajustés à la forme de la crête.

Figure 6.14 L’os spongieux prélevé en zone symphysaire est broyé avec le greffon cortical.

Figure 6.15 Dans le même temps, une centrifugation plaquettaire avec de la fibrine riche en plaquette (PRF) est préparée.

Figure 6.16 Le broyat osseux est appliqué dans tous les espaces libres, ainsi que sur la surface corticale des greffons pour favoriser la formation osseuse.

Figure 6.17 Le PRF utilisé comme une membrane recouvre tout le site traité pour accélérer la cicatrisation.

Figure 6.18 Les sutures, dernier temps de l’acte opératoire, doivent posséder une résistance équivalente à celle des tissus.

Figure 6.19 Contrôle panoramique à deux mois du greffon.

Augmentation verticale de la crête alvéolaire par régénération osseuse guidée

La régénération osseuse guidée a permis de traiter des défauts osseux verticaux pour soit :

Il ne s’agit pas d’une technique alternative au bloc corticospongieux. L’utilisation simultanée de la régénération osseuse guidée après extraction pour éviter l’affaissement de la crête alvéolaire, et avec augmentation verticale limitée des défauts osseux voisins, voit son application dans de nombreux cas cliniques [13, 14].

Technique opératoire

La technique chirurgicale employée diffère en un seul point par rapport au traitement des défauts osseux transversaux traités par la régénération tissulaire guidée : la membrane recouvre la crête, sur laquelle se situe le déficit osseux de vestibulaire en palatin, ce qui implique de décoller un lambeau vestibulaire et palatin en évitant de corner cette membrane lors du recouvrement par le lambeau.

CAS CLINIQUE 2

Les indications d’extraction avec utilisation immédiate de la régénération osseuse guidée permettent l’interception de la résorption. La coexistence de défauts osseux voisins traités dans le même temps chirurgical simplifie la thérapeutique.

Figure 6.20 Radio panoramique : lésion d’origine iatrogène sur la 13 et la 15 avec image en « cuvette » en région de 14 évoquant un déficit osseux vertical. Malgré une procidence sinusienne en région de 16, la patiente a refusé tout type de comblement sinusien.

Figure 6.21 Situation clinique : les racines de 13, 15 et 16 vont être extraites.

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