thérapeutique

Chapitre 3 Planification thérapeutique

La planification thérapeutique représente un des aspects fondamentaux de la pratique implantaire. Elle permet de préciser la démarche thérapeutique dans laquelle, souvent, une mais aussi parfois plusieurs chirurgies contribueront à obtenir des aménagements ou des apports tissulaires.

La planification thérapeutique va permettre de déterminer le choix et le nombre des implants. Elle tiendra compte des aspects médicaux du patient et des contre-indications générales et locales.

Les facteurs de risque doivent être identifiés, permettant la sélection finale du patient.

L’engagement du patient est déterminant et impératif. Ce degré d’implication avec lequel le patient entre dans le traitement va permettre de lever les obstacles qui en font partie. Par exemple, on peut citer comme un obstacle toute la phase transitionnelle qui permet le passage d’un état d’occlusion en denture naturelle à un état d’occlusion sur des implants. Cette phase intermédiaire est souvent occupée par la réalisation et le port d’un appareil amovible, que le patient doit pouvoir accepter.

L’examen endobuccal est destiné à mettre en évidence toute situation ou tout état (dentaire, endodontique, muqueux, occlusal, salivaire, parodontal, osseux ou dentomaxillofacial) susceptible, s’il est déséquilibré, d’affecter les résultats à long terme des implants. L’ouverture buccale maximale doit être relevée, surtout si des implants sont prévus en zone postérieure (fig. 1). L’espace disponible dévolu à la prothèse sera évalué préalablement (fig. 2)

Figure 1 Étude de la faisabilité chirurgicale. L’accès au site implantaire des forets montés sur le contre-angle doit être vérifié au préalable par l’emploi du T de diagnostic.

Figure 2 Étude de la faisabilité prothétique. L’espace prothétique disponible doit être relevé et, s’il est insuffisant, des corrections seront apportées par des résections osseuses ou par des coronoplasties voire par des prothèses de corrections occlusales.

La situation des implants et leur orientation font partie du bilan préimplantaire. Le plus souvent, on cherchera à positionner les implants selon un axe en continuité avec la dent antagoniste. Dans les autres cas, il faudra adapter le plan de traitement chirurgical et prothétique.

Lors du bilan initial, le projet prothétique se construit d’après les cires de diagnostic, qui contribuent à plusieurs objectifs :

1 établir les rapports idéaux entre la prothèse et les implants ;

2 permettre la confection de guides radiologiques (fig. 3) ;

3 servir à la réalisation de guides chirurgicaux. Les guides chirurgicaux (surgiguide) (fig. 4) seront d’autant plus précis qu’ils seront calqués sur les guides radiologiques. C’est la validité de la réalisation prothétique qui est en jeu (fig. 5) ;

4 et dans les cas où les conditions le permettent, sélectionner les piliers qui seront engagés dans la mise en charge immédiate (fig. 6).

Figure 3 Recherche de la répartition des implants. Un guide de forage est souvent un document précieux, surtout dans les cas d’édentation complète ou étendue.Dans un premier temps, un montage testé en bouche fonctionnellement et esthétiquement va servir de guide radiographique, dont les dents sont radio-opaques et percées au centre de leur face occlusale. Puis, à l’aide d’un logiciel radiographique spécifique (Simplant, Materialise®, pour notre exemple), une simulation de pose implantaire correspondant au plan de traitement établi par l’implantologiste donnera lieu à un document sous forme d’un fichier informatique. C’est à partir de ce fichier que sera construit un guide chirurgical (surgiguide, Materialise®) d’une grande précision.

Figure 4 Guide chirurgical. Ce surgiguide est produit en autant d’exemplaires identiques nécessaires qu’il y a de diamètres de forets (seule la douille change à chaque surgiguide). Le guide est, pour ce patient, à appui osseux et a permis de poser six implants antérieurs après avoir élevé des lambeaux mucopériostés.

Figure 5 Finalité prothétique. La barre avec attachements produite est conforme à l’analyse préimplantaire.

Figure 6 Choix des piliers. Après étude du scanner, un modèle de travail ayant servi à monter des cires de diagnostic reçoit des implants factices aux lieux programmés pour recevoir les implants. La clé en silicone sert de guide au choix des piliers à partir du système plan.

Mise en condition buccale

Cette phase débute par un assainissement parodontal (détartrage-surfaçage radiculaire).

Phase de préparation initiale

Préalable indispensable à tout traitement en bouche, elle permet de diminuer la charge bactérienne de la cavité buccale en éliminant, après diagnostic, la plaque sus et sous-gingivale et de ramener cette flore à un niveau observé sur un parodonte sain (fig. 7a et b).

Figure 7 a et b Approche parodontale. Le sondage parodontal montre une poche parodontale de 10 mm en mésial de la 26 et une atteinte totale de la trifurcation. Le surfaçage radiculaire a amélioré l’état parodontal, permettant au traitement implantaire de prendre place dans un autre secteur de la bouche. Les réévaluations successives ultérieures fixeront l’attitude à adopter.

Si des lésions persistent après réévaluation parodontale, un traitement chirurgical ou non chirurgical permettra d’assainir le parodonte par réduction des poches résiduelles.

Chirurgie parodontale d’extraction

Il s’agit d’extraire les dents condamnées, les racines résiduelles et de cureter le tissu osseux pour en éliminer les foyers kystiques, granulomateux et tout corps étranger, dont la présence est incompatible avec l’ensemble des facteurs biologiques qui concourent à l’ostéo-intégration d’implant.

Cas Clinique N° 1

CHIRURGIE PARODONTALE PRÉPARATOIRE À L’ACTE IMPLANTAIRE

Cette patiente, âgée de 50 ans, consulte pour sa 46, qui n’est pas récupérable du fait de lésions multiples (endodontiques, parodontales). Elle exprime clairement son choix d’un implant pour remplacer cette molaire, refusant le bridge de 45 à 47 même si ces dents doivent être restaurées et traitées. La chirurgie parodontale d’extraction est souveraine pour rendre propre et préparer le site à l’implant. Deux temps sont nécessaires : le temps de l’extraction chirurgicale et, après cicatrisation, le temps implantaire

Figure 8 La 46 sera extraite en séparant ses racines de manière à préserver l’os de soutien.

Figure 9 La fragmentation coronaire débute avant même d’avoir récliné un lambeau afin de ne pas contaminer le site chirurgical.

Figure 10 L’exodontie de la molaire laisse une muqueuse parfaitement cicatrisée, protégeant le support osseux. Le gain de gencive obtenu par cette première chirurgie est patent (flèches noires) ; cependant, le contour vestibulaire reste concave (flèches rouges).

Figure 11 L’implant ostéo-intégré est entouré d’une quantité importante de gencive. Le contour vestibulaire est maintenant convexe, ce qui est favorable à l’intégration esthétique (comparer avec la figure précédente).

Aménagements du site implantaire

La préparation des secteurs impliqués dans le traitement et destinés à recevoir des implants permet de rendre optimale l’intégration tissulaire de ces implants. Cela signifie que tous les éléments propres à rendre adéquate la zone de traitement concernée doivent être mis en œuvre. Ils prennent place soit avant la pose implantaire, soit après celle-ci.

Après cette phase initiale, nous disposons de plusieurs types de chirurgies ayant pour objectif l’optimisation de l’environnement tissulaire implantaire et notamment de disposer d’un volume osseux adéquat (tableau 1). Pour cela, le recours à des techniques d’augmentation est fréquent et, dans les secteurs esthétiques, l’optimisation des tissus mous sera obtenu par enfouissement ou semi-enfouissement des implants.

Tableau 1 Thérapeutique en fonction de la situation ostéomuqueuse.

Manque d’épaisseur de gencive avec support osseux intact	Greffe de tissu conjonctif dans le même temps que la pose implantaire
Perte osseuse horizontale légère sans perte osseuse verticale	Technique d’expansion osseuse par l’utilisation des ostéotomes Techniques de greffe osseuse ROG
Perte osseuse horizontale et verticale légère	ROG
Perte osseuse horizontale importante sans perte verticale	Approche en deux temps : – augmentation osseuse horizontale par ROG ou par greffe d’apposition – pose implantaire à plusieurs mois
Perte combinée verticale et horizontale importante	ROG avec membrane non résorbable et pose d’implant différée ROG avec pose de membrane et mise en place implantaire en mainteneur d’espace

Gestion à visée esthétique des tissus mous

La gestion à visée esthétique des tissus mous requiert des protocoles qui, mis en place, constitueront des aménagements quantitatifs et qualitatifs des tissus mous ; la gencive sera augmentée par des techniques de chirurgie mucogingivale. Les interventions sont diversifiées et peuvent parfois combiner plusieurs techniques (comme par exemple l’association d’un conjonctif enfoui avec une greffe d’os autogène ou l’apport d’un biomatériau pur ou mélangé à de l’os autogène) en un même point. Les résultats sont obtenus par des apports de gencive libre ou pédiculée, comme par exemple des lambeaux d’épaisseur partielle ou totale repositionnés apicalement lors d’extractions dentaires. Des gains de gencive significatifs sont obtenus en suturant les lambeaux sans traction ni coaptation et en laissant les alvéoles dentaires non recouverts (la cicatrisation par seconde intention sera alors génératrice de gencive). Ce dernier mode opératoire est intéressant pour le gain de gencive qu’il va procurer en quelques semaines. Ce gain permettra au moment du temps implantaire une gestion muqueuse adaptée.

Plusieurs interventions à visée esthétique qui permettent d’aboutir à un environnement gingival implantaire favorable ont été décrites. Les études convergent vers la conclusion que pour obtenir ce résultat, il convient de parvenir d’une part à un épaississement de la gencive et, d’autre part, à une augmentation verticale de la quantité de gencive.

Technique de préservation de l’os alvéolaire par un greffon épithélio-conjonctif

Elle est destinée à maintenir l’os alvéolaire de façon à permettre le bon positionnement tridimensionnel de l’implant. Un greffon conjonctif est suturé sous les lambeaux vestibulaire et palatin de manière à recouvrir l’alvéole (fig. 12a et b). Sous ce greffon, un comblement de l’alvéole peut être indiqué et, en fonction du matériau utilisé, demander un délai de cicatrisation variable, le principe biologique étant de hâter la fermeture.

Figure 12 a Évaluation peropératoire. L’extraction de cette latérale maxillaire supérieure gauche fracturée est suivie d’un comblement d’os autogène et de l’enfouissement d’un greffon conjonctif.

Figure 12 b Mise en place de la greffe. Le prélèvement de tissu conjonctif s’est fait sur le palais. La fixation du greffon s’accomplit sur les lambeaux vestibulaire et palatin. Une plaque thermoformée est positionnée pour protéger le site donneur.

Avantage : préserve effectivement le matériau de comblement de l’alvéole.

Inconvénient : crée un inconfort pour le patient car deuxième site opératoire.

Technique de l’augmentation gingivale guidée

Le principe est d’exploiter les espaces morts qui se créent lorsqu’on recouvre la coiffe de cicatrisation avec le lambeau vestibulaire dans le temps de la pose de l’implant. Le lambeau est en épaisseur totale. Cette technique génère du tissu conjonctif, qui apporte volume et forme à la gencive (fig. 13 a à c).

Figure 13 a Positionnement de la gencive sur l’implant. Le lambeau vestibulaire est positionné en position la plus coronaire possible sur la coiffe de cicatrisation de l’implant. Un greffon conjonctif enfoui est suturé sous le lambeau vestibulaire.

Figure 13 b Recouvrement de l’implant. La vue clinique occlusale montre le recouvrement de la coiffe de cicatrisation par le lambeau vestibulaire ainsi que l’augmentation tissulaire vestibulaire qui en résulte.

Figure 13 c Aspect esthétique. Résultat clinique avec une coiffe implantoportée Procera sur la 22 et une facette Procera sur la 21.

Avantage : augmentation significative gingivale.

Inconvénient : peut provoquer une récession disgracieuse sur les dents adjacentes.

Technique de la greffe pédiculée

Cette technique simple est une source de gain de gencive dans des localisations sensibles comme la gencive interimplantaire. Si cette technique nécessite la présence en quantité importante d’une zone de gencive donneuse, elle fournit des résultats constants (fig. 14 a à d).

Figure 14a Incision palatine. Trois implants sont posés sur les sites 22, 23 et 24. Le lambeau vestibulaire présente une quantité importante de gencive, qui sera gérée par augmentation gingivale guidée sur 22 et 23 (voir technique précédente).

Figure 14 b Rotation gingivale. Entre 23 et 24, une portion pédiculée de gencive sera prélevée par un trait d’incision vertical et disposée sans compression dans l’espace interimplantaire.

Figure 14 c Positionnement et placage tissulaire. Vue d’avion en fin d’intervention montrant les lambeaux et la greffe pédiculée suturés.

Figure 14 d Excès favorable de gencive. Aspect du gain gingival péri-implantaire au moment de la pose des parties secondaires. L’environnement en gencive des implants est épaissi.

Avantages : simplicité et résultats reproductibles.

Inconvénient : si cela en est un, crée une face palatine ou linguale plus longue.

Technique du greffon conjonctif enfoui

La technique du greffon conjonctif enfoui permet d’obtenir un contour gingival harmonieux, de créer un bombé gingival reproduisant une proéminence mimant la racine d’une dent naturelle et de favoriser la formation de papilles gingivales. Cette technique est applicable aussi bien en zone postérieure qu’en zone antérieure. Elle peut se faire au moment de la pose implantaire (fig. 15 a à c) ou dans un second temps.

Figure 15 a Situation initiale. Suite à une fracture radiculaire verticale sur 25, la perte osseuse est notable. La pose d’un implant va se faire simultanément à une greffe conjonctive d’amélioration de l’environnement gingival.

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Tags: Limplantologie non enfouie

Jul 26, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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