Chapitre 15 Technique sans lambeaux (flapless)

La thérapeutique implantaire actuelle a connu des développements destinés à améliorer la fonction, l’esthétique et le confort. Mais certains objectifs sont parfois difficiles à atteindre et la prévisibilité des implants en secteurs antérieurs esthétiques est souvent difficile. L’obtention d’un feston gingival péri-implantaire normal, la présence de papilles gingivales sont des préoccupations pour le clinicien, surtout dans le cas où le patient à traiter présente un sourire gingival.

Dans un souci de reconstruction de l’architecture des tissus de soutien implantaires, les secteurs antérieurs sont soumis à des chirurgies multiples, qui ne sont pas sans conséquences : une récession gingivale et une résorption osseuse font partie des changements observés. Le gonflement et la douleur sont aussi des descriptions inhérentes aux chirurgies à lambeaux.

Une technique sans lambeau a été décrite [1], dont les avantages sont de minimiser voire de réduire à néant ces inconvénients.

Comme il s’agit d’une technique « en aveugle », une grande attention doit être portée à ce que l’angulation implantaire ne provoque pas de perforation des corticales alvéolaires, qui résulterait en une déhiscence ou une fenestration fragilisant la corticale osseuse (fig. 1 et 2).

Figure 1 Résultat d’un placement implantaire erroné d’une chirurgie sans lambeau et sans guide chirurgical. La déhiscence de la corticale vestibulaire est importante, conséquence du forage en direction vestibulaire. Dans ce cas, le sauvetage de l’implant défaillant est compromis.

Figure 2 Reconstructions perpendiculaires scanner de la région de l’implant montré en figure 1. L’implant vestibulé ne laisse persister qu’une fine lamelle osseuse en vestibulaire, source d’instabilité muqueuse.

À côté des évaluations radiographiques et purement cliniques, une procédure par surgiguide (Materialize®) a été décrite, qui apporte beaucoup de précision et de sécurité à la technique.

Une analyse rétrospective sur 10 ans portant sur 359 patients a montré que, sous réserve d’une sélection rigoureuse des patients et d’une technique chirurgicale adéquate, la chirurgie sans lambeau présentait un caractère prévisible [2].

Un protocole expérimental a été établi afin d’étudier sur des modèles in vitro la précision de pose d’implants par la technique sans lambeau, pratiquée par 6 parodontistes, 6 omnipraticiens et 6 étudiants, et d’en déduire si l’expérience de l’opérateur avait un rôle à jouer dans le résultat.

La première conclusion de cette étude indique que l’expérience du praticien n’est pas un facteur influant sur le résultat. La deuxième conclusion est que les erreurs d’orientation des forets ont abouti à un taux de perforations de 59,7 % [3].

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Cas Clinique N° 1

POSE D’UN IMPLANT UNITAIRE PAR LA TECHNIQUE SANS LAMBEAU AVEC MISE EN CHARGE IMMÉDIATE D’UNE INCISIVE LATÉRALE MAXILLAIRE

Un patient âgé de 56 ans nous est adressé pour une incisive latérale maxillaire supérieure droite fracturée. Cette dent n’est pas conservable et doit être extraite. L’examen clinique et radiographique montre la présence de restaurations unitaires sur les dents voisines sans atteinte parodontale. La gencive présente un biotype épais.

Ce patient a reçu des implants par le passé et sa demande va directement vers une pose implantaire. L’examen scanner montre un os volumineux dans les trois plans de l’espace pouvant accueillir favorablement un implant long si une mise en charge est envisagée. La difficulté de ce cas, si l’on envisage une approche classique (chirurgie implantaire avec lambeaux), réside dans la réponse tissulaire gingivale et osseuse, avec le risque de dénudation radiculaire qui compromettrait le résultat esthétique.

La solution d’extraction-implantation immédiate et de mise en charge immédiate avec chirurgie sans lambeau est proposée au patient, qui après réflexion donne son accord. Les risques dépendants de cette technique lui ont été décrits.

Ce protocole comprend plusieurs aléas : bon positionnement de l’implant sans élever de lambeau, stabilité de l’implant et mise en charge immédiate. Afin de fiabiliser la technique, un surgiguide sera utilisé. La couronne provisoire préparée au laboratoire de prothèse sera solidarisée à une structure provisoire (fig. 3 á 13).

Figure 3 La racine de la 12 restaurée par une CCM est à extraire car elle présente une fracture. La première problématique réside dans le souci de ne pas provoquer une récession ginvivale sur les dents voisines, porteuses de restaurations prothétiques, à la suite de la chirurgie implantaire.

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