Chapitre 7 Implants courts

La tendance qui prévalait en implantologie jusqu’à il y a quelques années était de chercher à optimiser le site osseux récepteur pour l’adapter à l’implant. L’idée mise en avant à ce moment-là était d’utiliser des implants aussi longs que possible, permettant d’obtenir un ancrage le plus fiable possible, et la recherche d’un ancrage bicortical était fortement recommandée.

Ce principe s’est révélé inapplicable dans des secteurs à faibles dimensions alvéolaires osseuses.

Pour pallier ces difficultés, des techniques opératoires ont été développées : la régénération osseuse guidée [2], l’élévation du plancher sinusien [3] ou par voie endoalvéolaire par la technique des ostéotomes [15], la transposition et le repositionnement du nerf dentaire inférieur ou du nerf mentonnier [7], les greffes d’apposition [4], les techniques de distraction osseuse [14], et les procédés d’augmentation osseuse à composante verticale [9] et horizontale [13].

Ces avancées avaient toutes un point commun : essentiellement rechercher à adapter le support osseux aux implants présentant le meilleur taux de succès, soit des implants de longueur supérieure à 13 mm.

Aujourd’hui, nous avons la preuve que les implants courts présentent une prévisibilité identique à celle des implants longs, avec des conséquences sur le plan thérapeutique d’un intérêt majeur : les implants courts sont applicables à un plus grand nombre de situations cliniques, épargnant souvent au patient le recours à des techniques visant à augmenter la hauteur osseuse. Cette application est particulièrement intéressante dans les secteurs postérieurs maxillaires et mandibulaires atrophiés, où la hauteur d’os est réduite.

Cette particularité, nous le rappelons, est liée au dessin de l’implant ainsi qu’aux surfaces rugueuses, qui représentent des états de surface appropriés. Ajoutons que cette augmentation de la qualité de l’ancrage du titane à l’os permet en plus de diminuer le nombre d’implants et qu’il n’est plus utile de rechercher un ancrage bicortical. La sécurité chirurgicale vis-à-vis des structures environnantes est améliorée.

Un autre avantage est que l’évaluation radiographique préopératoire est plus rapide et plus simple (abandon de la prescription systématique d’examens tomodensitométriques).

Sur un plan pratique, la gestion du stock d’implants est plus simple puisque l’on a besoin d’une moins grande variété de taille d’implants.

De plus, le risque de complications prothétiques est minoré grâce à une situation chirurgicale plus favorable à une bonne insertion prothétique.

L’emploi d’implants courts – ou encore plus courts, si l’on considère que des longueurs implantaires voisines de 8 à 10 mm constituent déjà des longueurs d’implants courts – a ainsi changé depuis plusieurs années la physionomie de la pratique de l’implantologie.

Nous appliquons ce principe d’implants courts systématiquement et, hormis pour les chirurgies donnant lieu à une mise en charge implantaire immédiate et qui nécessitent un ancrage maximal, nous utilisons avec une fréquence élevée des implants de 8 et 10 mm, en largeurs de 4,1 ou 4,8 mm (ce qui correspond à l’implant large Straumann), et cela quel que soit le maxillaire.

De très nombreuses situations peuvent être traitées avec des implants de 8 mm sur 4,1 mm, avec un pronostic excellent comme le montrent les études. Les implants courts sont plus simples à poser que les implants longs, et présentent encore d’autres avantages (tableau 1).

Tableau 1 Avantages des implants courts.

Les implants courts sont véritablement l’illustration de la prédominance de l’ingénierie tissulaire sur l’aspect de l’appui mécanique d’une racine artificielle dans l’os.

Le suivi de nos patients qui reviennent pour d’autres implants des années après leur premier traitement est le témoin de cette évolution (fig. 1).

Figure 1a et b Évolution des concepts vers les implants courts. Ce patient a reçu deux implants à 9 ans d’intervalle. Le premier implant de remplacement de la 15 est un implant très long (implant de 14 mm) ; le second de remplacement de la dent numéro 26 est un implant court (implant de 8 mm). Les deux sites ont une disponibilité osseuse quasi équivalente. Les implants sont de même diamètre. À la lumière des données fournies par la littérature, on peut considérer que des implants courts permettent de traiter tous les cas de figure courants.

Il est à noter qu’il existe une limite à l’emploi des implants courts, qui est la difficulté ou l’impossibilité à obtenir une stabilité primaire lors de l’acte chirurgical, du fait de la faible longueur de l’implant. Cette fixité initiale est cependant importante à obtenir et devra être recherchée systématiquement. Si un doute subsiste sur la stabilité primaire d’un implant court, une modification du protocole chirurgical peut permettre de gérer ce problème. Il s’agit essentiellement de sous-dimensionner le puits osseux par rapport aux dimensions de l’implant. L’implant lors de son insertion densifiera l’os, ce qui améliorera sa stabilité initiale. Cependant, si ces conditions ne peuvent être réunies, le recours à un implant plus long devra être envisagé.

Implants courts et ouverture buccale limitée

L’utilisation d’implants courts présente un autre avantage, qui est le traitement des sites où l’ouverture buccale est limitée. En effet, lorsqu’il s’agit de traiter des secteurs postérieurs mandibulaires, l’emploi d’une part de forets courts et d’autre part d’implants de faible longueur permet le respect de l’axe chirurgical et prothétique.

Ces implants se sont montrés aussi performants que des implants plus longs même dans ces secteurs où les forces transmises aux dents peuvent atteindre 400 % de celles développées dans les secteurs antérieurs (fig. 2a et b).

Figure 2 a Implant court en zone postérieure. Cette patiente, âgée de 33 ans, demande le remplacement de la 37. L’os est en quantité suffisante mais l’ouverture buccale est réduite et le choix de l’implant doit être adapté si l’on veut que cela ne constitue pas une contre-indication en gênant les manœuvres instrumentales. La radio de contrôle de l’implant à 2 mois postopératoires permet de confirmer qu’un axe implantaire cohérent a été respecté. Les dimensions réduites de l’implant, de 8 mm de longueur sur 4,1 mm de largueur, sont en adéquation avec cette zone restreinte de l’angle mandibulaire.

Figure 2 b Résultat prothétique et résultat osseux. La radiographie de contrôle à 1 an et demi montre une parfaite intégration osseuse. La prothèse, du fait du manque de hauteur clinique, est transvissée (voir cas similaire : chapitre 1, fig. 16). Ce choix est indiqué dès que la hauteur de couronne clinique est réduite (par rapport à la situation où la prothèse est scellée sur un pilier, ce qui requiert plus de place). Noter l’ostéocondensation en même temps que le réarrangement du profil osseux autour de l’implant, qui s’explique par la réponse osseuse à des forces masticatoires majorées dans cette zone très postérieure de la mandibule, plus proche, par rapport à une dent antérieure, de l’axe de rotation mandibulaire, représenté par l’articulation temporo-mandibulaire. En bouche, la restauration céramo-métallique transvissée est masquée en face occlusale avec un composite occlusal, qui rend le puits d’accès à la vis occlusale quasi imperceptible.

Implants courts et crêtes fortement résorbées

Les conséquences parodontales de la version des molaires mandibulaires sur un parodonte affaibli représentent souvent un défi pour le parodontiste. Cet état clinique est le plus souvent en rapport avec des extractions non compensées, qui aboutissent à des migrations dentaires représentant des pièges à plaque, potentiellement pathogènes pour le parodonte. L’alvéolyse qui en est la conséquence, associée à la version des dents, est la source d’un traumatisme secondaire par les seules forces occlusales fonctionnelles sur ce parodonte diminué.

Lorsque l’on est en présence d’une parodontite terminale et que la thérapeutique de soutien n’est plus envisageable sur un parodonte qui ne remplit plus son rôle et que le patient manifeste la demande de disposer d’une fonction plus sûre, l’extraction des dents au stade terminal est envisagée. Les molaires sont les dents les plus concernées par la maladie parodontale à l’origine de la perte de ces organes. Après extraction, la résorption alvéolaire aboutit à des hauteurs osseuses résiduelles limites ou insuffisantes. Souvent, ces supports osseux avoisinent certaines structures canalaires, cavitaires, artérielles ou nerveuses.

L’emploi des implants courts permet d’assurer la longévité prothétique sans qu’il soit nécessaire de solidariser tous les éléments en cas d’implants multiples ni de disposer les implants de manière décalée pour mieux supporter les contraintes occlusales (tripodisme).

Il est utile d’insister sur les conditions locales de telles réalisations, là où la perte alvéolaire entraîne une hauteur apico-coronaire de couronne prothétique importante, relativement (du fait de la résorption centrifuge ou centripète) à l’implant utilisé, nécessairement court. Elles peuvent solliciter fortement ou affecter le dessin ou la résistance des composants prothétiques. C’est dire l’importance de disposer d’une connexion fiable, qui résiste très favorablement aux forces occlusales sans dévissage ni fracture, et cela sur des sites postérieurs comme sur des sites antérieurs.

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Cas Clinique N° 1

REMPLACEMENT DE MOLAIRES MANDIBULAIRES AVEC FAIBLE SUPPORT OSSEUX PAR DES IMPLANTS

Une patiente âgée de 52 ans se présente à la consultation pour une atteinte parodontale généralisée, avec une accentuation de cette atteinte sur les dents 37, 38, 47 et 48. Les dents de 6 ans mandibulaires non remplacées après leur avulsion ont été progressivement remplacées par les dents postérieures, qui ont migrées mésialement. Dans ces conditions, les difficultés à assurer un bon entretien ont aggravé la parodontite du patient (fig. 3 et 4).

Figure 3 Les molaires mandibulaires sont à remplacer. La maladie parodontale est aggravée par les malpositions et les facteurs occlusal et endodontique sur 36, 37, 46 et 47.

Figure 4 La maladie parodontale condamne ces dents. Les molaires versées constituent des pièges à plaque, représentant un facteur aggravant.

Récupérer ces dents sur le plan parodontal serait d’un pronostic réservé mais surtout les conditions occlusales seraient difficilement favorables à la stabilisation de la maladie parodontale sur du long terme : il est donc décidé d’extraire ces quatre molaires et de les remplacer par des implants.

Ces situations cliniques où l’insuffisance de hauteur osseuse est associée à un contexte d’alvéolyse sévère sont courantes. Cette limitation est surtout majorée par la proximité du nerf alvéolaire inférieur.

Quatre implants courts seront positionnés comme les seuls possibles dans des secteurs où toutes les propositions d’augmentation osseuse par greffe d’apposition ou par technique de régénération osseuse guidée ont été repoussées par la patiente, qui attend de nous une technique simple.

On peut noter sur les radiographies des implants chargés des prothèses solidarisées à 2 ans (fig. 5 et 6) que seule l’utilisation d’implants courts était possible (contiguïté avec la structure nerveuse mandibulaire) dans le traitement et le rétablissement de la dimension verticale (fig. 7).

Figure 5 Deux implants courts à droite. Les deux implants de 4,8 mm de diamètre radiographiés à 6 ans (46 : 7 mm et 47 : 8 mm). Noter la détérioration de l’état parondatal par rapport au paronamique initial de la figure 3.

Figure 6 Deux implants courts à gauche. Les deux implants de 4,8 mm de diamètre radiographiés à 6 ans (36 : 7 mm, 37 : 7 mm). Noter la détérioration de l’état parondatal par rapport au paronamique initial de la figure 3.

Figure 7 Récupération du calage postérieur. Photographie endobuccale montrant les restaurations prothétiques ayant concouru au rétablissement de la dimension verticale d’occlusion.

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Les implants courts, lorsqu’ils sont impliqués dans des restaurations plurales, sont associés si possible à des implants plus longs dans des réalisations prothétiques où les éléments sont solidarisés (fig. 8 et 9).

Figure 8 Association d’un implant court à un implant long. Remplacement de deux molaires maxillaires en avant et sous le sinus maxillaire par deux implants de 10 mm x 4,1 mm et de 7 mm x 4,8 mm. Le bras de levier extra-alvéolaire dans ce cas clinique est exceptionnellement important.

Figure 9 Stabilité osseuse autour des 2 implants. Radiographie à 3 ans postopératoires.