TRAITEMENT ESTHÉTIQUE IMPLANTAIRE D’UNE INCISIVE LATÉRALE SUPÉRIEURE GAUCHE (SUITE DU CAS CLINIQUE N° 7 DU CHAPITRE 8)

Le conditionnement tissulaire a permis l’établissement d’un feston gingival favorable. Le bon positionnement tridimensionnel de l’implant et la dent provisoire ont guidé le modelage de la gencive. Le résultat obtenu est l’établissement de relations gingivo-prothétiques propices à un aspect esthétique plaisant. Un faux moignon façonné sur alliages précieux est transvissé sur la partie secondaire, elle-même vissée dans l’implant et connectée par la liaison du cône Morse (fig. 1).

Figure 1 Situation clinique en 1994. Le pilier en alliages précieux est transvissé, par la technique de la surcoulée.

Ce faux moignon, élaboré à partir d’une coiffe en or usinée, présente une adaptation extrêmement précise à l’épaulement à 45° de l’implant, ce qui entraîne une absence d’irritation pour les tissus car il est situé à distance de l’os : le respect de l’environnement implantaire explique la parfaite stabilité osseuse (fig. 2 et 3) et tissulaire (fig. 4).

Figure 2 Radiographie à 1 an. La dent provisoire est encore en place, servant de test implantaire.

Figure 3 Radiographie à 9 ans de la pose de l’implant. La comparaison avec la radiographie précédente montre une image osseuse parfaitement identique. Ici, l’image présente une densification osseuse dans la partie coronaire osseuse de l’implant, ce qui traduit uneadaptation des tissus durs aux conditions occlusales locales.

Figure 4 Une coiffe tout céramique In Ceram a été fixée par collage sur le pilier (cas réalisé en 1994). La vis occlusale d’origine est depuis toujours en place.

REMPLACEMENT D’UNE INCISIVE LATÉRALE SUPÉRIEURE GAUCHE PAR UN IMPLANT (SUITE DU CAS CLINIQUE N° 9 DU CHAPITRE 8)

Sept années séparent le cas précédent de celui-ci et le souci constant de diminuer le temps passé au fauteuil et les coûts a orienté la gestion prothétique vers l’utilisation des piliers pleins (fig. 5 et 6), ce qui correspond à une généralisation de la prothèse scellée. Une coiffe Procera est prévue. La correction qui sera apportée par meulage à ce pilier montre qu’un autre pilier aurait peut-être été mieux adapté. Cette sélection doit être du ressort du technicien de laboratoire, mieux placé que le clinicien pour faire ce choix (fig. 7 et 8).

Figure 5 Mise en place facile du pilier sans radiographie de contrôle. Un pilier plein de 4 mm (codé en jaune) a été sélectionné au fauteuil et posé par vissage à 35 N/cm.

Figure 6 Vérification du projet prothétique. Une clé en silicone établie d’après une maquette en cire de la 22 montre un manque de place prothétique en vestibulaire. Une retouche directement sur le pilier vissé va apporter cette correction.

Figure 7 Retouches du pilier. Le technicien réalise un transfert de coupe en métal ou en résine (Duralay), comme sur notre cas, après avoir retouché l’implant de manipulation sur le modèle de travail. Transféré en bouche sur le pilier, il guidera le clinicien dans la retouche du pilier, qui devra se faire sous irrigation profuse de liquide de refroidissement.

Figure 8 Pilier prêt pour l’empreinte. L’épaulement de l’implant est aisément accessible.

L’empreinte va passer par la mise en place d’une coiffe d’empreinte afin d’enregistrer l’épaulement de l’implant. Quant au pilier retouché, il sera enregistré par l’injection de matériau à empreinte de basse viscosité à l’intérieur de la coiffe d’empreinte. L’empreinte sera ensuite traitée grâce à l’emploi d’un analogue d’épaulement avec tige de support (voir chapitre 6, fig. 23).

La chape céramique est essayée sans retouche possible (fig. 9).

Figure 9 Essayage de la chape nue. Chape de la dent unitaire en céramique qui reproduit en taille réduite la future couronne. Son épaisseur varie de 0,5 à 0,7 mm selon les endroits. Noter la reproduction du méplat du pilier plein.

La coiffe Procera est fixée au pilier au moyen d’une résine adhésive 4-Méta et les excès de cette résine adhésive sont facilement éliminés (fig. 10).

Figure 10 Procera collée en place à 6 ans. La vraisemblance prothétique est liée en grande partie à l’esthétique gingivale. Le résultat de la greffe de conjonctif enfoui crée le mimétisme gingival.

voir chapitre 8, fig. 85

REMPLACEMENT D’UNE INCISIVE CENTRALE SUPÉRIEURE DROITE PAR UN IMPLANT (SUITE DU CAS CLINIQUE N° 10 DU CHAPITRE 8)

Le kit de planification thérapeutique va guider le prothésiste dans le choix d’un pilier adéquat afin d’éviter les retouches en bouche (fig. 11 et 12). Cette opération, utile pour un élément unitaire, s’avère indispensable pour des cas de restaurations complexes où plusieurs implants sont présents, a fortiori lorsque des axes implantaires inhabituels demandent à être corrigés par des piliers angulés. Rappelons que l’octogone interne peut recevoir deux types de piliers angulés, soit 16 positions possibles.

Figure 11 Vue vestibulaire. Dans un sens mésiodistal et dans le sens apico-coronaire le pilier est choisi comme étant le mieux adapté à partir du kit de planification prothétique.

Figure 12 Vue occlusale. Dans un sens vestibulo-palatin, le pilier idéal est choisi. Le pilier en titane sera vissé dans l’implant avant la prise d’empreinte.

Le kit de planification prothétique reprend sous forme plastique l’ensemble des parties secondaires disponibles (WN, RN et NN).

De cette façon, le technicien peut vérifier la hauteur du pilier, l’axe général et l’axe de la vis.

Les pièces plastique du kit de planification prothétique pour les implants Narrow Neck (NN) sont appelées tertiaires puisque ces implants sont déjà munis de leur partie secondaire.

Cette patiente âgée de 50 ans est traitée pour ses deux centrales maxillaires supérieures, la droite sur implant et la gauche sur dent naturelle. Une fois l’implant ostéo-intégré en situation 11, une empreinte de cet implant permet de réaliser un modèle de travail à l’aide d’un implant de manipulation SynOcta®. L’analyse occlusale effectuée sur articulateur semi-adaptable et l’étude de l’enveloppe prothétique unitaire correspondant à une coiffe céramo-métallique ont conduit le technicien à choisir un pilier plein RN de 7 mm (fig. 13). La partie secondaire en titane vissée dans l’implant sera l’objet d’une nouvelle empreinte, conjointement à celle de la dent naturelle 21. La sélection du pilier approprié en dehors de la cavité buccale par le technicien est garante d’un résultat esthétique optimal (fig. 14 à 16).

Figure 13 Vue clinique du pilier plein vissé. L’empreinte globale ne sera prise que lorsque l’inlay-core sur 21 aura été scellé.

Figure 14 Vue clinique des deux centrales céramométalliques.

Figure 15 Vue palatine des deux coiffes unitaires. Noter la translucidité et les propriétés optiques remarquables.

Figure 16 Vue vestibulaire des deux CCM.

LE SYNOCTA TRANSVERSAL (TS) SUR UNE CANINE MAXILLAIRE SUPÉRIEURE IMPLANTOPORTÉE (SUITE DU CAS PRÉSENTÉ AUX FIGURES 17 À 19 DU CHAPITRE 6)

Le cas de cette patiente, âgée de 52 ans, qui consulte pour le remplacement de la 23 par un implant, est l’illustration d’un moyen d’union pour prothèses implantaires par vissage transversal (TS). Ce système s’applique quand la prothèse scellée n’est pas recommandée car l’implant est trop sous-gingival. Ce dispositif est particulièrement indiqué dans les cas où un vissage occlusal n’est pas réalisable, pour des motifs esthétiques ou occlusaux ou lorsque des contraintes techniques s’opposent à toute réalisation classique (émergence implantaire incompatible avec les autres piliers).

Ce pilier TS est disponible uniquement pour l’implant RN de 4,8 mm. La partie secondaire est alors spécifique de ce type de réalisation (RN SynOcta® tranversal), qui comprend deux orifices transversaux (fig. 17) orientés différemment par rapport à l’octogone interne, ce qui permet d’obtenir en tout 16 positionnements d’entrée de vis transversale. Deux versions sont disponibles, l’une en or pour la technique de la coulée de raccord, et l’autre en résine calcinable pour la technique de coulée.

Figure 17 Pilier pour vissage transversal sur 23.

Le vissage de la coiffe prothétique est effectué avec une vis transversale à l’aide d’un tournevis hexagonal TS (voir chapitre 6, fig. 17 à 19). La vis tranversale et le tournevis hexagonal sont spécifiques de ce pilier.

La partie secondaire est vissée avec un couple de serrage de 35 N/cm et la vis TS est vissée manuellement. Pour s’assurer du positionnement correct de la partie secondaire en bouche à partir du modèle de travail, et pour être sûr d’obtenir l’orientation choisie parmi les 16 possibles, on utilise une partie de transmission en plastique transparent (voir chapitre 6, fig. 19), qui est spécifiquement adaptée au pilier considéré (il en existe en tout 6 différentes) et qui est indexée aux dents voisines par solidarisation avec de la résine de laboratoire ou de la résine calcinable.

Ces parties de transmission, utiles pour les restaurations unitaires, sont indispensables en cas d’implants multiples.

La patiente avait reçu en 1991 un implant enfoui sur 23. Les descellements répétés de la prothèse, d’une part, la survenue d’une péri-implantite, d’autre part, nous ont conduit en 2004 à prendre la décision de déposer l’implant (fig. 18 a et b). La dépose de cet implant a été suivie immédiatement de la pose d’un implant RN de 4,8 mm de diamètre. Au stade de la prothèse, une maintenance et des contrôles simplifiés nous ont fait choisir une prothèse démontable facilement (fig. 19 et 20).

Figure 18 a et b Échec implantaire et prothétique. L’implant sera déposé et un implant non enfoui prendra sa place.

Figure 19 a et b Démontage de la prothèse aisé. La CCM sera fixée sur le pilier avec une vis transversale.

Figure 20 Aspect esthétique de la CCM. La maintenance est facilitée par la vis transversale.

TEMPORISATION PROTHÉTIQUE UNITAIRE EN PRÉPARATION À LA POSE D’UN IMPLANT

Un patient âgé de 52 ans doit recevoir un implant sur la dent 21, qui doit être extraite pour une atteinte endodontique ; une demande esthétique est également formulée par le patient (fig. 21). Il souhaite de plus continuer à mener une vie normale pendant tout le traitement sans appareillage amovible. La solution proposée est celle d’un bridge collé à ailettes du type Rochette. Les ouvertures créées sur les ailettes rendent le collage moins puissant (fig. 22), ce qui autorisera de multiples collages et décollements. Toutes les opérations de pose implantaire, de greffe de tissus mous, de greffes de tissus durs, de contrôle de l’ostéointégration, de changement de pilier seront facilitées et sans interférences avec la cicatrisation (fig. 23 et 24).

Figure 21 Situation initiale. La 21 sera extraite chirurgicalement pour recevoir un implant. La 11 sera dépulpée puis coiffée prothétiquement.

Figure 22 Bridge de Rochette. Aucune préparation dentaire n’est nécessaire. Le bridge est collé avec une résine adhésive sur l’émail nettoyé et mordancé à l’acide phosphorique pendant 10 secondes.