de l’édenté partiel

Chapitre 9 Gestion de l’édenté partiel

Les possibilités offertes par les traitements implantaires dans les cas d’édentation complète composent un large éventail de traitements de réhabilitation. Elles sont largement utilisées et constituent des procédés fiables en prothèse fixée ou en prothèse amovo-inamovible, bien que les conditions préludant à ces deux types de traitement soient différentes (tableau 1). Les concepts de prise en charge ont bénéficié de changements radicaux, surtout lorsque les maxillaires à traiter ont subi une forte résorption.

Tableau 1 Critères d’évaluation pour un bridge complet implanto-porté (BCPI) ou une prothèse adjointe supra-implantaire (PASI) (d’après Mericske-Stern et al. [3]).

	BCIP	PASI
Aspect osseux	Os volumineux, vertical et convexe	Résorption centripète avec concavité vestibulaire
Aspect pécuniaire	Considérations financières secondaires	Considérations financières déterminantes
Ligne du sourire	Basse	Haute
Soutien de la lèvre	Pas nécessaire	Important
Site osseux	Suffisant pour 6 à 8 implants	– 2 à 4 implants à la mandibule – 4 à 6 implants au maxillaire
Espace prothétique	≤ 10 mm	> 15 mm
Relation intermaxillaire	Favorable ou supraclusion importante	Classe III squelettique ou surplomb
Qualité muqueuse	Épaisse	Fine
Âge du patient	Patients plutôt jeunes	À la mandibule, patients âgés avec problèmes moteurs

Le plan de traitement est un des plus complexes à établir puisqu’il implique une restauration de la fonction, souvent perdue en grande partie depuis longtemps, et comporte des répercussions psychosociales déterminantes.

La longueur de ces protocoles ambitieux et l’inconfort qui en résulte pour le patient ainsi que la tendance actuelle à raccourcir les temps de traitement ont orienté la pratique clinique à proposer dans certains cas des mises en charge immédiates. Celles-ci concernent parfois le maxillaire supérieur mais plus couramment la mandibule (Ledermann, 1979). Les protocoles conventionnels avec mise en charge différée ont leurs indications spécifiques, qui font qu’elles ne peuvent être envisagées que dans cette voie.

À la mandibule

Les possibilités thérapeutiques, telles qu’elles ont été décrites à l’origine de l’implantologie, que ce soit avec l’école suédoise, qui proposait une mise en charge différée, ou avec l’école suisse, qui décrivait dès la fin des années 1970 une mise en charge immédiate d’une barre sur 4 implants, ont toutes été initiées à la mandibule. Ce n’est que bien plus tard et avec prudence qu’elles ont pu être étendues au maxillaire supérieur.

Les succès obtenus à la mandibule avec des prothèses adjointes supra-implantaires mises en charge immédiatement sur 4 implants sont l’expression de ses caractéristiques morphologiques et tissulaires, qui la distinguent du maxillaire. Ces différences permettent d’expliquer pourquoi ce traitement est hautement prévisible à la mandibule (plusieurs articles dans la littérature fournissent des études randomisées sous contrôle) et pourquoi il peut manquer de prévisibilité au maxillaire (aucun article retrouvé dans la littérature ne justifie scientifiquement ce protocole).

Cette distinction entre les deux maxillaires pour des prothèses supra-implantaires est retrouvée également au niveau de la prothèse fixée mise en charge immédiatement, avec un avantage pour la mandibule.

Prothèses adjointes supra-implantaires

Barre sur 4 implants

L’implant monotype requiert un bon positionnement tridimensionnel, avec une rigueur certainement plus prononcée que pour d’autres implants. Ces implants sont posés par 4 pour une barre de conjonction. Un parallélisme assez strict doit être observé, en raison de leur design conique monobloc.

Cas Clinique N° 1

RÉALISATION D’UNE BARRE SUR 4 IMPLANTS MONOTYPES AVEC MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Un patient âgé de 67 ans envisage de stabiliser sa prothèse complète mandibulaire fonctionnellement inefficace par des implants (fig. 1 à 23).

Figure 1 Relief défavorable à la prothèse amovible. L’absence de relief muqueux supporté par une mandibule atrophique pose des problèmes de stabilité à la prothèse complète existante.

Figure 2 Prothèse utilisée comme guide radiologique. La règle est d’exploiter la zone interforaminale avec quatre implants répartis de manière optimale. Les foramens mentonniers sont bien individualisés sur le panoramique et la distance qui les sépare permet de répartir quatre implants pour une barre de Dolder. Pour guider l’acte chirurgical à venir, la prothèse actuelle servira de guide radiologique grâce à de petites modifications et sera portée pendant l’examen scanner. L’intrados de la prothèse est creusé à l’aide d’une fraise boule en cinq points, qui sont ensuite remplis de gutta percha en vue de l’examen scanner. Le premier des cinq repères correspond au point médian et doit coïncider avec le milieu du visage du patient et les quatre autres (deux de chaque côté, sur 44, 43, 33 et 34) permettront d’apprécier les rapports des repères avec les deux foramens mentonniers. Ces espacements seront relevés avec un pied à coulisse orthodontique puis de la résine rose viendra obturer les cavités par-dessus la gutta.

Figure 3 Repérage radiologique. Aspect sur une coupe axiale de trois des cinq repères qui seront retrouvés sur les reconstructions perpendiculaires, permettant d’effectuer un rapprochement avec la situation prothétique existant en bouche.

Figure 4 Évaluation radiologique. L’examen de la radiographie panoramique montre une forte résorption de l’os des régions postérieures avec des foramens mentonniers peu éloignés de la crête osseuse. Par contraste, l’os de la partie antérieure de la mandibule, beaucoup moins résorbé, présente une surélévation de la crête osseuse dans la partie opératoire, ce qui présente deux désavantages : le premier est que cela réduit l’espace prothétique utile pour positionner les cols implantaires, la barre, les cavaliers puis la prothèse complète. Le second réside dans la relation spatiale que la barre doit avoir avec le tissu muqueux. La barre doit être horizontale et parallèle à la ligne bipupillaire et à la crête osseuse, ce qui implique que les quatre implants devront se trouver à la même hauteur dans un plan frontal. S’il cela s’avérait impossible et s’il devait y avoir des différences de niveau entre les implants (dans le plan frontal), ce travail pourrait tout de même s’accomplir mais à la condition que les implants restent parallèles entre eux. Dans ce cas de figure, il apparaît approprié de corriger ces différences par des hauteurs de col lisse adaptées. La chirurgie osseuse débutera par une résection de façon à créer un site récepteur favorable horizontal.

Figure 5 Marquage du point sagittal médian. Une recommandation essentielle est que les implants soient parallèles entre eux (en rapport avec le site osseux). Les empreintes en seront plus faciles et plus précises, la barre plus simple à réaliser, bien adaptée, avec une meilleure répartition des contraintes biomécaniques et donc une pérennité plus grande. Le profil ovoïde de la barre de Dolder offre trois degrés de liberté qui préservent mieux les implants et permettent un soutien prothétique résilient ; de cette façon, il est possible de minimiser les mouvements de rotation et de transférer les charges principalement aux implants, dans une direction verticale propice. Le point sagittal médian sera repéré et reporté chirurgicalement en bouche sur la gencive crestale à l’aide d’une lame 15, avec une incision allant jusqu’au contact osseux. Cette ouverture muqueuse en un point qui correspondra au milieu de la future barre crée une ouverture qui permet le passage du premier foret de 2,2 mm de diamètre, inséré à une profondeur de 10 mm et qui restera le seul point physique tangible du milieu une fois que les lambeaux mucopériostés auront été réclinés. Il est important que ce premier forage adopte une orientation verticale (sur la ligne médiane du visage du patient et perpendiculaire à la ligne bipupillaire) car de cet axe va dépendre la construction entière de la barre. Ce repérage chirurgical est important car il va guider la pose des quatre implants dans les trois plans de l’espace et dans l’équidistance recherchée des implants gauches et droits par rapport à ce point. Ce foret sera laissé en place pendant une bonne partie de la chirurgie.

Figure 6 Aplanissement osseux. Un plateau est créé à l’aide d’une fraise à denture croisée en carbure de tungstène, montée sur une pièce à main et sous irrigation de sérum physiologique réfrigéré. Ce plateau doit être perpendiculaire à la ligne médiane et au premier foret.

Figure 7 Recherche du parallélisme. Le premier foret (ou le guide de parallélisme de 2,2 mm) est laissé en place (à droite sur la photo) et va guider le forage correspondant au premier implant, qui est celui le plus rapproché du foramen mentonnier droit, avec une distance de sécurité de 5 mm. Cette distance est destinée à respecter tout parcours atypique du nerf mentonnier, invisible radiographiquement (par exemple, une boucle du nerf mentonnier). Puis le second foret de 2,8 mm est utilisé. Les quatre implants posés sont des implants SLA. La pose est simplifiée par l’autotaraudage implantaire. La partie rugueuse SLA est placée au niveau de la crête osseuse avec la partie lisse transmuqueuse. La partie conique à 8° recevra la barre brasée vissée dans le pilier intégré à l’aide de vis occlusales.

Figure 8 Pose implantaire successive. Le foret de 2,2 mm est ensuite retiré et les forages pour les implants suivants prennent comme repère le premier implant posé. Quant à l’équidistance, elle est régulièrement vérifiée par rapport au point médian.

Figure 9 Espacement implantaire. La vue peropératoire vestibulaire donne une idée de la répartition de ces 4 implants.

Figure 10 Espacement régulier des implants (plan vertical). La dépose des quatre axes d’insertion (partie spéciale de transfert) laisse apparaître les cônes de 8°, ce qui met en évidence l’aspect monocorps de l’implant monotype. C’est cette partie qui représente la liaison avec la barre en or. On peut noter le niveau de la crête osseuse par rapport à la partie du col lisse, autour de laquelle seront suturés les lambeaux.

Figure 11 Espacement régulier des implants (plan horizontal). Les sutures doivent assurer la fermeture tissulaire la plus étroite possible et les nœuds doivent permettre un serrage ferme. Le choix du fil de suture ne doit surtout pas être considéré comme secondaire. Le rôle joué par le temps des sutures est aussi important que le temps du traitement osseux ou que celui des incisions. Un fil Vicryl présente toutes les qualités requises en implantologie (monofilament, synthétique, résistant, souple). Le fil 3/0 utilisé est très résistant et permet d’effectuer des tractions importantes avec un faible risque de déchirure des lambeaux (du fait de l’épaisseur du fil), plus faible qu’avec un fil 4/0 ou 5/0 (plus fin et encore plus fin), qui déchireraient immanquablement les lambeaux lors de la tension élevée exercée lors du serrage des nœuds. Ce fil Vicryl possède des qualités sur le plan biologique, puisqu’il est monofilament et qu’il s’imprègne peu de biofilm.

Figure 12 Fermeture du site. La stabilité des implants permet d’engager la mise en charge immédiate. L’enregistrement de la position des implants se fera avec des coiffes d’empreinte de haute précision en aluminium placées sur chacun des implants.

Figure 13 Prise d’empreinte. Les coiffes à rétention par friction permettent une prise d’empreinte simple et rapide. Cependant, cette friction est parfois trop forte. Une précaution pour contrevenir à cette rétention des coiffes consiste à les solidariser avec une résine stable (Duralay®) au moment de l’empreinte. Il est important de choisir un matériau à empreinte qui ne soit pas trop résilient mais dur, et stable d’un point de vue dimensionnel. La prise d’empreinte est réalisée en peropératoire dans le cas clinique présent avec un matériau polyéther.

Figure 14 Protection transitoire des implants. Pendant la réalisation de la barre en or, les parties coniques à 8° sont protégées par des coiffes de protection fixées par des vis occlusales.

Figure 15 Aspect à 10 jours. Aspect de la gencive peu avant l’essayage et la fixation de la barre. Les fils sont toujours présents.

Figure 16 Essayage de la barre. La barre est mise en place et vissée manuellement sans forcer avec des vis occlusales neuves (et non pas avec celles utilisées par le technicien au laboratoire). Lors du placement de la prothèse sur la barre, les vis occlusales sont vissées à la force des doigts, c’est-à-dire légèrement. Le vissage à 35 N/cm des parties secondaires et à 15 N/cm des vis occlusales n’intervient qu’après constatation de l’ankylose implantaire des 4 implants (ce test a généralement lieu à 3 mois après la chirurgie initiale mais est dépendant de la qualité osseuse). À ce stade, il est important que la barre en or s’applique avec une grande précision sur les parties coniques et que son adaptation soit sans défaut.

Figure 17 Hygiène compatible. L’hygiène est reprise normalement dès que possible et plusieurs dispositifs sont efficaces pour entretenir la barre et l’émergence du col des implants. Les brossettes de diamètre adapté sont parmi les mesures les plus opérantes.

Figure 18 Précision de l’ajustage prothétique. L’agrandissement élevé sur cette photo permet d’apprécier la qualité d’ajustage des pièces métalliques, garante du succès dans le temps.

Figure 19 Essayage des cavaliers. Au laboratoire, les gouttières pour barre de Dolder sont découpées et essayées sur la barre avant d’être solidarisées avec de la résine autopolymérisable rose dans l’intrados de la prothèse complète.

Figure 20 Désactivation des gouttières. Les gouttières pour barre de Dolder réalisent une force de maintien sur la barre qui peut être dosée. Pour ce réglage, on a recours à une instrumentation adaptée. Pour l’activation de la matrice de barre, les lamelles sont serrées avec l’activateur.

Figure 21 Activation des gouttières. Pour la désactivation de la matrice de la barre, les lamelles sont désactivées par écartement.

Figure 22 Radiographie du traitement achevé. Image radiographique de la barre sur les quatre implants à 5 ans postopératoires. La radiographie montre qu’un minimum de risques est pris en posant les implants à distance des foramens mentonniers. La cicatrisation osseuse est interprétée comme normale. Comparer avec la radiographie initiale pour apprécier l’importance de la réduction de la hauteur osseuse dans la zone antérieure de la mandibule.

Figure 23 La satisfaction du patient passe par une bonne fonction. La prothèse va redonner au patient sa fonction perdue.

Dans le but de nous rapprocher des conditions de la technique originale décrite par Ledermann [2] de mise en charge immédiate, nous avons sélectionné un implant monotype avec cône de 8°. La pose de cet implant autotaraudant à surface SLA relève d’une démarche simplifiée du fait de son aspect morphologique. Ce type d’implants exige cependant qu’ils soient posés parallèlement entre eux. Si les conditions locales ne le permettent pas, l’utilisation d’implants standard avec partie secondaire représente une alternative.

Deux forets à usage unique sont nécessaires pour poser les implants (un foret pilote et un foret hélicoïdal).

La pose des implants doit respecter un espacement minimal, nécessaire aux structures qui s’agrégeront sur eux, à savoir les coiffes en or, les coulées de raccord et la matrice de la barre, qui doit être de dimensions suffisantes.

Une barre en or ou une barre en titane peuvent être utilisées sur ces implants.

Une barre de Dolder en or sur quatre implants va permettre de stabiliser la prothèse. L’orientation de la partie antérieure de la mandibule dans un plan horizontal est rectiligne ; les implants seront donc posés dans le même alignement. Cette configuration quasi rectiligne remplira parfaitement son rôle pour fournir la sustentation et la rétention à la prothèse ; pour éviter les charges non axiales, il est préférable de choisir une barre par rapport à des ancrages sphériques.

L’examen clinique et radiographique indique la possibilité d’insérer des implants longs dans cet os de densité 2 et de procéder à une stabilisation rapide de la prothèse actuelle.

La planification d’une barre sur 4 implants est déterminante du succès. L’intérêt d’une barre est justement de réduire les degrés de liberté de celle-ci. Wirz et al. [5] apportent les précisions suivantes : « Si la prothèse est maintenue sur plus d’un segment de la barre avec des cavaliers, indépendamment du profil de la barre, la dynamique de la prothèse est intégralement perdue. »

Critères de Choix des Implants Monotypes et Standard

• La réalisation sur implants monotypes est réservée aux cas où la morphologie de l’os est adaptée à la pose de quatre implants équidistants ou régulièrement espacés et parallèles entre eux.

• Dans les autres cas de figure, et plus particulièrement au maxillaire qu’à la mandibule, la fabrication de la barre de conjonction implanto-portée utilise le système prothétique SynOcta® (sur des implants standard).

• Cette version sur implants standard de la barre autorise pour les 4 implants des positions plus divergentes.

• De plus, dans cette option et contrairement aux implants monotypes, la solution prothétique n’est pas figée d’une manière définitive puisque les implants peuvent, à la demande du patient, réorienter le choix de prothèse vers par exemple une prothèse fixée.

Cas Clinique N° 2

BARRE SUR QUATRE IMPLANTS STANDARD AVEC MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Un patient de 66 ans, édenté bimaxillaire, est porteur de prothèses complètes. L’appareil mandibulaire est très instable à la mastication et entraîne une grande détresse psychologique chez ce patient.

Une barre de conjonction sur système prothétique SynOcta® va permettre d’apporter une réelle stabilisation de la prothèse inférieure. Une mise en charge immédiate est prévue (fig. 24 à 29).

Figure 24 Édentation bimaxillaire. L’architecture ostéofibro-muqueuse mandibulaire n’est pas défavorable à la sustentation du complet actuel mais insuffisante pour la rétention.

Figure 25 Modèle de travail. L’empreinte est prise après ostéo-intégration des implants ; un modèle de travail est élaboré avec des implants de manipulation. Les parties secondaires SynOcta® 2,5 sont placées dans les implants et orientées dans l’octogone.

Figure 26 Barre terminée avant les soins postopératoires. Les coiffes en or usinées pour système SynOcta® sont sans octogone interne. Les éléments de barre adaptés et fixés par brasage créent la barre finale, qui recevra les gouttières pour barre de Dolder.

Figure 27 Suivi radiographique à 2 ans. Aspect radiographique par technique long cône des 4 implants surmontés de la barre.

Figure 28 Contrôle implantaire à 2 ans. À 2 ans postopératoires, la barre est déposée ainsi que les parties secondaires SynOcta®, pour contrôle individuel des implants. Le sondage péri implantaire à l’aide d’une sonde parodontale montre un sillon normal. La situation de la barre à distance des tissus permet un bon maintien tissulaire.

Figure 29 Stabilité osseuse. Radiographie panoramique à 4 ans postopératoires.

Ancrages sur deux implants

L’ancrage sphérique assure une protection de la prothèse contre les forces de retrait et de soulèvement, répartit la poussée et transmet le plus axialement possible les forces de mastication. Les implants seront situés dans un plan perpendiculaire au plan occlusal. Le schéma occlusal correspond à une occlusion balancée.

Les indications d’une prothèse stabilisée par deux ancrages sphériques sont celles d’un manque de place pour réaliser une barre ou alors le cas d’un maxillaire en forme de « V ». Le traitement est plus simple, plus direct et moins complexe que celui comportant une barre. Bien que la mise en charge de ce dispositif soit possible, les études restent insuffisamment documentées [4]. Ce traitement, très satisfaisant du point de vue du patient, est aussi un des moins coûteux.

Cas Clinique N° 3

Tags: Limplantologie non enfouie

Jul 26, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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