de l’édenté partiel

Chapitre 9 Gestion de l’édenté partiel


Les possibilités offertes par les traitements implantaires dans les cas d’édentation complète composent un large éventail de traitements de réhabilitation. Elles sont largement utilisées et constituent des procédés fiables en prothèse fixée ou en prothèse amovo-inamovible, bien que les conditions préludant à ces deux types de traitement soient différentes (tableau 1). Les concepts de prise en charge ont bénéficié de changements radicaux, surtout lorsque les maxillaires à traiter ont subi une forte résorption.


Tableau 1 Critères d’évaluation pour un bridge complet implanto-porté (BCPI) ou une prothèse adjointe supra-implantaire (PASI) (d’après Mericske-Stern et al. [3]).











































  BCIP PASI
Aspect osseux Os volumineux, vertical et convexe Résorption centripète avec concavité vestibulaire
Aspect pécuniaire Considérations financières secondaires Considérations financières déterminantes
Ligne du sourire Basse Haute
Soutien de la lèvre Pas nécessaire Important
Site osseux Suffisant pour 6 à 8 implants – 2 à 4 implants à la mandibule
– 4 à 6 implants au maxillaire
Espace prothétique ≤ 10 mm > 15 mm
Relation intermaxillaire Favorable ou supraclusion importante Classe III squelettique ou surplomb
Qualité muqueuse Épaisse Fine
Âge du patient Patients plutôt jeunes À la mandibule, patients âgés avec problèmes moteurs

Le plan de traitement est un des plus complexes à établir puisqu’il implique une restauration de la fonction, souvent perdue en grande partie depuis longtemps, et comporte des répercussions psychosociales déterminantes.


La longueur de ces protocoles ambitieux et l’inconfort qui en résulte pour le patient ainsi que la tendance actuelle à raccourcir les temps de traitement ont orienté la pratique clinique à proposer dans certains cas des mises en charge immédiates. Celles-ci concernent parfois le maxillaire supérieur mais plus couramment la mandibule (Ledermann, 1979). Les protocoles conventionnels avec mise en charge différée ont leurs indications spécifiques, qui font qu’elles ne peuvent être envisagées que dans cette voie.



À la mandibule


Les possibilités thérapeutiques, telles qu’elles ont été décrites à l’origine de l’implantologie, que ce soit avec l’école suédoise, qui proposait une mise en charge différée, ou avec l’école suisse, qui décrivait dès la fin des années 1970 une mise en charge immédiate d’une barre sur 4 implants, ont toutes été initiées à la mandibule. Ce n’est que bien plus tard et avec prudence qu’elles ont pu être étendues au maxillaire supérieur.


Les succès obtenus à la mandibule avec des prothèses adjointes supra-implantaires mises en charge immédiatement sur 4 implants sont l’expression de ses caractéristiques morphologiques et tissulaires, qui la distinguent du maxillaire. Ces différences permettent d’expliquer pourquoi ce traitement est hautement prévisible à la mandibule (plusieurs articles dans la littérature fournissent des études randomisées sous contrôle) et pourquoi il peut manquer de prévisibilité au maxillaire (aucun article retrouvé dans la littérature ne justifie scientifiquement ce protocole).


Cette distinction entre les deux maxillaires pour des prothèses supra-implantaires est retrouvée également au niveau de la prothèse fixée mise en charge immédiatement, avec un avantage pour la mandibule.



image Prothèses adjointes supra-implantaires




Barre sur 4 implants


L’implant monotype requiert un bon positionnement tridimensionnel, avec une rigueur certainement plus prononcée que pour d’autres implants. Ces implants sont posés par 4 pour une barre de conjonction. Un parallélisme assez strict doit être observé, en raison de leur design conique monobloc.






Cas Clinique N° 1



RÉALISATION D’UNE BARRE SUR 4 IMPLANTS MONOTYPES AVEC MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Un patient âgé de 67 ans envisage de stabiliser sa prothèse complète mandibulaire fonctionnellement inefficace par des implants (fig. 1 à 23).






image

Figure 5 Marquage du point sagittal médian. Une recommandation essentielle est que les implants soient parallèles entre eux (en rapport avec le site osseux). Les empreintes en seront plus faciles et plus précises, la barre plus simple à réaliser, bien adaptée, avec une meilleure répartition des contraintes biomécaniques et donc une pérennité plus grande. Le profil ovoïde de la barre de Dolder offre trois degrés de liberté qui préservent mieux les implants et permettent un soutien prothétique résilient ; de cette façon, il est possible de minimiser les mouvements de rotation et de transférer les charges principalement aux implants, dans une direction verticale propice. Le point sagittal médian sera repéré et reporté chirurgicalement en bouche sur la gencive crestale à l’aide d’une lame 15, avec une incision allant jusqu’au contact osseux. Cette ouverture muqueuse en un point qui correspondra au milieu de la future barre crée une ouverture qui permet le passage du premier foret de 2,2 mm de diamètre, inséré à une profondeur de 10 mm et qui restera le seul point physique tangible du milieu une fois que les lambeaux mucopériostés auront été réclinés. Il est important que ce premier forage adopte une orientation verticale (sur la ligne médiane du visage du patient et perpendiculaire à la ligne bipupillaire) car de cet axe va dépendre la construction entière de la barre. Ce repérage chirurgical est important car il va guider la pose des quatre implants dans les trois plans de l’espace et dans l’équidistance recherchée des implants gauches et droits par rapport à ce point. Ce foret sera laissé en place pendant une bonne partie de la chirurgie.




















Dans le but de nous rapprocher des conditions de la technique originale décrite par Ledermann [2] de mise en charge immédiate, nous avons sélectionné un implant monotype avec cône de 8°. La pose de cet implant autotaraudant à surface SLA relève d’une démarche simplifiée du fait de son aspect morphologique. Ce type d’implants exige cependant qu’ils soient posés parallèlement entre eux. Si les conditions locales ne le permettent pas, l’utilisation d’implants standard avec partie secondaire représente une alternative.


Deux forets à usage unique sont nécessaires pour poser les implants (un foret pilote et un foret hélicoïdal).


La pose des implants doit respecter un espacement minimal, nécessaire aux structures qui s’agrégeront sur eux, à savoir les coiffes en or, les coulées de raccord et la matrice de la barre, qui doit être de dimensions suffisantes.


Une barre en or ou une barre en titane peuvent être utilisées sur ces implants.


Une barre de Dolder en or sur quatre implants va permettre de stabiliser la prothèse. L’orientation de la partie antérieure de la mandibule dans un plan horizontal est rectiligne ; les implants seront donc posés dans le même alignement. Cette configuration quasi rectiligne remplira parfaitement son rôle pour fournir la sustentation et la rétention à la prothèse ; pour éviter les charges non axiales, il est préférable de choisir une barre par rapport à des ancrages sphériques.


L’examen clinique et radiographique indique la possibilité d’insérer des implants longs dans cet os de densité 2 et de procéder à une stabilisation rapide de la prothèse actuelle.


La planification d’une barre sur 4 implants est déterminante du succès. L’intérêt d’une barre est justement de réduire les degrés de liberté de celle-ci. Wirz et al. [5] apportent les précisions suivantes : « Si la prothèse est maintenue sur plus d’un segment de la barre avec des cavaliers, indépendamment du profil de la barre, la dynamique de la prothèse est intégralement perdue. »










Cas Clinique N° 2



BARRE SUR QUATRE IMPLANTS STANDARD AVEC MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Un patient de 66 ans, édenté bimaxillaire, est porteur de prothèses complètes. L’appareil mandibulaire est très instable à la mastication et entraîne une grande détresse psychologique chez ce patient.


Une barre de conjonction sur système prothétique SynOcta® va permettre d’apporter une réelle stabilisation de la prothèse inférieure. Une mise en charge immédiate est prévue (fig. 24 à 29).











Jul 26, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on de l’édenté partiel
Premium Wordpress Themes by UFO Themes