Selon la définition de la directive Euratom 97-43, les NRD sont « des niveaux de dose dans les pratiques radiodiagnostiques ou, dans le cas de produits radiopharmaceutiques des niveaux d’activité, pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des fantômes types, pour des catégories larges de types d’installations. Ces niveaux ne devraient pas être dépassés pour les procédures courantes se conformant aux bonnes pratiques normales et utilisant des matériels performants ». Ces niveaux doivent être établis prioritairement pour les examens fréquents et les examens de dépistage ainsi que pour les examens délivrant des doses élevées (tomodensitométrie, radiologie interventionnelle). Il ne s’agit pas de limites, car les médecins utilisant les rayonnements ionisants doivent conserver la possibilité de délivrer en cas de besoin les doses nécessaires au but recherché dès lors que l’emploi des RI est justifié. Ainsi, chez un patient obèse, le radiologue pourra être amené à délivrer des doses supérieures au NRD d’un examen donné, établi sur des patients types, afin d’avoir une qualité d’image suffisante pour ne pas compromettre le diagnostic. De même, un radiologiste interventionnel pourra prolonger un examen si le résultat n’est pas atteint et que la survie du patient en dépend (exemple d’une hémorragie ou d’un anévrisme). L’assujettissement à une limite de dose pourrait ainsi faire subir un grave préjudice pour le patient. La notion de niveau de référence est tributaire de la qualité informative des images. Délivrer des doses inférieures aux NRD n’est un critère de bonne pratique que si les examens réalisés répondent à la question posée.

Les NRD sont donc des repères dosimétriques permettant au radiologiste de situer sa pratique pour l’ensemble des examens qu’il réalise, par rapport à celle de l’ensemble de la profession et de prendre ainsi conscience de possibilités éventuelles de diminution de dose. C’est le préalable à toute démarche d’optimisation. Ces repères permettent d’apprécier la qualité des équipements et des pratiques lors des contrôles internes et externes, et d’engager, en cas de dépassement injustifié, des actions de correction. La formulation du Code de santé publique est donc incorrecte, car c’est l’exposition moyenne, pour un acte donné, qui doit se situer en dessous du NRD et non l’exposition de tous les actes. En effet on ne peut exiger, pour un acte, que l’exposition se situe sous le NRD, car les circonstances (corpulence du patient, nécessité de réitérer une acquisition, etc.) peuvent amener à dépasser occasionnellement le NRD.

En scanner, les indicateurs dosimétriques caractérisant une procédure sont l’indice de dose de scanographie pondéré (IDSP ou CTDIw) et le produit Dose.Longueur (PDL). Pour l’ établissement des valeurs numériques des NRD, la Commission européenne conseille une méthode empirique, partant de la réalité des pratiques médicales pour aller vers une réduction progressive des doses délivrées aux patients. C’est la méthode statistique dite du 75^e percentile, déjà mise en œuvre par plusieurs pays européens, dont la Grande-Bretagne, depuis une vingtaine d’années.

Les NRD initiaux sont mesurés pour une procédure courante, sur des groupes de patients types (en théorie, 70 ± 3 kg de masse corporelle, 20 ± 2 cm d’ épaisseur de torse, en pratique patients de corpulence normale, soit un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 19 et 25 ou sur un fantôme anthropomorphe standard. On adopte comme niveau de référence la valeur du 75^e percentile des doses mesurées pour une procédure donnée, sur un grand nombre de patients répartis dans un grand nombre de centres, représentatifs de la pratique radiologique d’un pays (fig. 12-1 ). Il ne s’agit donc pas d’une moyenne mais, pour chaque pratique, d’une valeur en dessous de laquelle se situent 75 % des mesures. Ceci revient à considérer que le quart des examens correspondant aux doses les plus élevées ne sont pas optimisés.

Les niveaux de référence proposés par la Commission européenne découlent de la mise en œuvre de cette méthode, à partir de mesures effectuées dans une sélection de services de radiologie représentatifs des différents États membres de la Communauté. Les valeurs retenues en France ont été actualisées dans l’arrêté du 24 octobre 2011, pour les examens les plus courants en radiologie (tableau 12-1 pour l’adulte et  12-2 pour l’enfant) et en scanographie (tableaux 12-3 pour l’adulte et  12-4 pour l’enfant) ; soulignons que, par définition, ces niveaux sont appelés à se modifier avec une meilleure collecte des niveaux nationaux et la diminution des doses permises par les améliorations techniques (notamment les capteurs plans en radiologie conventionnelle et les techniques de reconstruction itérative en scanographie).