préchirurgical

Chapitre 2 Bilan préchirurgical


Préalablement à toute intervention chirurgicale et avant tout geste opératoire même court, il est préconisé de pratiquer un bilan systématique pour aboutir à un plan de traitement optimal.



Problématique


Un bilan pré-opératoire pluridisciplinaire est la meilleure méthode possible pour établir un plan de traitement qui se doit d’être détaillé et exhaustif avec pour objectifs de :


– confirmer le diagnostic ;

– analyser la technique reconstructrice après évaluation de l’état de santé du patient ;

– proposer un projet prothétique, « pierre angulaire » du traitement ;

– assurer la prise en charge du malade y compris si une hospitalisation est nécessaire ;

– appliquer les principes reconnus d’éthique et de jurisprudence pour maintenir les normes.

Dans notre discipline, l’acte chirurgical est incontournable pour rétablir une anomalie osseuse et permettre une réhabilitation prothétique implanto-portée. Les nombreux paramètres à évaluer pour constituer le dossier médical vont régler le rythme des consultations [1].



Dossier médical : paramètres à évaluer



image Aspect psychologique



Pour tous les patients en général


Pour le bon déroulement du bilan pré-opératoire, dans un premier temps, il est essentiel d’évaluer les réactions émotionnelles et/ou comportementales du patient ; sa collaboration doit être totale.




• L’émergence psychique d’une anomalie osseuse essentielle ou acquise apparaît très vite au cours de l’interrogatoire du patient.

• Le discours portant sur le mal et la souffrance [2] du handicap doit appeler le praticien à faire la différence entre l’attitude émotionnelle affiliée à cet handicap et l’apparition d’une maladie mentale ou d’un trouble psychologique qui contre-indique le traitement.

Il relève de la responsabilité du praticien de faire passer au malade l’information sur les étapes du traitement ; le temps consacré à éclairer les interrogations et sollicitations du patient et de ses proches établit une relation de confiance qui est maintenue en s’adaptant aux questions du patient à chaque moment. L’équipe pluridisciplinaire qui prend le patient en charge (biologiste, radiologue, praticien réalisant la prothèse, personnel infirmier, aide-soignante, aide opératoire) doit être incluse dans cette relation de confiance pour relayer l’information.


La nature du handicap peut être définie comme faible ou sévère. Par exemple, sont qualifiées de sévères les atrophies maxillaires et mandibulaires qui vont faire appel à des techniques chirurgicales invasives. Afin d’aider le praticien à gérer une situation thérapeutique difficile, un médecin psychiatre est souvent requis pour :


– approfondir les investigations psychologiques ;

– soutenir le patient dans sa prise de décision.

Le rôle des psychiatres est également d’identifier les troubles associés au handicap (dépression, boulimie, anorexie, tendance suicidaire, intoxication tabagique) pour aider le patient à surmonter son infirmité et le rassurer quant à la poursuite du traitement.



Pour les personnes âgées


Les demandes de réhabilitation implantaire des personnes âgées ont connu une véritable émergence ces dernières années dues à l’amélioration de la qualité de vie. L’espérance de vie sans incapacité pour un âge de 65 ans est de 101 ans pour les hommes et 121 ans pour les femmes [3]. Pour autant, il s’agit de patients dont la vulnérabilité est croissante en raison du changement des fonctions sensorielles et psychiques (cognitives et affectives).




• La perte d’une capacité fonctionnelle (exemple de la mastication par perte des dents) est un facteur déstabilisant pouvant entraîner une situation de rupture si la capacité d’adaptation du sujet est dépassée.

• Les réhabilitations implantaires avec ou sans augmentation osseuse sont une des stratégies pour limiter le vieillissement.

• Il est donc tout à fait approprié de porter une attention et une écoute particulières à la personne âgée dont la perception de la vie échappe à notre champ d’expérience.

Puisqu’il est indéniable que les fonctions auditives et visuelles déclinent, il revient au chirurgien de consacrer plus de temps à la description du déroulement du traitement entrepris, avec une formulation choisie et une iconographie que les techniques actuelles permettent. En effet, « sénescence n’implique pas sénilité » [4].


Le patient âgé est en droit d’attendre du médecin une réponse claire quant à la faisabilité de la thérapeutique pour retrouver son intégrité physique.


La réponse du thérapeute peut s’avérer difficile, aboutissant soit à la renonciation, pour un malade avec une polypathologie, soit à une décision positive quand l’état général du sujet n’est pas altéré [5]. En tout état de cause, l’allongement de la vie a pour effet qu’à partir de l’âge de la retraite (60 à 65 ans), trois générations de personnes âgées (de 60 à 90-100 ans) peuvent être examinées avec des approches complexes et différentes, nécessitant une prise en charge adaptée à leur état de santé.



Douleur périchirurgicale et postopératoire


La douleur est une perception sensorielle qui est également liée à des phénomènes émotionnels et aux composants de la personnalité.


À quelques exceptions près, toutes les interventions chirurgicales sont douloureuses ou ont un retentissement douloureux.


Malgré l’arsenal thérapeutique à la disposition des soignants pour traiter la douleur, l’anxiété des patients fait de la douleur une des préoccupations essentielles du malade dès la première consultation.


Au-delà du seul respect biomédical du traitement, la qualité des soins doit garantir une prise en charge périet postchirurgicale de la douleur tant sur le plan médicamenteux que sur le plan psychologique. Enfin, l’approche du phénomène douloureux est fondamentale dès les premières consultations, qui sont orientées vers la recherche de douleurs « psychogènes » inhérentes à la personne pour en comprendre les représentations et les attentes.


L’abord psychologique pour faire face à l’angoisse de la douleur est souvent sous-évalué au cours des premières consultations. Voici quelques conseils qui, s’ils sont appliqués, permettront au futur opéré de maîtriser son inquiétude.




Comment rasssurer le patient ?



• Avant la chirurgie, des renseignements précis sur l’opération et la convalescence donnent une idée réaliste du traitement.

• Des recommandations de gestion du stress, de relaxation d’hygiène du sommeil sont utiles jusqu’à l’intervention et peuvent être poursuivies, afin de décroître la perception de la douleur.

• Le partage du vécu entre patients s’avère souvent plus concret que le discours médical.

• En proposant une chirurgie vidéo-assistée au patient, les préoccupations douloureuses se modulent, le patient prenant une part active à l’intervention.

• Rassurer le patient sur l’efficacité du schéma thérapeutique antalgique postopératoire pour anticiper la survenue de la douleur [6].

• Sécuriser le patient sur le suivi postopératoire et la disponibilité du praticien.


image État de santé général du patient : détermination du risque opératoire


L’évaluation médicale est une démarche fondamentale pour le chirurgien. Elle lui permet de mettre en œuvre des stratégies prophylactiques pré- et péri-opératoires ou de retarder et même annuler l’intervention quand le pronostic vital est compromis.


Si une hospitalisation est nécessaire, l’évaluation médicale se fait avec l’anesthésiologiste, car la réunion de plusieurs conditions médicales augmentent le risque lié à une anesthésie générale.


La recherche du risque opératoire est donc un élément essentiel du bilan préchirurgical.


Le volet pathologique de certaines maladies, la prise du traitement médicamenteux peuvent, suivant leur sévérité, influer sur une intervention de chirurgie orale comme sur toute intervention chirurgicale. Si la psychologie du patient, le traitement de la douleur et de l’infection, le contrôle hémorragique appartiennent à toutes les spécialités médicales, en présence d’une pathologie existante liée à un risque opératoire, c’est au médecin spécialiste qu’il incombe de clarifier l’attitude thérapeutique.


La complexité des grands syndromes, l’explosion des traitements médicamenteux qui leur sont associés, qui peuvent avoir par exemple une action sur la coagulation, imposent d’orienter par un questionnaire préalable, le patient vers le praticien compétent. Sans être exhaustif, le questionnaire recherche les :


– affections cardiaques ;

– hypertensions artérielles non traitées ;

– affections respiratoires sévères ;

– maladies du système nerveux ;

– affections cancéreuses ;

– maladies métaboliques (diabète non équilibré, insuffisance hépatique…) ;

– traitements par anticoagulants ;

– irradiations de la sphère orofaciale ;

– maladies osseuses ;

– déficits immunitaires.



REMARQUES



• Les biphosphonates, molécules indiquées dans le traitement de l’ostéoporose et certaines atteintes tumorales, ont été associées à des nécroses osseuses mandibulaires et maxillaires. L’abstention chirurgicale est ainsi actuellement recommandée chez les patients.

• Ce questionnaire constitue un prérequis nécessaire pour prévenir un accident pré-opératoire ou corriger des anomalies ; il s’agit d’établir un plan logique d’exploration par système pour dépister les affections les plus fréquentes.


Classification ASA (Société américaine d’anesthésiologie)


Selon l’importance de l’intervention chirurgicale et en accord avec le patient, un protocole d’anesthésie sera adopté (anesthésie générale, anesthésie locale ou locorégionale). Ce protocole vise à :


– améliorer la sécurité anesthésique ;

– évaluer le risque lié à l’intervention chirurgicale.

La répartition des patients, en fonction de leur état de santé, suit les recommandations établies par la Société américaine d’anesthésiologie (classification ASA) citée ci-dessous.




Classification ASA


ASA I : patient n’ayant pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical.


ASA II : patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction en relation avec l’indication opératoire ou une autre affection.


ASA III : patient ayant une perturbation sévère d’une grande fonction en relation avec l’acte opératoire ou une autre affection.


ASA IV : patient courant un risque vital du fait de l’atteinte d’une grande fonction.


ASA V : patient moribond.


ASA VI : état de mort clinique.


Cette classification définit l’attitude thérapeutique selon la gravité de la pathologie [7, 8]. Elle ne consiste pas en un classement des risques [9], mais permet néanmoins de fixer les standards de prévention d’un accident opératoire.


Attitude thérapeutique et risque opératoire (tableau 2.I)


Tableau 2.I. Étude réalisée sur une population représentative.


















Attitude thérapeutique Pourcentage de mortalité
ASA I : intervention sans risque 0,1 %
ASA II : ECG de repos si signe d’appel
Risque minimum durant ce traitement – examen complémentaire nécessaire		 0,5 %
ASA III : évaluation du bénéfice/risque de l’intervention avec équipe médicale – risque modéré 4,4 %
ASA IV : toute chirurgie doit être reportée ou annulée – risque sévère 50,8 %

Le pourcentage de mortalité est donné à titre indicatif en fonction des résultats relevés dans la bibliographie pour une


intervention chirurgicale sous anesthésie générale sur une population française et en utilisant la classification ASA des patients traités.


L’attitude thérapeutique mentionnée à chaque classe ASA est conforme aux recommandations.


Examen complémentaire et classification ASA (tableau 2.II)



Tableau 2.IICritères décisionnels en cas d’anesthésie générale(1).

image

En cas d’anesthésie locale, les tests justifiés par une affection évolutive ou stabilisée sont prescrits. Les tests de dépistage d’affection asymptomatique ou examens de routine réalisés de façon systématique chez des patients sains sont toujours prescrits avec une fréquence excessive [10] et ne sont pas recommandés, car ils n’influeront que rarement sur la stratégie chirurgicale.



Confirmer le diagnostic d’une insuffisance osseuse


Chaque cas clinique est particulier et doit être examiné de façon à adapter le plan de traitement pour proposer au patient une reconstruction implanto-portée esthétique et fonctionnelle.


La résorption osseuse, qui n’a pas fait l’objet d’une interception précoce (chapitre 4), peut s’étendre de la crête alvéolaire jusqu’à l’os basal.


Les insuffisances osseuses qui en résultent, quelque soit le secteur maxillaire ou mandibulaire atteint, comportent généralement les manifestations cliniques suivantes :


– défauts osseux verticaux ;

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Jun 28, 2017 | Posted by in DENTAIRE | Comments Off on préchirurgical

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