Dans l’aphasie de conduction, l’écriture est, à l’instar de la production verbale, truffée de Paragraphielittéraleparagraphies littérales surchargées de ratures et d’autocorrections générant d’autres Paragraphieen cascadeparagraphies en cascade (figure 3.1). Les performances sont meilleures en copie que dans l’écriture spontanée et dictée. Dans l’aphasie de Wernicke, la Jargonagraphiejargonagraphie est en règle générale à l’image de la jargonaphasie, avec des paragraphies littérales et verbales, des néologismes et de la dyssyntaxie. Dans l’alexie–agraphie, dont le « centre de gravité » est pariétal et plus précisément au niveau du Gyrusangulairegyrus angulaire, l’écriture peut être réduite à des « traits informes », ou revêtir un type spatial avec fragmentation des mots, décalages entre les mots, inclinaison de la ligne d’écriture qui peut en outre dépasser les limites de la feuille. Les autres perturbations observées peuvent être paragraphiques ou dyssyntaxiques, voire jargonagraphiques. Elles peuvent s’associer aux autres éléments d’un Syndromede Gerstmannsyndrome de Gerstmann ou à une aphasie sensorielle plus ou moins marquée quand la lésion s’étend vers le Cortextemporalpostérieurcortex temporal postérieur.

Il associe typiquement une agnosie digitale (incapacité de désigner et distinguer les doigts), une indistinction droite–gauche, une acalculie (intéressant le calcul mental et écrit avec un trouble de l’ordonnancement des chiffres et de la disposition spatiale des opérations) et une agraphie reflétant parfois des perturbations apraxiques ; le plus souvent l’Écritureparagraphiqueécriture est paragraphique voire Écriturejargonagraphiquejargonagraphique et améliorée par la copie. La lésion intéresse la région pariétale postérieure de l’hémisphère dominant et en particulier l’aire de jonction entre le Pli courbepli courbe(Gyrusangulairegyrus angulaire) et le Gyrusoccipital moyengyrus occipital moyen (O2). Gerstmann avait initialement interprété l’agnosie digitale comme une amputation sectorielle du Schéma corporelschéma corporel. Ainsi le malade est incapable de nommer, de reconnaître, de désigner, de distinguer ses propres doigts comme ceux de l’examinateur. Il existe aussi des difficultés pour imiter les mouvements des doigts de l’examinateur (« Apraxiedu choix des doigtsapraxie du choix des doigts ») et pour imiter les positions des doigts de l’examinateur alors que les mouvements sont corrects sur instruction verbale (« Apraxieconstructivedes doigtsapraxie constructive des doigts »). Les troubles prédominent sur les trois doigts centraux. Ultérieurement, Gerstmann rattacha le deuxième symptôme cardinal (l’agraphie) aux deux autres symptômes (qualifiés d’accompagnement, à savoir l’indistinction droite–gauche et l’acalculie) en évoquant un dénominateur commun à ce syndrome qui pourrait s’organiser autour de l’agnosie digitale, l’auteur évoquant l’importance des doigts et des mains dans l’écriture, le calcul, l’orientation droite–gauche. Le syndrome est souvent accompagné d’une Apraxieconstructiveapraxie constructive, et parfois d’une Hémianopsielatérale homonymehémianopsie latérale homonyme, d’une Aphasieamnésiqueaphasie amnésique voire d’une Agnosievisuelle agnosie visuelle ou d’une Alexiealexie en cas d’extension postérieure de la lésion. Quand il existe une Aphasiede Wernickeaphasie de Wernicke, l’individualisation du syndrome est impossible à tel point qu’il avait même été proposé que le syndrome de Gerstmann ne soit qu’un ensemble de manifestations liées à une aphasie même légère. Même en reconnaissant, en l’absence ou en dépit d’une aphasie légère, la réalité du syndrome, de nombreuses controverses ont été suscitées par son interprétation soit comme reflétant une même perturbation de base, soit comme l’addition de troubles de nature différente et seulement unis par la topographie lésionnelle. C’est ainsi que Benton (1961) désigna le syndrome comme une « fiction », tandis que l’hypothèse d’un « dénominateur commun » a toujours eu ses partisans : incapacité du sujet à relier spatialement, les uns avec les autres, et avec lui-même, les objets qui font partie d’un tout organisé (Stengel, 1944) ou, plus récemment, désordres visuospatiaux impliquant la manipulation mentale des images (Mayer et al., 1999).

Elles sont rares et surviennent en l’absence de tout trouble du langage oral, de la lecture et même typiquement en l’absence de perturbation praxique. Elles peuvent être liées à une lésion de la partie postérieure de F2 (« Centred’Exnercentre d’Exner »), du Lobule pariétalsupérieurlobule pariétal supérieur, de la Région périsylviennerégion périsylvienne postérieure, voire de structures sous-corticales. Elles ne constituent pas un ensemble homogène : l’épellation est préservée ou non, il en est de même de la copie ; les perturbations vont de la Dysorthographiedysorthographie à la Jargonagraphiejargonagraphie ; on peut observer des Persévérationpersévérations de « traits, de lettres, de syllabes ».