Chapitre 6 Instrumentation et parties prothétiques

Le système prothétique a comme principe de base – nous l’avons vu dans les chapitres précédents – l’emploi du cône Morse, qui a fait ses preuves. Rappelons que cette liaison avec une conicité de 8° représente une des connexions les plus fiables en implantologie. Le cône Morse a connu en 1999 une évolution qui étend ses possibilités, puisqu’il lui a été associé un octogone localisé à mi-hauteur du cône (fig. 1).

Figure 1 Connexion par cône Morse. Le système SynOcta® conserve les propriétés remarquables du cône Morse tout en lui associant une technique d’indexation. L’indexation signifie que le pilier, ou partie secondaire, va occuper dans le cône Morse une position unique et choisie. Le praticien peut alors prendre l’empreinte de l’implant en transférant précisément la position de l’octogone interne au prothésiste, qui pourra sans risque d’erreur positionner la partie secondaire sur le modèle de travail. À partir de ce moment-là, la situation de l’implant en bouche reportée avec exactitude au laboratoire offre une flexibilité importante de travail.

Hormis l’implant NN, tous les implants possèdent un cône Morse indexé grâce au concept SynOcta®. Ce dispositif a rendu encore plus simple le recours à la prothèse scellée, sans faire perdre les avantages offerts par la prothèse transvissée. Un développement ultérieur du système SynOcta®, le SynOcta® transversal TS, a permis d’étendre plus encore le nombre de cas à traiter (voir infra).

À côté du concept SynOcta®, le système des piliers pleins garde toute sa validité et tout son intérêt tant il a fait ses preuves. Il représente pour la prothèse scellée ce qu’il y a de plus simple, et avec un taux de complications prothétiques parmi les plus bas de tous les systèmes prothétiques implantaires. Cela est lié au mode d’union des piliers pleins, qui sont virtuellement indévissables et qui transforment les implants en véritables dents naturelles.

D’après Scacchi et al. [1, 2] et Schroeder et al. [3], le choix de ce type de prothèses scellées repose sur des coûts significativement moins élevés et une maintenance simplifiée.

La variété des piliers prothétiques proposés permet de couvrir l’ensemble des indications des traitements, de la restauration la plus simple à la plus complexe. Des protocoles pour les trois types implantaires (NN, RN et WN) sont disponibles, permettant une planification optimale.

Implant Narrow Neck (NN)

L’implant NN est un implant monobloc, ce qui signifie qu’il est déjà muni de son pilier. Les solutions prothétiques disponibles sont les prothèses scellées ou vissées sur des structures en titane droites ou angulées (15° et 20°) ou sur des armatures pré-usinées en alliage céramo-métallique, ou des coiffes en or avec partie calcinable, ces deux dernières étant destinées aux restaurations vissées. Toutes ces parties secondaires sont fixées à l’implant à l’aide d’une vis occlusale jaune NN, à visser avec un couple de vissage de 35 N/cm. Auparavant, la prise d’empreinte pour la réalisation du modèle de travail est effectuée avec soit une coiffe NN d’empreinte vissée avec vis de positionnement intégrée, dans les cas de gencive épaisse et de positionnement implantaire profond, soit avec une coiffe d’empreinte NN en plastique, qui se fixe par verrouillage (technique Snap on) (fig. 2).

Figure 2 Empreinte clippée. L’empreinte par verrouillage est une des caractéristiques essentielles de l’implantologie non enfouie. Il s’agit d’associer simplicité et fiabilité. Fiabilité, car en implantologie non enfouie, la zone à appréhender étant peu ou pas sous-gingivale, le contrôle de l’union des pièces entre elles ne nécessitera jamais de radiographie de contrôle, ce qui procure gain de temps et confort pour le praticien et le patient. Simplicité, car l’empreinte reste basique contrairement à celle utilisant un transfert transvissé (empreinte pick-up). Cette dernière présente un risque lié au positionnement de l’implant dans le transfert par vissage après empreinte, manipulation qui peut occasionner une déchirure du matériau à empreinte, entraînant des erreurs.

Dans l’éventualité où l’implant est en position très sous-gingivale, son empreinte relève alors de la technique vissée (pick-up), qui utilise une coiffe d’empreinte avec vis de positionnement intégrée.

Implant Regular Neck (RN)

Le RN comprend trois dispositifs distincts :

Mode SynOcta®

Ce dispositif permet d’exploiter la connexion interne avec octogone. Plusieurs piliers sont disponibles.

RN SynOcta® 1,5

Il permet de réaliser des pièces vissées. La partie secondaire est mise en place sur l’implant de manipulation du modèle de travail, en prenant bien soin de faire coïncider les octogones mâle et femelle avant de serrer la vis intégrée du pilier. L’octogone « externe » mesure 1,5 mm.

Pour la réalisation de l’armature prothétique, une première technique consiste à utiliser des coiffes en or SynOcta® pour la technique de la coulée de raccord. Ces coiffes sont disponibles en deux versions, une pour bridge et une pour couronne. Elles sont munies d’une pièce auxiliaire de modelage en résine calcinable que l’on peut retoucher. La technique rejoint alors la technique classique de modelage de l’armature à l’aide de cire.

Une deuxième technique de réalisation de l’armature prothétique se fait par l’utilisation de coiffes entièrement en résine calcinable pour technique de coulée, elles aussi pour couronne et bridge. Ces coiffes sont retouchables. Cette deuxième option, bien que parfaitement fiable, reste cependant inférieure sur le plan de la qualité de la pièce finale métallique à un élément usiné comme la coiffe en or. C’est cette dernière qu’il faut préférer lorsqu’une résistance mécanique est recherchée.

Après récupération de la pièce coulée, il faut examiner soigneusement l’épaulement biseauté à 45° pour corriger éventuellement ses irrégularités de surface. Pour cela, on utilise un alésoir monté sur une tige de guidage qui va permettre d’en lisser la surface.

Une troisième option prothétique utilise une pièce tertiaire (tertiaire parce que prenant place sur une partie secondaire), appelée mésocylindre de fraisage SynOcta®. Ces pièces ont été conçues pour recevoir des restaurations scellées.

Ces pièces, en titane, présentent deux intérêts essentiels :

1 elles permettent de situer avec précision le joint implanto-prothétique, dans une zone où le contrôle de l’élimination des excès de ciment de scellement pourra se faire avec facilité. Ces produits irritants pour les tissus péri-implantaires sont souvent responsables d’une mucosite (fig. 3 et 4) ;

2 usinées, elles peuvent être fraisées à souhait pour obtenir un profil s’adaptant à la configuration de la gencive et optimiser le rendu esthétique (fig. 5 à 10).

Figure 3 Excès de ciment égale mucosite. Dans le cas de cette deuxième prémolaire supérieure gauche où un implant Straumann a été inséré plus apicalement, on peut apprécier les débris de ciment tels qu’ils se présentent après la dépose de la dent provisoire. Ces excès de ciment semblent s’être accumulés dans le sillon implantaire.

Figure 4 Irritation sous-gingivale. Après dépose du pilier et examen minutieux de cet espace sous-gingival péri-implantaire, des reliquats de ciment de scellement sont retrouvés au-delà du col de l’implant, bloqués entre l’implant et le fond du sillon implantaire, dans une zone très proche de l’attache épithélio-conjonctive. Ils représentent alors un foyer mécanique d’irritation comparable à celui du tartre, si l’on en omet le contenu pathogénique chimicobactérien.

Figure 5 Partie secondaire SynOcta® en place. Modèle de travail de la première patiente avec un masque gingival. Une prothèse scellée a été choisie mais n’est pas compatible avec la profondeur de l’implant dans les tissus.

Figure 6 Mésocylindre en place. Afin de resituer la limite prothétique à un niveau plus coronaire, une pièce intermédiaire en titane, appelée mésostructure, est utilisée. Elle représente un second étage, le premier étant constitué par la partie secondaire SynOcta®. La pièce en situation.

Figure 7 Mésocylindre façonné. La pièce qui est fraisée de façon à la munir d’un épaulement périphérique sera fixée sur la partie secondaire à l’aide d’une vis occlusale.

Figure 8 Adaptation précise. La mésostructure sera scannée pour recevoir une coiffe Procera.

Figure 9 Limite prothétique à 2 mm en sous-gingival. La qualité de l’adaptation de la mésostructure à l’implant permet de respecter l’espace biologique, ce qui assure un maintien tissulaire stable. La limite prothétique est située ici à moins de 3 mm sous-gingivalement (indiquée par la sonde parodontale). À ce niveau, l’élimination complète des produits de scellement garantit l’absence totale d’irritation.

Figure 10 Résultat final. Vue clinique finale de la coiffe céramo-céramique collée sur la 24.

La partie secondaire SynOcta® est vissée avec un couple de 35 N/cm à l’implant alors que le pilier, ou l’armature, qui se visse sur la partie secondaire, est vissé à 15 N/cm. La règle est que toute partie secondaire se visse à 35 N/cm et toute partie tertiaire à 15 N/cm.

Nous avons vu que dans les situations cliniques où les implants sont insérés plus profondément, se crée une zone d’irritation et ce quelle que soit la technique utilisée. À ces modifications histologiques peut s’ajouter une autre source d’inflammation susceptible de provoquer des modifications de la gencive. Il s’agit essentiellement de toutes les manœuvres accomplies lors de la réalisation de la prothèse : le choix, la mise en place et l’essayage du pilier, l’adaptation du pilier sur l’implant, les excès de matériaux d’union de la prothèse tels que les ciments de scellement ou les colles.

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Observations

• Les excès de ciment ou de colle de scellement représentent une cause fréquente de mucosite, pouvant déclencher une péri-implantite. Ils doivent être systématiquement éliminés avec attention, soit au moment de la séance du scellement, soit ultérieurement si des radiographies de contrôle les ont mis en évidence.

• Cette élimination au besoin se fait chirurgicalement (fig. 11a à d).

Figure 11 a à d Contrôle chirurgical après scellement. L’ implant est inséré profondément, ce qui doit attirer l’attention du clinicien sur les risques d’enfouissement de ciment de scellement (a). Une radiographie antérieure prise avec la provisoire descellée montre bien l’irritation chimico-mécanique que constituent ces produits (noter la persistance du ciment dans le début de cratère en mésial de l’implant (flèche) (b). L’élimination du ciment après pose de la coiffe définitive provoque un saignement important en rapport avec l’inflammation tissulaire (c). Afin d’avoir un contrôle total et visuel, une chirurgie est entreprise avec réclinaison d’un lambeau et curetage à ciel ouvert (d).

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Parties secondaires pour couronnes et bridges scellés

La prothèse scellée reste le type de restauration qui a le plus la faveur des patients. Les parties secondaires, en titane, ont la propriété de pouvoir être raccourcies de 2 mm. De 5,5 mm de hauteur, le pilier peut être ramené à 3,5 mm, ce qui en fait un pilier très court. On peut ainsi gérer des cas où la hauteur de couronne clinique est extrêmement réduite et avoir tout de même la possibilité de rester en configuration de prothèse scellée, grâce à une particularité morphologique représentée par huit facettes verticales situées cervicalement. Leur rôle est d’apporter par leur parallélisme une source de rétention très significative à la superstructure (fig. 12).

Figure 12 Partie secondaire. La partie secondaire pour couronnes et bridges scellés est modifiable. La modification du pilier opérée sur le premier implant oblige à poser un repère vestibulaire. Le second pilier est non retouché.

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