des insuffisances osseuses transversales

Chapitre 5 Traitement des insuffisances osseuses transversales


Il n’existe pas de consensus spécifique sur la classification des défauts osseux transversaux. Cependant, on constate que les insuffisances osseuses transversales les plus souvent rencontrées font suite à la perte d’une ou plusieurs dents correspondant à une classe III ou IV [1] pour lesquelles la conservation de l’os alvéolaire dans le sens vertical avec une épaisseur osseuse variant entre 1 et 4 mm est constatée.



Étiologie


La perte de dents représente une des conséquences des insuffisances osseuses transversales et leurs étiologies recouvrent des situations classiques d’origine diverses [2] :


– pathologiques :
– maladies parodontales,

– kystes apicodentaires,

– fractures radiculaires,

– traumatismes avec expulsion dentaire ;

– chirurgicales :
– exérèses tumorales,

– échecs implantaires,

– extractions traumatiques ;

– congénitales :
– micrognatie-fente,

– anomalie du développement ;

– physiologique : résorption consécutive à la perte de dents.


Situations cliniques


L’évaluation la plus précise d’une insuffisance osseuse transversale est obtenue par l’examen tomodensitométrique à l’occasion duquel les coupes axiales et coronales permettent la mesure exacte de l’épaisseur osseuse sur toute la hauteur de l’os résiduel [3].


L’insuffisance osseuse transversale peut s’accompagner d’une déminéralisation osseuse, particulièrement dans les régions postérieures maxillaires et mandibulaires avec une disparition des travées osseuses lamellaires, ce qui complique la mise en place d’un implant.


La résorption osseuse entraîne de multiples changements morphologiques (chapitre 4). Pour les insuffisances osseuses transversales, les remaniements les plus fréquents sont objectivés par des problématiques situations cliniques :


– crêtes résiduelles en lame de couteau ;

– muscle mylo-hyoïdien et ligne oblique externe proéminente ;

– saillie de la symphyse mentonnière ;

– insertion défavorable des brides et freins avec une absence de gencive attachée ;

– structures vasculonerveuses vulnérables ;

– affaissement de la joue ;

– perte des parois osseuses alvéolaires qui complique la correction du défaut osseux selon le nombre de parois absentes.


Correction du déficit osseux transversal


La technique reconstructrice de référence pour traiter les insuffisances osseuses transversales reste l’apposition d’un bloc osseux autogène avec une préférence pour un greffon d’origine embryologique membranaire qui se distingue par un faible taux de résorption [4] :


– un greffon symphysaire ;

– un greffon de l’angle mandibulaire ;

– un bloc osseux pariétal dans les cas complexes.


REMARQUE



• Dans ce chapitre, les sites de prélèvements intra-oraux sont privilégiés pour corriger les défauts osseux de petites et moyennes étendues avec l’avantage d’être réalisés sous anesthésie locale.

Pour les défauts osseux de très faible étendue, l’application clinique de la régénération osseuse guidée [5] est indiquée quand la technique d’ostéosynthèse par greffon autogène n’est pas possible :


– dents voisines limitant le positionnement d’une vis d’ostéosynthèse pour stabiliser le greffon ;

– site à reconstruire réduit ne permettant pas l’apposition d’un bloc osseux viable ;

– refus du patient pour un prélèvement intra-oral.

La correction des défauts osseux transversaux est un défi constant pour le praticien [6] avec les objectifs suivants :


– augmenter le volume osseux ;

– maintenir et créer un profil naturel des tissus mous ;

– adapter une prothèse provisoire qui ne mobilise pas le greffon pendant son intégration ;

– placer dans un deuxième temps chirurgical un ou plusieurs implants pour aboutir à une réhabilitation esthétique et fonctionnelle.


Procédures chirurgicales



image Évaluation de l’étendue du défaut osseux : préparation du site receveur


L’exploration du site receveur se fait préalablement à la prise du greffon de façon à déterminer avec précision les dimensions du greffon soit :


– par mesure directe du défaut osseux ;

– en préparant un gabarit proportionnel à l’étendue du défaut osseux.

L’incision de départ crestale est à orientation palatine ou linguale avec deux contre-incisions verticales effectuées à distance du défaut osseux. Le tracé d’incision aide à décaler les sutures qui ne doivent pas s’appuyer sur le greffon solidarisé du site receveur, car il existe un danger représenté par la rupture des sutures par tension excessive et l’exposition du site greffé : un lambeau mucopériosté est récliné avec une base plus large que son bord crestal pour avantager l’apport vasculaire et préparer son repositionnement.


La préparation du site receveur qui précède la greffe suit une procédure strictement méthodique [7] :


– le site receveur est parfaitement assaini de toutes les adhérences résiduelles de tissus mous par des curettes à bords tranchants (curettes d’Hemingway ou de Lucas) :
– si des adhérences tissulaires subsistent, leurs exérèses se font à l’aide de ciseaux à os de type Ochsenbein,

– cette mesure prophylactique se pratique sous irrigation de sérum physiologique mélangé à de la povidone iodée ou de la chlorhexidine, afin d’écarter toute infection du greffon ;

– la vascularisation du site receveur est un vecteur essentiel des activités cellulaires qui rendent possible l’incorporation du greffon par un apport massif de facteurs de croissance et de cytokines [8], responsables de la cicatrisation osseuse. La revascularisation du site est provoquée soit :
– par simple scarification de la charpente osseuse existante notamment sur un os faiblement corticalisé,

– par une décorticalisation en créant à l’aide de fraise boule à os (6 pans) des perforations dans l’os cortical. Cette décorticalisation se doit d’être prudente de façon à ne pas accroître le défaut osseux.

Plus le site greffé est corticalisé, plus le mécanisme de revascularisation sera long. Or, la vitesse de vascularisation est un des facteurs qui concourt à l’intégration du greffon.


Outre l’apport vasculaire, la décorticalisation est fondamentale, particulièrement à la mandibule très corticalisée, pour permettre l’insertion du greffon et accroître sa stabilité [9].


À ce stade, une plastie des rebords osseux du site receveur est souvent nécessaire pour :


– éviter toute perforation du lambeau par une extrémité osseuse acérée ;

– ébarber toutes les zones de fragilité du relief de la charpente osseuse.

Une ultime évaluation du site receveur donne un bilan clinique sur :


– la forme de la crête osseuse résiduelle ;

– l’étendue de la perte osseuse ;

– la qualité de l’os résiduel ;

– le degré de résorption crestale et le profil orofacial des tissus mous associés (figures 5.1 à 5.6).


MODE OPÉRATOIRE 1 : PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR



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Figure 5.1 Situation clinique d’un défaut osseux transversal après expulsion traumatique.


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Figure 5.2a et b Insuffisance osseuse transversale évaluée sur coupes scanner horizontales et transversales qui confirment la nécessité d’un greffon d’apposition avant le placement d’un implant.


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Figure 5.3 Lambeau mucopériosté à base large récliné pour évaluation de l’étendue du défaut osseux et préparation du site receveur : les papilles sont intégrées dans le lambeau pour privilégier le résultat esthétique ; le tracé d’incision réalisé anticipe une suture hermétique du site greffé.


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Figure 5.4a et b Assainissement d’un site osseux présentant un déficit transversal : l’ablation des tissus fibreux se fait par curettes à bords tranchants ; la régularisation du relief de la charpente osseuse est nécessaire pour sa consolidation.


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Figure 5.5a et b Une décorticalisation totale est quelquefois nécessaire pour incorporer le greffon et constituer un des éléments qui assure sa stabilité.


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Figure 5.6a et b Des pertuis profonds transcorticaux à la fraise boule sur un os dense sont essentiels à l’apport vasculaire.



image Liaison entre le site récepteur et le greffon : méthode de stabilisation du greffon



Greffon corticospongieux autogène


Un greffon plus large que le site récepteur est prélevé (chapitre 3) puis rectifié pour couvrir tous les défauts osseux. Pour faciliter la vascularisation du greffon, on procède à de minces microperforations à l’aide du foret qui va préparer le pertuis nécessaire à la vis d’ostéosynthèse, et sous irrigation constante de sérum physiologique. Les bourgeons vasculaires vont ainsi pénétrer au sein du greffon en apportant tous les médiateurs nécessaires à une néoformation osseuse.


La stabilité primaire du greffon est assurée par une ou deux vis d’ostéosynthèse généralement autoforeuses et autotaraudantes, dont les diamètres varient entre 1,2 et 2 mm.


La longueur des vis se détermine en fonction de l’épaisseur du greffon et de la dimension transverse du défaut osseux à corriger.


Des forets de diamètre correspondant aux vis d’ostéosynthèse perforent le greffon et le site récepteur en prenant garde d’engager la vis de fixation du greffon dans le même axe de perforation [10].


L’utilisation des mêmes forets pour la préparation du greffon s’explique pour éviter d’évaser un pertuis avec un instrument rotatif plus large. Si une vis d’ostéosynthèse traverse le greffon pour sa fixation, elle est conforme au diamètre de la préparation.


Au terme de l’adaptation du greffon, celui-ci ne doit présenter aucun mouvement de rotation.


Les espaces libres entre le site receveur et le greffon sont comblés avec de l’os spongieux ou un substitut osseux pour renforcer l’adhérence entre le site receveur et le greffon corticospongieux (figures 5.7 à 5.11).



MODE OPÉRATOIRE 2 : PRÉPARATION DU GREFFON



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Figure 5.7 Prélèvement d’un bloc osseux corticospongieux parasymphysaire.


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Figure 5.8 Le bloc corticospongieux est perforé par un foret de 1,5 mm de diamètre.


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Figure 5.9 Une pince de Collin maintient le bloc osseux. Une vis d’ostéosynthèse s’engage dans la perforation pour vérifier l’adaptation.


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Figure 5.10 Le greffon osseux est stabilisé de façon primaire par la vis d’ostéosynthèse et secondairement par son encastrement au site receveur.


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Figure 5.11 Une technique de désépaississement partiel du lambeau sur sa hauteur est utile pour augmenter l’extensibilité des tissus hors de la fermeture du site et éviter les tensions liées à l’augmentation du volume osseux. Cette méthode emploie une lame no 15 pour strier le périoste.



REMARQUE



• Actuellement, pour obtenir une cicatrisation rapide du site greffé, l’utilisation de fibrine riche en plaquettes (PRF, chapitre 3) appliquée sur l’ensemble greffon-site greffé semble, d’après nos premières observations, promouvoir la maturité et la densité du tissu greffé.


Greffon sous forme de broyat osseux autogène ou de substitut osseux granulaire


Ces greffons sont compactés sur toute la charpente osseuse restante pour reformer les parois osseuses manquantes. Le processus de revascularisation est semblable à celui décrit pour le bloc osseux autogène.


Chaque granule est pénétré par des cellules vivantes vasculaires pour ensuite être remplacé dans le temps par de l’os néoformé. De la fibrine riche en plaquettes peut être découpée et additionnée au greffon:


– elle participe à la stabilité des granules ;

– elle améliore l’intégration du greffon par la trame de fibrine qui sert de support activateur facilitant la réaction ostéoblastique et donc la néoformation osseuse.

Une barrière membranaire [11] ou une membrane de plaquettes riches en fibrine est nécessaire pour empêcher toute fuite des granules et préserver la stabilité du greffon.


Sur l’étude des greffons, voir chapitre 3.



image Fermeture du site greffé


Qu’il s’agisse d’un bloc osseux d’apposition, d’une régénération osseuse guidée avec un broyat osseux ou un substitut osseux, l’étanchéité de l’ensemble influe directement sur le pronostic : l’exposition de la greffe entraîne une infection et la perte systématique du greffon.


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Figure 5.12 Bloc osseux stabilisé avec de l’os lamellaire pour achever la correction osseuse et combler les espaces libres.


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Figure 5.13 Suture hermétique par la méthode de désépaississement du lambeau.


La combinaison de sutures suspendues et de sutures point par point semble donner les meilleurs résultats possibles pour la fermeture du site [12].



image Cas cliniques



Spécificité des cas cliniques selon leur localisation maxillaire et mandibulaire


Les variations évolutives de l’os maxillaire et mandibulaire sont très importantes selon les individus. Aussi, la technique opératoire précédemment décrite est adaptée selon que le site receveur se situe sur :


– l’os maxillaire : d’apparence massive, où l’os alvéolaire est peu corticalisé avec une faible densité osseuse n’offrant aux implants qu’un ancrage médiocre ;

– l’os mandibulaire : les procès alvéolaires existant deviennent très corticalisés si l’atrophie osseuse est étendue. Il faut également tenir compte de particularités anatomiques, comme les lacunes de Stafné situées sur la corticale linguale mandibulaire dans le secteur de la deuxième molaire [13]. Dans toutes les situations et compte tenu d’une probable résorption du greffon – limitée pour les greffons autogènes d’origine embryologique mésenchymateuse, plus importante pour les greffons d’origine enchondrale et pour les substituts osseux -, il est logique d’anticiper la résorption du greffon par une hypercorrection du défaut osseux [14].

En région antérieure maxillaire édentée, l’insuffisance osseuse transversale est le plus souvent associée à un défaut osseux vertical de la crête alvéolaire [15]. Cette résorption crestale est souvent moindre par rapport à l’insuffisance osseuse transversale qui s’oppose principalement à la pose des implants. Toutefois pour respecter une position acceptable des implants dans le sens vertical (2 mm sous les collets des dents voisines) [16], la correction du défaut crestal dans le même temps que la greffe transversale est indispensable : les défauts verticaux importants associés aux défauts transversaux font partie des cas complexes de traitements des insuffisances osseuses (chapitre 9).Un défaut vertical réduit se corrige avec le même greffon prélevé pour traiter la perte osseuse transversale : à son extrémité crestale, une forme de selle ou de « L » renversé est appliquée au greffon de façon à compenser le déficit osseux [17].



CAS CLINIQUE 1 : CORRECTION TRANSVERSALE ET VERTICALE DU DÉFICIT OSSEUX



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Figure 5.14 Situation clinique avec une insuffisance transversale et verticale sur la moitié de la paroi vestibulaire du site extractionnel.


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Figure 5.15 Un greffon parasymphysaire va corriger les deux défauts osseux. Le bord du greffon en contact avec le rebord crestal alvéolaire est boutrolé en forme de «L» renversé.


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Figure 5.16 L’implant placé dans le même temps opératoire et en site de 21 est recouvert par le greffon.


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Figure 5.17 Contrôle panoramique à 4 mois et demi. Le volume osseux est reconstruit.


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Figure 5.18 Réhabilitation implantaire portée avec un biotype parodontal conforme aux exigences esthétiques en région antérieure.



Reconstructions transversales segmentaires


Les espaces segmentaires, définis dans ce chapitre, représentent des défauts osseux équivalents à l’espace laissé libre par la perte d’une à quatre dents et peuvent être reconstruits par un greffon de l’angle mandibulaire, un ou deux greffons parasymphysaires suivant la longueur de l’édentement. Sans qu’il n’y ait véritablement consensus sur la notion de défaut osseux segmentaire, la littérature est le plus souvent en accord avec cette description [18, 19].



Caractéristiques des défauts osseux transversaux avant le placement d’un implant unitaire


Un défaut osseux transversal correspondant à l’espace d’une dent nécessite une vigilance très précise lors du bilan préchirurgical :


– un espace insuffisant, inférieur à 7 mm, appelle :
– un traitement orthodontique avant la greffe d’un bloc corticospongieux viable,

– le maintien de l’ouverture de l’espace par une contention avant implant [20] ;

– la hauteur de l’os alvéolaire doit se trouver à 3 mm maximum du collet des dents adjacentes pour éviter une prothèse trop longue.

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Jun 28, 2017 | Posted by in DENTAIRE | Comments Off on des insuffisances osseuses transversales
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