Greffon corticospongieux autogène

Un greffon plus large que le site récepteur est prélevé (chapitre 3) puis rectifié pour couvrir tous les défauts osseux. Pour faciliter la vascularisation du greffon, on procède à de minces microperforations à l’aide du foret qui va préparer le pertuis nécessaire à la vis d’ostéosynthèse, et sous irrigation constante de sérum physiologique. Les bourgeons vasculaires vont ainsi pénétrer au sein du greffon en apportant tous les médiateurs nécessaires à une néoformation osseuse.

La stabilité primaire du greffon est assurée par une ou deux vis d’ostéosynthèse généralement autoforeuses et autotaraudantes, dont les diamètres varient entre 1,2 et 2 mm.

La longueur des vis se détermine en fonction de l’épaisseur du greffon et de la dimension transverse du défaut osseux à corriger.

Des forets de diamètre correspondant aux vis d’ostéosynthèse perforent le greffon et le site récepteur en prenant garde d’engager la vis de fixation du greffon dans le même axe de perforation [10].

L’utilisation des mêmes forets pour la préparation du greffon s’explique pour éviter d’évaser un pertuis avec un instrument rotatif plus large. Si une vis d’ostéosynthèse traverse le greffon pour sa fixation, elle est conforme au diamètre de la préparation.

Au terme de l’adaptation du greffon, celui-ci ne doit présenter aucun mouvement de rotation.

Les espaces libres entre le site receveur et le greffon sont comblés avec de l’os spongieux ou un substitut osseux pour renforcer l’adhérence entre le site receveur et le greffon corticospongieux (figures 5.7 à 5.11).

MODE OPÉRATOIRE 2 : PRÉPARATION DU GREFFON

Figure 5.7 Prélèvement d’un bloc osseux corticospongieux parasymphysaire.

Figure 5.8 Le bloc corticospongieux est perforé par un foret de 1,5 mm de diamètre.

Figure 5.9 Une pince de Collin maintient le bloc osseux. Une vis d’ostéosynthèse s’engage dans la perforation pour vérifier l’adaptation.

Figure 5.10 Le greffon osseux est stabilisé de façon primaire par la vis d’ostéosynthèse et secondairement par son encastrement au site receveur.

Figure 5.11 Une technique de désépaississement partiel du lambeau sur sa hauteur est utile pour augmenter l’extensibilité des tissus hors de la fermeture du site et éviter les tensions liées à l’augmentation du volume osseux. Cette méthode emploie une lame n^o 15 pour strier le périoste.

Greffon sous forme de broyat osseux autogène ou de substitut osseux granulaire

Ces greffons sont compactés sur toute la charpente osseuse restante pour reformer les parois osseuses manquantes. Le processus de revascularisation est semblable à celui décrit pour le bloc osseux autogène.

Chaque granule est pénétré par des cellules vivantes vasculaires pour ensuite être remplacé dans le temps par de l’os néoformé. De la fibrine riche en plaquettes peut être découpée et additionnée au greffon:

Une barrière membranaire [11] ou une membrane de plaquettes riches en fibrine est nécessaire pour empêcher toute fuite des granules et préserver la stabilité du greffon.

Sur l’étude des greffons, voir chapitre 3.

Spécificité des cas cliniques selon leur localisation maxillaire et mandibulaire

Les variations évolutives de l’os maxillaire et mandibulaire sont très importantes selon les individus. Aussi, la technique opératoire précédemment décrite est adaptée selon que le site receveur se situe sur :

En région antérieure maxillaire édentée, l’insuffisance osseuse transversale est le plus souvent associée à un défaut osseux vertical de la crête alvéolaire [15]. Cette résorption crestale est souvent moindre par rapport à l’insuffisance osseuse transversale qui s’oppose principalement à la pose des implants. Toutefois pour respecter une position acceptable des implants dans le sens vertical (2 mm sous les collets des dents voisines) [16], la correction du défaut crestal dans le même temps que la greffe transversale est indispensable : les défauts verticaux importants associés aux défauts transversaux font partie des cas complexes de traitements des insuffisances osseuses (chapitre 9).Un défaut vertical réduit se corrige avec le même greffon prélevé pour traiter la perte osseuse transversale : à son extrémité crestale, une forme de selle ou de « L » renversé est appliquée au greffon de façon à compenser le déficit osseux [17].

CAS CLINIQUE 1 : CORRECTION TRANSVERSALE ET VERTICALE DU DÉFICIT OSSEUX

Figure 5.14 Situation clinique avec une insuffisance transversale et verticale sur la moitié de la paroi vestibulaire du site extractionnel.

Figure 5.15 Un greffon parasymphysaire va corriger les deux défauts osseux. Le bord du greffon en contact avec le rebord crestal alvéolaire est boutrolé en forme de «L» renversé.

Figure 5.16 L’implant placé dans le même temps opératoire et en site de 21 est recouvert par le greffon.

Figure 5.17 Contrôle panoramique à 4 mois et demi. Le volume osseux est reconstruit.

Figure 5.18 Réhabilitation implantaire portée avec un biotype parodontal conforme aux exigences esthétiques en région antérieure.

Reconstructions transversales segmentaires

Les espaces segmentaires, définis dans ce chapitre, représentent des défauts osseux équivalents à l’espace laissé libre par la perte d’une à quatre dents et peuvent être reconstruits par un greffon de l’angle mandibulaire, un ou deux greffons parasymphysaires suivant la longueur de l’édentement. Sans qu’il n’y ait véritablement consensus sur la notion de défaut osseux segmentaire, la littérature est le plus souvent en accord avec cette description [18, 19].

Caractéristiques des défauts osseux transversaux avant le placement d’un implant unitaire

Un défaut osseux transversal correspondant à l’espace d’une dent nécessite une vigilance très précise lors du bilan préchirurgical :