Radiographies

Une part importante du bilan préimplantaire repose sur les examens radiographiques venant compléter l’examen clinique classique. Plusieurs documents jouent dans cette exploration un rôle déterminant.

La radiographie panoramique occupe une place particulière dans ces bilans puisqu’elle représente un document de base. Cependant, les images en trois dimensions restent des documents très demandés.

Si un examen TDM (tomodensitométrique) est prescrit dans 100 % des cas d’implantation, cette prescription va concerner automatiquement des patients chez qui cet examen est inutile. En effet, certains secteurs maxillaires et mandibulaires peuvent être traités sans scanner préalable. En s’aidant de la palpation digitale et de l’appréciation visuelle des procès alvéolaires, l’évaluation des deux dimensions qui sont la hauteur (grâce au panoramique) et la largueur (épaisseur) peut être effectuée, avec comme simple complément un orthopantomogramme ou un cliché rétroalvéolaire ((fig. 1 a à c et 2).

Figure 1 a Le panoramique dentaire est parfois suffisant pour traiter. La zone à implanter correspond au secteur de 33 à 36. Comparativement à la hauteur radiculaire des dents résiduelles, suffisamment d’espace semble disponible au-dessus du canal mandibulaire pour des implants de longueur normale. La palpation du procès alvéolaire lingual indique un mur osseux vertical. Dans ce cas, un scanner est évitable au patient sauf si des informations très spécifiques sont nécessaires, comme par exemple pour une mise en charge immédiate.

Figure 1 b L’examen scanner complète les informations. Le scanner effectué ici pour des besoins spécifiques confirme les données de l’examen clinique (palpation), à savoir que la hauteur radiographique panoramique interprétable correspond bien à la hauteur clinique d’os utile pour les trois implants à poser.

Figure 1 c Fiabilité de l’indication de la hauteur. L’indication de l’os disponible en hauteur fournie avec précision par les examens panoramiques de qualité, combinée à la palpation, permet la pose chirurgicale sans scanner. Flèche verte : hauteur disponible au-dessus du foramen mentonnier.

Figure 2 Présence d’une concavité linguale. Dans ce cas en revanche, par rapport au cas précédent, la palpation endobuccale au niveau lingual nous renseigne sur une concavité sous-mylo-hyoïdienne (flèches), ce qui commande la prescription d’un scanner afin de limiter les risques de perforation linguale.

La palpation préopératoire permet d’apprécier l’aspect de la mandibule sous la ligne mylo- hyoïdienne (fig. 2), qui est le plus souvent confirmé pendant la chirurgie de pose implantaire.

Le panoramique dentaire pour les zones mandibulaires donne l’os utile au-dessus du foramen mentonnier et du canal mandibulaire si la coupe tomographique passe par ces structures. Pour le maxillaire supérieur, cet examen reste aléatoire quant à la détermination de la morphologie des sinus maxillaires.

Dans le cas de difficultés liées à des proximités anatomiques (canal mandibulaire, foramen mentonnier, courbure radiculaire voisine, plancher du sinus, etc.), des clichés peropératoires, forets en place, permettent d’orienter en temps réel l’attitude chirurgicale (fig. 3).

Figure 3 Jauge en place. L’utilisation d’une jauge (distale à l’implant) après un premier forage permet d’apprécier les rapports de l’implant à poser avec les implants voisins et les structures anatomiques ; ici, pour une technique de Summers, la jauge indique une hauteur sous-crestale de 7 mm (flèches à 6 et 8 mm).

Le Scanora permet d’obtenir une radiographie panoramique et des tomographies perpendiculaires à la courbure du maxillaire considéré. C’est un examen qui présente un rapport prix/efficacité intéressant. Différent du scanner, il est affecté d’un coefficient d’agrandissement et doit être réservé aux cas sectoriels où peu d’implants sont prévus (fig. 4 à 6).

Figure 4 Scanora. Les informations données par le radiologue concernent le site de la 14. Les dimensions sont de 9,56 mm dans le sens vertical et de 4,32 mm en vestibulo-palatin.

Figure 5 a et b La clinique confirme la radiographie. Un implant de 8 mm × 4,1 mm est sélectionné. Le forage vertical de 10 mm est indiqué par la jauge de profondeur et le forage avec le dernier foret laisse persister de fines épaisseurs osseuses en vestibulaire et en palatin.

Figure 6 Cliché rétro-alvéolaire de contrôle. Le contrôle radiographique de l’implant à 2 ans montre la proximité de l’apex implantaire du plancher du sinus indiquant la fiabilité du Scanora.

L’examen tomodensitométrique (scanner) reste un document précis et complet mais ses inconvénients, dont une dose d’irradiation significativement plus importante pour le patient [4] et le risque d’artéfacts, en limitent parfois la prescription (fig. 7 à 10).

Figure 7 Le panoramique est le cliché de première intention. L’orthopantomogramme indique une hauteur verticale osseuse favorable. Un implant large est choisi (4,8 mm) pour une molaire. La palpation endobuccale révèle une concavité linguale à explorer plus avant. De plus, la proximité du foramen mentonnier (flèches) fait prescrire un examen tomodensitométrique.

Figure 8 Examen scanner. L’examen confirme la concavité linguale, avec un amincissement du procès alvéolaire à proximité de l’émergence du nerf mentonnier, justifiant alors la justesse de la prescription.

Figure 9 Résultat clinique à 6 ans de 36. Vue clinique de l’implant posé dans un environnement osseux limité.

Figure 10 Aspect osseux radiographique. Contrôle radiographique à 6 ans postopératoires (proximité du foramen mentonnier).

Aussi, dans certaines situations cliniques, l’implantologiste va recourir à une évaluation personnelle, où le support osseux récepteur sera mesuré lors d’une chirurgie parodontale d’extraction (fig. 11 et 12).

Figure 11 Évaluation verticale. Dans certains cas où un implant doit remplacer une dent irrécupérable, l’extraction chirurgicale de cette dent permet une exploration de l’alvéole et de mesurer ses dimensions pour sélectionner un implant adapté. Si la cicatrisation de l’alvéole qui va suivre l’extraction n’a pas provoqué une résorption alvéolaire importante, le relevé peropératoire des dimensions restera valable.

Figure 12a,b et c Évaluation horizontale et résultat. Dans ces cas, un simple cliché rétroalvéolaire de complément suffit. Le sondage indique pour cette première molaire mandibulaire inférieure gauche 8 mm de hauteur dans la racine mésiale et une largeur mésiodistale de 8 mm ; un implant Regular Neck de 8 mm x 4,1 mm a été choisi et ce choix reporté dans le dossier du patient. L’implant de cette patiente est conforme à la sélection.

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Résumé Concernant L’attitude en Radiologie Implantaire

• En première intention, réaliser un panoramique dentaire, qui donne d’excellentes informations sur la hauteur d’os disponible (attention au facteur d’agrandissement, qui en général est de 1,3).

• Compléter avec des clichés rétroalvéolaires pris selon la technique du long cône, qui en plus du faible agrandissement et des informations sur la trabéculation apportent des précisions dans le sens mésio-distal que ne fournit pas le panoramique.

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