7 Cone beam et troisièmes molaires mandibulaires incluses

Les inclusions dentaires touchent avec prédilection les canines maxillaires et les troisièmes molaires ou « dents de sagesse ».

La particularité des dents de sagesse mandibulaires tient à la fréquence des accidents inflammatoires et du développement de kystes coronodentaires, ainsi qu’à la présence du nerf alvéolaire (ou nerf dentaire inférieur) dans le canal mandibulaire qui est radiologiquement identifiable.

Les dents de sagesse mandibulaires incluses sont fréquemment extraites soit à titre préventif, soit à titre thérapeutique.

En dehors des germectomies des troisièmes molaires mandibulaires destinées à prévenir les déplacements secondaires des dents voisines sous la poussée des dents de sagesse, la plupart des interventions ont lieu à l’âge adulte.

Si la persistance de la troisième molaire en inclusion l’expose à des complications, son avulsion présente aussi des risques de complications et en premier lieu de lésion iatrogène du canal mandibulaire parcouru par le nerf dentaire inferieur, dont le traumatisme peut entraîner une dysesthésie labiale unilatérale gênante (syndrome de Lambert).

ÉVALUATION TOPOGRAPHIQUE DE LA TROISIÈME MOLAIRE MANDIBULAIRE INCLUSE ET DE SES CONSÉQUENCES

Toute avulsion de dent de sagesse inférieure doit être précédée d’un bilan radioanatomique précisant :

• son orientation ;

• la morphologie des racines ;

• les rapports de la dent et du canal mandibulaire en raison des conséquences neurologiques d’un traumatisme canalaire ;

• la morphologie et les dimensions d’un éventuel kyste péricoronaire, sa situation par rapport au canal mandibulaire, aux dents voisines, aux structures osseuses alvéolaires et aux corticales.

CLICHÉ PANORAMIQUE

L’image panoramique confirme le diagnostic d’inclusion et permet une première approche. Encore aujourd’hui, I ’orthopantomogramme (OPT) est le cliché de première intention que nous avons qualifié, en son temps, de « cliché de débrouillage ». Il renseigne sur la situation approchée de la dent de sagesse et en particulier de ses racines par rapport au canal mandibulaire dans la seule dimension verticale.

À l’issue de cette première étape, deux circonstances peuvent se rencontrer à l’analyse du cliché panoramique :

• les apex de la troisième molaire se projettent au-dessus de la limite supérieure du canal mandibulaire : on peut conclure à l’indépendance anatomique de ces structures. Il n’est pas indispensable de poursuivre l’examen ;

• les apex de la troisième molaire se superposent sur la clarté du canal dentaire : il convient de déterminer la forme des racines, leur topographie ainsi que la distance respective canal dentaire-apex de la troisième molaire.

Cette tâche incombe à l’imagerie sectionnelle cone beam. Les progrès constants portant sur la qualité de l’image et la réduction des doses de rayons X délivrées amènent à envisager que l’OPT ne sera plus le préalable obligé de la démarche d’imagerie devant l’évident avantage d’une acquisition volumique d’emblée par la technique cone beam.

IMAGERIE TOMOGRAPHIQUE VOLUMIQUE NUMÉRISÉE CONE BEAM

Technique d’imagerie spécifique des densités élevées (os, dents…), économe en doses de rayonnement X, le cone beam est l’outil adapté à l’évaluation sectionnelle 2D et 3D à partir du volume d’acquisition, nécessaire pour cette seconde étape.

L’acquisition et les reconstructions présentent une certaine similitude technique avec le bilan préimplantaire des régions prémolomolaires mandibulaires.

L’objectif principal est de localiser avec certitude le canal mandibulaire, de déterminer avec précision les rapports réciproques entre les racines de la dent incluse et le canal.

En préopératoire

L’imagerie sectionnelle cone beam permet de :

• préciser la morphologie et l’orientation de la couronne mais aussi des portions radiculoapicales de la dent, leur distance ou leur promiscuité avec le canal et/ou la corticale ;

• découvrir une particularité radiculaire : troisième racine, bifidité apicale, chevauchement du canal mandibulaire, racines entourant le canal… (figure 7.1) [voir le chapitre 6, figure 6.25] ;

• évaluer la situation topographique et dimensionnelle d’un éventuel kyste coronodentaire et ses conséquences locorégionales (figures 7.2 et 7.3) [voir le chapitre 6, figures 6.23 et 6.24] ;

• localiser le canal mandibulaire par rapport à la couronne et/ou un kyste péricoronaire, les racines et apex de la dent ainsi que les corticales ;

• déterminer les niveaux et distances respectifs des différents éléments ainsi pris en compte (figures 7.1, 7.2, 7.4 et 7.5.)

Figure 7.1 Inclusion partielle de 48.

1 : OPT et agrandissement angulaire droit : les racines de 48 se superposent à l’image du canal mandibulaire ;

2 : CB reconstructions sagittales ; 3 : axiales ; 4 : coronales : les régions apicales de 48 entourent le canal mandibulaire (←).

Figure 7.2 Inclusion de 38.

1 : CB reconstruction panoramique volumique ; 2 : axiales ; 3 : verticales : 38 est en vestibuloversion coronaire (kyste coronodentaire), les apex refoulent la corticale linguale, le canal mandibulaire est lingualé ; le kyste s’appuie, par son pôle inférieur, sur la limite supérieure du canal.

Figure 7.3 Inclusion de 48 immature, volumineux kyste coronodentaire, canal mandibulaire refoulé vers le bas (←) par le pôle inférieur du kyste.

CB : reconstructions sagittale, verticales et axiales.

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