10 Cone beam et imagerie de la « douleur dentaire »

La « douleur dentaire » est l’un des principaux motifs de consultation en odontologie. Ce terme a valeur de cible, mais associe dans le vocable la dent et son environnement parodontal. Il appartient au praticien d’en apprécier les caractéristiques et le siège, de la ramener à sa cause puis de soulager le patient par un traitement curatif.

D’une aide quotidienne, l’imagerie dentaire est contemporaine de l’invention des rayons X. Les techniques conventionnelles (clichés rétroalvéolaires [RA] et orthopantomographie [OPT]) se montrent très insuffisantes, sinon muettes dans les circonstances particulières du diagnostic endodontique et parodontal. L’imagerie sectionnelle cone beam guidée, comme tout acte d’imagerie diagnostique, par l’évaluation clinique permet de mettre en évidence et d’apprécier des lésions qui échappaient jusqu’à présent à l’imagerie.

Identifier la cause de la douleur est le premier geste d’une thérapeutique efficace.

DOULEUR

La douleur est décrite comme une sensation désagréable et parfois même une souffrance, de degré variable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. La douleur dentaire peut être vive, parfois insupportable. C’est un motif fréquent de consultation journalière, souvent en urgence.

CIRCUIT DE LA DOULEUR

La douleur dentaire résulte d’un influx nerveux nocicepteur vers le cortex cérébral. Cet influx est modulé par des voies de contrôle partant du cortex qui vont adapter le message douloureux selon une diminution ou une majoration. Les fibres nerveuses qui convoient le message électrique vers le système nerveux central sont principalement des fibres nerveuses myélinisées de type Aδ. Leur stimulation peut être d’origine infectieuse, mécanique, thermique ou chimique. Il existe des échelles d’évaluation de la douleur qui essaient de contourner l’obstacle de la subjectivité, mais qui ne sont pas toujours faciles à utiliser en pratique courante.

NATURE DE LA DOULEUR DENTAIRE

La douleur a le plus souvent une origine organique : dentinaire, pulpaire ou apicale. Elle peut aussi être dysfonctionnelle, prenant le masque trompeur, pour le patient comme pour le praticien, d’une douleur dentaire organique et conduire à des gestes irréversibles qui ne la soulagent en rien et installent le malade dans la revendication et la sinistrose.

Douleur organique

La douleur peut être d’origine dentinaire, pulpaire ou périapicale. Elle est due à l’excitation de récepteurs situés au sein du complexe pulpodentinaire et pulpoparodontal. Le diagnostic est clinique et, dans ce cas, l’imagerie RA est le plus souvent suffisante. Dans l’atteinte dentaire et parodontale limitée, l’imagerie n’a qu’un rôle très restreint pour l’évaluation de l’état ligamentaire qui peut être épaissi en cas de desmodontite et dont l’identification simple relève de la technique RA.

Douleur dentinaire pure

La mise à nu de la dentine expose les tubuli dentinaires, que l’on estime au nombre de 15 000/mm³ à la hauteur de la jonction amélodentinaire sur la surface externe de la racine. La douleur est aiguë, provoquée par le froid, le chaud, l’acidité, le sucre. Immédiate, bien localisée et de courte durée, elle s’arrête avec le stimulus.

Pulpite aiguë

L’irritation de la dentine entraîne une tuméfaction pulpaire dont le stade varie en fonction de l’agent agresseur, qui déclenche une réaction inflammatoire et se traduit par une vasodilatation. L’œdème qui se forme est responsable d’une augmentation de la pression intrapulpaire à l’origine de la douleur. La pulpite aiguë séreuse, communément appelée « rage de dent », est une urgence dentaire caractérisée par de violentes douleurs pulsatiles, spontanées et intermittentes. Les crises sont entrecoupées de périodes de rémission rythmées par les épisodes de congestion et de décongestion.

Pathologie périapicale

Les parodontites apicales sont des lésions inflammatoires du parodonte périradiculaire consécutives à l’infection bactérienne de l’endodonte. Les parodontites apicales aiguës primaires débutantes complètent la pulpite aiguë avec une participation desmodontale (desmodontite) qui traduit la diffusion de l’infection à l’espace périapical. La douleur lancinante est provoquée par le simple contact et aggravée par le décubitus. Le patient a la sensation d’une « dent longue ». La dent qui peut avoir un certain degré de mobilité est reconnue à la percussion. Les crises viennent de médiateurs chimiques du périapex qui possèdent une action algogène et résistent aux antalgiques. En cas d’abcédation, les douleurs sont intolérables et irradiantes, la palpation en regard de l’apex est douloureuse en raison de la présence de pus. L’évolution se fait spontanément vers la fistulisation, le plus souvent vestibulaire, et l’imagerie contributive relève alors de l’évaluation cone beam.

Cellulite aiguë

La cellulite est une complication à partir d’un foyer infectieux dentaire ou de voisinage. C’est une urgence qui doit être rapidement traitée. Elle correspond à une infection du tissu cellulaire secondaire à l’évolution d’une infection pulpaire non traitée ou à un refoulement septique apicocanalaire. Elle associe une tuméfaction faciale et un tableau clinique rappelant la parodontite apicale. En l’absence de traitement, l’évolution peut se faire vers la cellulite suppurée dont les manifestations sont inquiétantes avec exacerbation des signes fonctionnels et généraux, insomnie, asthénie et hyperthermie. Le cone beam objective des modifications dentaires et osseuses dont il évalue l’étendue et leurs conséquences locorégionales osseuses et périostées.

Douleur dysfonctionnelle : odontalgie atypique

L’odontalgie atypique est un syndrome douloureux dentaire bien ciblé, volontiers maxillaire et plutôt prémolomolaire, que l’état des dents ne peut expliquer. L’avulsion comme la pulpectomie conduisent à l’échec que traduit la sensation de « dent fantôme » ou de déplacement de la douleur. L’odontalgie atypique s’inscrit dans le concept d’algies orofaciales idiopathiques dont font également partie l’algie faciale atypique, qu’elle précède souvent, ainsi que la stomatodynie, et certaines douleurs musculosquelettiques (Feinman et Harris, 1996). Ces algies fonctionnelles n’ont pas de support organique identifiable et se démarquent des douleurs chroniques faciales comme la classique névralgie du trijumeau, l’algie vasculaire de la face ou la migraine.

DOULEUR PARODONTALE

Elle est liée au processus inflammatoire des tissus de soutien de la dent ou parodonte incluant la gencive, appelé parodontite. Cette atteinte définit la grande famille des « maladies parodontales » aux nombreuses formes cliniques, première cause de perte des dents.

CLASSIFICATION DES MALADIES PARODONTALES

La classification des maladies parodontales, dite d’Armitage, a été adoptée en 1999 lors d’une conférence de consensus mondiale (International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Condition).

Plus clinique que la précédente (Suzuki-Charon, 1989), elle tient compte de l’évolution des connaissances, intègre les gingivites et distingue trois catégories de parodontites qu’elle détache de l’âge :

• les parodontites chroniques (anciennes parodontites de l’adulte) ;

• les parodontites agressives (anciennes parotidites à début précoce);

• les parotidites expressions de maladies systémiques.

En même temps qu’était écartée la parotidite réfractaire qui peut accompagner tout type de maladie parodontale, d’autres entités sont retenues et viennent compléter cette classification :

• les parodontites nécrosantes ;

• les parodontites manifestations de maladies systémiques ;

• les abcès parodontaux dont la classification est topographique et qui peuvent accompagner n’importe quelle catégorie : leur individualisation est justifiée par la nécessité d’un traitement approprié ;

• les lésions endoparodontales ;

• les anomalies de développement ou acquises comprenant le trauma occlusal et les parafonctions.

En raison de leur fréquence en pratique clinique et radiologique spécialisée, nous isolerons les parotidites chroniques et les lésions endoparodontales, plus particulièrement liées à la pathologie fissuraire radiculaire.

Parodontites chroniques

Anciennes parodontites de l’adulte, les parodontites chroniques sont un motif de consultation fréquent en odontologie. Elles sont reconnues comme les parodontites le plus souvent rencontrées. Leur prévalence et leur sévérité augmentent avec l’âge. D’évolution lente, sur plusieurs années, elles connaissent des périodes de stabilisation mais aussi souvent d’accélération.

Elles résultent de la perte de l’attache gingivale, qui serait principalement due à la conjonction de deux facteurs principaux :

• l’inflammation gingivale visible souvent associée à des saignements (brossage);

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