L’époque des pionniers

En 1962, Raphaël Cherchève publie avec Th. Le Dinh, radiologue du Cabinet de radiologie de la rue de l’Échelle à Paris, un ouvrage sur les implants endo-osseux. L’abondance de clichés tomographiques conventionnels témoigne de l’intérêt pressenti par Cherchève pour l’imagerie sectionnelle en implantologie.

La même année se tient à Paris le iii^e Congrès international de l’Association européenne odontostomatologique pour l’étude des implants, où Th. Le Dinh et al. démontrent la nécessaire synergie du bilan clinique et radiologique tomographique (figure 4.1).

Figure 4.1 En 1962, R. Cherchève et Th. Le Dinh démontrent l’intérêt de l’imagerie sectionnelle (ici la tomographie linéaire) dans leur ouvrage Les Implants osseux.

Dans les années 1990, les appareils panoramiques performants, dont le modèle est le Scanora™, sont dotés de programmes tomographiques annexes, au mouvement spiralé, qui permettent d’obtenir des coupes planes, sagittales ou transversales avec un agrandissent constant quel que soit le niveau de la coupe. Une évaluation préimplantaire de secteurs limités, volontiers moyens ou mésiaux, est réalisable sans avoir recours obligatoirement au scanner (figure 4.2).

Figure 4.2 Dans les années 1990, le Scanora™, OPT auquel est annexé une tomographie spiralée, procure des coupes transversales à agrandissement constant et trouve, en implantologie, son application biomensurative dans des secteurs unitaires mésiaux en substitut du scanner Rx.

En 1995, Thomas Fortin publie le concept de chirurgie assistée par ordinateur en implantologie orale basée sur l’utilisation de guide radiologique et d’images sectionnelles à partir du cone beam (NewTom™).

La conférence européenne de consensus de Dublin

En mai 2000, dix experts de l’European Association for Osseointegration (EAO) établissent, au Trinity College de Dublin, des recommandations sur la conduite à tenir en imagerie consignées dans l’EAO Guidelines for the Use of Diagnostic Imaging in Implant Dentistry qui sera publié en 2002.

Il est précisé qu’en complément du bilan clinique, l’imagerie doit :

À cette époque, le cone beam, reconnu depuis comme la technique sectionnelle la moins irradiante et au moins aussi performante que le scanner Rx, n’est pas évoqué car il est au tout début de sa diffusion.

Dans ce rapport, il est écrit que l’imagerie sectionnelle (telle qu’elle est comprise alors, c’est-à-dire : tomographies spiralées ou scanner Rx) :

Toujours dans ce rapport, la priorité est accordée, chaque fois que possible (secteurs réduits, antérieurs et moyens), à la tomographie spiralée. Il est aussi indiqué que ce protocole est appelé à évoluer… Cette remarque est vérifiée par les progrès constants des appareils cone beam, en particulier en matière de réduction des doses de rayons X délivrées conforme au principe ALARA.

Aujourd’hui

Par rapport au projet prothétique, l’implantologiste demande explicitement au radiologue d’apporter les renseignements déterminants sur :

Une question subsidiaire, fréquemment posée par le chirurgien, porte sur la « ventilation » des sinus. En d’autres termes, il s’agit d’apprécier la perméabilité des ostia des sinus maxillaires lors d’une évaluation préimplantaire maxillaire, en particulier après greffe de surélévation des sinus maxillaires (sinus lift). Le champ de l’appareil cone beam doit alors être capable, au minimum, d’intégrer dans son champ de vue (field of view [FOV]) l’étage nasosinusien, ce qui est possible pour un champ moyen. Un grand champ permettra une évaluation globale du système communicant des cavités sinusiennes de la face et de l’étage antérieur de la base du crâne, respectant ainsi une logique anatomique, voire anatomopathologique.

Le protocole d’imagerie préimplantaire s’appuie sur trois étapes successives, chacune autorisant et validant l’étape suivante, la dernière menant à l’acte implantaire : l’examen clinique, encore pour l’instant l’imagerie conventionnelle et surtout l’imagerie sectionnelle.

Imagerie conventionnelle

Comprenant l’OPT (orthopantomographie) et/ou l’évaluation RA (cliché rétroalvéolaire) long cone, l’imagerie conventionnelle assure une approche de première intention du site implantaire pour l’évaluation pertinente supposée de la qualité osseuse alvéolaire par les clichés 2D long cone et de la globalité du massif dentomaxillaire par l’OPT.

Associée à l’examen clinique, cette étape permet de :

• sélectionner les patients pouvant a priori bénéficier d’un acte implantaire ;

• écarter ceux dont l’état anatomique est manifestement incompatible, dans l’immédiat, avec un projet implantaire (figure 4.3) ;

• anticiper l’exploration radiologique des sites de prélèvement autogène au cours de l’examen sectionnel 2D voire 3D (figure 4.4).

Figure 4.3 Bilan préimplantaire maxillaire, procidence du plancher du sinus maxillaire droit.

Figure 4.4 OPT, site symphysaire de prélèvement osseux rapporté au plancher du sinus maxillaire droit (« sinus lift »).

L’outil de référence : la technique cone beam

Si l’évaluation directe dans les trois directions de l’espace a été rendue possible par le scanner Rx, le cone beam est aujourd’hui le seul représentant logique de l’imagerie sectionnelle en implantologie où il trouve, comme en son temps la TDM, son application immédiate et offre les mêmes possibilités de travail.

Au terme d’une rotation circulaire unique, complète ou partielle, de multiples projections planes 2D numérisées se répartissent selon la trajectoire du système et sont traitées par des algorithmes mathématiques qui restituent la région anatomique selon un volume numérisé constitué de l’ensemble des voxels. À partir des données brutes de ce volume seront élaborées par traitement informatique les reconstructions 2D et 3D selon ses différentes déclinaisons.

La reconstruction 3D de surface (voir le chapitre 1, figures 1.16 et 1.18) ne discrimine pas les densités sélectionnées entre elles. D’autres procédés de reconstruction comme le MIP (maximum intensity projection) replacent la densité dentinoamélaire dans une transparence osseuse (figure 4.5) [voir le chapitre 1, figure 1.19]. Didactiques, ces méthodes s’avèrent surtout utiles, en implantologie, lorsqu’elles sont combinées à la simulation chirurgicale.

Figure 4.5 Région mandibulaire gauche : absence de 35 et 36, implant endo-osseux en 36.

A : OPT; B : CB reconstruction 2D sagittale ; C : reconstruction 3D en rendu de volume avec seuillage (ne distingue pas les différences de densités) ; D : MIP avec effet de transparence.

Le caractère isotrope des voxels du cone beam garantit des reconstructions biométriques de qualité (voir le chapitre 1, figure 1.12) et permet de s’affranchir du respect du parallélisme au plan de référence, obligatoire en scanner Rx dont le pixel est anisotrope.

Le cone beam se démarque aussi du scanner par une meilleure résolution spatiale pour l’os et la dent et révèle une moindre sensibilité aux artéfacts métalliques (voir le chapitre 1, figures 1.13 et 1.14).

Le principe du cone beam n’étant pas celui de la TDM, c’est-à-dire la mesure des densités, il n’est pas facile d’évaluer numériquement la qualité osseuse, en particulier lors du bilan préimplantaire, comme le permet le scanner Rx.

Comme pour le scanner Rx, les reconstructions seront :

Figure 4.6 Bilan préimplantaire maxillaire gauche : OPT ; CB : reconstructions panoramique 2D ainsi que verticales et transversales avec affichage des distances en millimètres.

De nombreux logiciels permettent le surlignage du canal mandibulaire sur les reconstructions panoramiques qui sera retrouvé selon sa section sur les coupes verticales et transversales, assurant ainsi sa localisation (figure 4.7), quelquefois délicate, si ses limites sont imprécises et/ou si la trabéculation osseuse s’avère lâche ou hypodense (voir le chapitre 2, figure 2.4) [figure 4.8].

Figure 4.7 Même sujet, bilan préimplantaire mandibulaire droit ; CB : reconstructions panoramique volumique et 2D, avec surlignage du canal mandibulaire droit, ainsi que verticales et transversales avec affichage des distances en millimètres.