Cone beam et traumatisme dento-osseux

5 Cone beam et traumatisme dento-osseux


La face est particulièrement exposée aux chocs. Le traumatisme dentomaxillaire est une circonstance fréquente de consultation. Il concerne les premiers pas, les jeux, les sports, les accidents de la voie publique, les rixes. Les praticiens sont souvent confrontés, en particulier chez les enfants et les adolescents, à des lésions traumatiques du secteur incisif maxillaire. Les expressions cliniques sont multiples et dépendent de nombreux facteurs. Tout traumatisme dentaire met en cause le paquet vasculonerveux de la dent, qu’il expose à la mortification pulpaire et à ses conséquences. Parfois, c’est au stade de séquelles que seront découvertes des lésions osseuses ou des malformations dentaires rapportées à un traumatisme ancien de la petite enfance.


Dans les traumatismes violents, la composante squelettique maxillaire et surtout mandibulaire peut être concernée. La mandibule offre des zones de moindre résistance. Le ramus et la région angulaire peuvent être fracturés à l’occasion d’un choc direct, les régions condyliennes à distance d’un traumatisme mentonnier ; des manœuvres iatrogènes peuvent léser des structures osseuses parodontales (extractions de 3e molaires mandibulaires incluses).


La prise en charge thérapeutique est très différente selon l’âge du sujet, l’existence d’une fracture coronaire, coronoradiculaire ou radiculaire ainsi que ses rapports avec la pulpe, l’attache épithéliale, l’alvéole. L’imagerie intervient dans chacune des étapes du diagnostic et du traitement et doit être irréprochable tant pour la technique que pour l’interprétation diagnostique. Les lésions constatées sont consignées dans le document descriptif initial qui a valeur de document médicolégal, car la responsabilité d’un tiers est souvent mise en cause.


Le contrôle évolutif par l’imagerie des lésions traumatiques dentaires est un complément du suivi clinique du clinicien. La technique cone beam s’affirme comme le moyen privilégié d’une évaluation performante et faiblement irradiante, en la circonstance.



IMAGERIE CONE BEAM


En complément de l’examen clinique, l’imagerie est impliquée dans chacune des étapes du diagnostic et du traitement :


• reconnaissance des modifi cations traumatiques et de leurs conséquences ;

• contrôle « extemporané » du traitement ;

• contrôle à distance de la réparation ou de l’évolution en cas d’abstention thérapeutique.

Les traumatismes crâniofaciaux graves justifi ent l’évaluation prioritaire encéphalique et celle des espaces sous-arachnoïdiens par scanner ou, mieux, par imagerie par résonance magnétique (IRM). Ils s’inscrivent dans un contexte neurochirurgical et sortent de notre propos.


Kamburo lu et al. ont démontré la supériorité diagnostique de la technique cone beam sur le scanner Rx (tomodensitométrie) dans la recherche des fractures radiculaires et la qualité des résultats de l’analyse interobservateurs.


Le certifi cat descriptif des lésions, qui a valeur médicolégale, sera d’autant plus contributif que la technique est adaptée et l’opérateur compétent.


Tous les appareils cone beam ne sont pas performants pour tous les secteurs anatomiques. Leur choix dépend :


• du champ de vue (field of view [FOV]) ;

• de la résolution nécessaire ou suffi sante de l’image.

Les traumatismes dentaires purs relèvent :


• d’un champ limité : ≤ 10 cm (au mieux 6–8 cm) ;

• de la haute résolution : 75–80 μm.

L’imagerie cone beam de haute définition permet, en pratique quotidienne, l’identification précoce des lésions fracturaires dentaires et alvéolaires qui conditionne la mise en place d’un traitement permettant d’éviter ou de réduire les pertes osseuses des manifestations inflammatoires.


Les traumatismes maxillofaciaux nécessitent :


• un grand champ : ≥ 15 cm englobant les articulations temporo-mandibulaires, les cavités sinusiennes…

• une résolution moyenne : 150–200 μm est alors suffisante.

Les appareils « grand champ » autorisent l’évaluation des structures osseuses, en particulier mandibulaires, avec une définition très suffisante. Certains de ces appareils ont la possibilité d’un champ variable et surtout de rétroreconstructions qui améliorent considérablement leurs performances sur des secteurs réduits comme un groupe dentaire (tableau 5.1).



Tableau 5.1 Secteurs anatomiques et champs d’exploration cone beam

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Le scanner Rx conserve sa place dans l’évaluation en urgence des traumatismes crâniofaciaux graves, souvent complétée par une exploration IRM.



LÉSIONS TRAUMATIQUES DENTAIRES



FRACTURES DENTAIRES


La fracture dentaire correspond à l’interruption des tissus durs de la dent. Elle peut être coronaire et/ou radiculaire. Nous en rapprocherons la fêlure coronaire, les fêlures verticales et radiculaires (voir le chapitre 10, « Douleur parodontale »). Il convient de rechercher de parti pris une lésion osseuse associée, locale ou à distance. En cas de traumatisme mentonnier, on recherchera a priori une fracture condylienne associée (voir « Fractures mandibulaires »).


L’évaluation cone beam de la dent traumatisée et de son environnement immédiat relève de la haute et, mieux, de l’ultrahaute résolution, qui permet de mettre en évidence :


• le trajet du trait fracturaire ;

• l’état du desmodonte et du périapex ;

• l’état des parois de l’alvéole et surtout de son versant vestibulaire, que les méthodes conventionnelles ignorent ;

• l’état de l’os alvéolaire ;

• l’état des dents voisines.

Classiquement, on distingue plusieurs catégories de fractures dentaires de gravités variables (figure 5.1).


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Figure 5.1 Schéma des fractures dentaires.


Fractures coronaires : a : émail ; b : dentine ; c : exposition pulpaire.


Fractures radiculaires : d : coronoradiculaire ; e : radiculaire (tiers occlusal) ; f : radiculaire (tiers moyen) ; g : radiculaire (tiers apical) ; h : axiale radiculaire et/ou coronoradiculaire.


(d’après A. Mugnier)



Fractures coronaires


Elles touchent à des degrés divers les différents tissus. Ce sont :


• les fractures de l’émail : ces fractures minimes sont souvent négligées par le patient, mais ne doivent pas être sousestimées ;

• les fractures coronaires simples : elles concernent l’émail et la dentine et respectent la pulpe. Elles emportent souvent l’angle mésial de l’incisive centrale supérieure. La protection indispensable du complexe pulpodentinaire se fera par une reconstitution avec un composite, seul matériau garantissant l’herméticité ;

• les fractures coronaires pénétrantes ou coronopulpaires.

La thérapeutique varie selon le degré de maturation de la dent.



Fractures coronoradiculaires


De mauvais pronostic, elles mettent en communication le milieu buccal avec la cavité pulpaire et le parodonte à travers l’attache épithéliale (figures 5.2 et 5.3).


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Figure 5.2 Fracture coronaire verticale passant par la chambre pulpaire et atteignant la furcation des racines.


1 : Cone beam : reconstruction panoramique. 2 et 3 : Reconstructions axiales (←). 4 et 5 : Reconstructions 3D. 6 : Reconstructions verticales transverses.


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Figure 5.3 Fracture coronoradiculaire (←) et élargissement de l’espace desmodontal.


CB : reconstructions axiales et verticales.



Fractures radiculaires fermées ou intra-alvéolaires


Le trait de fracture est situé dans l’alvéole, loin de l’attache épithéliale, sans communication avec le milieu buccal (figure 5.4). Ces fractures se manifestent par des douleurs souvent accompagnées de tuméfaction, abcès, voire fistules. La tentation est grande de rapporter toute douleur dentaire chronique inexpliquée à une lésion fissuraire radiculaire. Certaines fractures verticales ne sont visibles que par imagerie cone beam de haute résolution, et particulièrement en reconstructions horizontales (figure 5.5).


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Figure 5.4 Garçon 13 ans. Traumatisme du secteur antérieur maxillaire : fracture, sans déplacement du tiers apical de la racine de 11.


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Figure 5.5 Douleurs maxillaires gauches, OPT : kyste apicodentaire en 22 ; CB : fissuration radiculaire de 24 (reconstructions axiales) avec alvéolyse à prédominance vestibulaire.



Évolution parodontale des fractures radiculaires


Ignorées, les fractures radiculaires vont se compliquer de modifications parodontales localisées autour de la dent en cause. Les manifestations cliniques parlantes fortement évocatrices sont :


• la gêne voire la douleur à la pression et/ou à la mastication ;

• la notion d’abcès ou de fistule.

L’imagerie sectionnelle cone beam permet l’évaluation 3D des lésions là où l’imagerie conventionnelle (orthopantomographie [OPT], cliché rétroalvéolaire [RA]) s’avère le plus souvent insuffisante, en mettant en évidence :


• la lésion traumatique radiculaire (signe direct) ;

• les modifications parodontales (signe indirect) :
– signe insuffisant en lui-même, si isolé, pour affirmer le fracture ou la fissure radiculaire ;

– mais argument de très forte suspicion à retenir dans cette hypothèse (figures 5.2, 5.5 et 5.6) [sur ce thème, voir également le chapitre 10].

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Figure 5.6 Chute avec traumatisme de la région maxillaire antérieure, plusieurs mois auparavant, douleurs et tuméfaction : fracture radiculaire de 22, fracture parcellaire de la corticale palatine et alvéolyse secondaire.

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Jun 7, 2020 | Posted by in DENTAIRE | Comments Off on Cone beam et traumatisme dento-osseux

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