Cone beam et responsabilités

3 Cone beam et responsabilités


Le pluriel de « responsabilités » peut paraître bien singulier, pourtant il s’impose devant les questions que soulèvent :


• la capacité des intervenants, médecin radiologue et/ou chirurgien dentiste ;

• le respect de l’obligation légale de radioprotection ;

• la qualité diagnostique du document cone beam, qu’on ne saurait résumer à celle de l’image et dont l’exploitation réclame une formation clinique et radiologique séméiologique en odontostomatologie, rarement réunies.


IMAGERIE ET RESPONSABILITÉS



RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE


Acte médical, l’imagerie diagnostique en odontostomatologie est le plus souvent exécutée en pratique courante (incidences rétroalvéolaires, cliché panoramique) par le chirurgien-dentiste lui-même. Elle engage la responsabilité de l’odontologiste pour la réalisation et l’interprétation de l’examen s’il est à la fois le prescripteur et le réalisateur comme celle du radiologue si l’examen lui est délégué.


La responsabilité peut être partagée dans le cas d’une évaluation préimplantaire inadéquate effectuée par le radiologue et sur laquelle va s’appuyer, sans précaution, le chirurgiendentiste.


Le recours aux radiations électromagnétiques ionisantes que sont les rayons X engage aussi la responsabilité du praticien comme celle du radiologue pour le respect des directives légales de radioprotection.


Enfin, là comme ailleurs, l’imagerie est « expertale » car elle fixe l’état anatomique, normal ou pathologique, du sujet à un moment précis et constitue une pièce essentielle du dossier en cas de mise en cause de la responsabilité médicale.



Principes de radioprotection des patients


La directive Euratom 97/43 relative à la radioprotection des personnes exposées aux rayonnements ionisants à des fins médicales est transcrite dans les législations nationales et applicable en France depuis l’an 2000. Elle s’impose à tout utilisateur de rayons X, médecin radiologue ou chirurgien-dentiste selon les principes suivants.



Justification des examens


Le bénéfice attendu pour un patient exposé aux rayonnements ionisants doit être supérieur à celui d’une autre technique non irradiante ou moins irradiante. Contrairement à la directive Euratom 96/29 concernant les professionnels, la limite de doses ne s’applique pas en médecine (radiodiagnostic, radiologie interventionnelle, radiothérapie…).



Optimisation des examens


L’examen sera réalisé avec une économie d’exposition aux rayonnements ionisants sans altérer la qualité de l’information diagnostique. Le respect de ces principes engage la responsabilité de l’acteur médical.



Responsabilité de la conception et de la réalisation de l’examen


On distingue deux catégories d’actes médicaux :


• les actes médicaux de réalisation dont certains peuvent être délégués ou effectués sous le contrôle du médecin ;

• les actes médicaux de conception (diagnostic et éventuellement prescription) qui ne sont jamais délégués à un auxiliaire.


Demande d’examen


L’examen d’imagerie devrait logiquement être délégué au radiologue, surtout en cas d’exploration complexe, accompagnée d’une demande qui n’est pas une ordonnance. Elle correspond, en réalité, à une demande de consultation spécialisée et est reconnue légalement comme un courrier entre praticien et spécialiste en imagerie diagnostique. Il est souhaitable que le clinicien fasse connaître au radiologue les éléments cliniques recueillis par l’interrogatoire et l’examen physique du patient. Le radiologue pourra ainsi pratiquer les examens utiles à la démarche diagnostique. Cette attitude responsable correspond à l’obligation déontologique de faire « appel à un tiers compétent ».


• L’article R.4127-32 (ancien article 32) du code de déontologie médicale inscrit dans le code de la santé publique (CSP) stipule que « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

• L’article R.4127-233 (ancien article 27) du code de déontologie des chirurgiens-dentistes, pour sa part, précise que « le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige à lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, soit personnellement, soit, lorsque sa conscience le lui commande, en faisant appel à un autre chirurgien-dentiste ou à un médecin ».

Le retard à faire pratiquer des examens radiologiques indispensables a ainsi pu être sanctionné (Civ. 1re du 7 mars 1966).


• L’article R.1333-66, qui devrait retenir toute l’attention des cliniciens et des radiologues, stipule que « aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d’informations écrit entre le demandeur et le réalisateur de l’acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l’exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l’exposition envisagée, notamment l’éventuel état de grossesse, les examens ou actes réalisés ».

Cette lettre entre confrères est couverte par le secret médical et ne devrait être que la formalisation d’un dialogue permanent nécessaire entre le clinicien et le radiologue.


On peut ajouter que si l’examen est réalisé par le praticien lui-même, ce dernier doit s’informer des examens précédents réalisés et de leur résultat.


C’est ainsi que lorsqu’un médecin ou un chirurgien-dentiste «prescrit» un acte médical (intervention chirurgicale, traitement endodontique, orthodontique, radiographie…) à un confrère compétent, ce dernier n’est pas un simple exécutant, car il engage sa responsabilité. Le radiologue, médecin spécialiste, est entièrement responsable de ses actes et libre d’effectuer les examens qui lui semblent utiles au diagnostic. Le radiologue « n’est pas tenu par la prescription de son confrère et dispose de par sa qualité et ses fonctions d’un droit de contrôle sur la prescription » (Cass. civ. du 29 mai 1984).


Il serait erroné de considérer que l’examen demandé par le correspondant clinicien doit être aveuglément exécuté.



Justification de la demande d’examen


Pour être valide, la demande d’examen doit pouvoir être justifiée.


• L’article R. 1333-56 du CSP prescrit de s’assurer qu’aucune autre technique d’efficacité comparable « comportant moins de risques » n’est disponible en tenant compte également des recommandations de l’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), de l’avis concordant d’experts et/ou du guide des indications d’examens.

• L’article R. 1333-57 indique que la justification doit précéder la réalisation et qu’en cas de désaccord entre le demandeur (praticien) et le réalisateur (radiologue), la décision appartient au radiologue.

• L’article R.1333-66 doit retenir toute l’attention des cliniciens et des radiologues : « Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d’informations écrit entre le demandeur et le réalisateur de l’acte. » Il fait ainsi obligation au demandeur de communiquer par écrit au radiologue les informations nécessaires à la justification de l’exposition demandée dont il dispose. Notamment, le motif, la finalité, les antécédents médicaux et chirurgicaux doivent être signalés. Il doit signaler les circonstances particulières de l’exposition envisagée, l’éventuel état de grossesse, et transmettre au spécialiste les dossiers radiologiques antérieurs.

Cette disposition replace le radiologue dans le rôle de consultant qu’il n’aurait jamais dû abandonner. Elle impose aussi qu’il porte sur le compte rendu les éléments qui justifient l’examen (Y.-S. Cordoliani).


On distingue deux volets dans l’acte radiologique :


• la réalisation technique de l’examen ;

• l’interprétation du dossier consigné dans le compte rendu.


Réalisation de l’examen optimisé


Le médecin radiologue pourra déléguer la réalisation de la partie technique de l’examen à un auxiliaire qualifié (manipulateur diplômé d’État) qui agit sous sa surveillance et sa responsabilité. Il doit être « en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement» (décret n° 84-710 du 17 juillet 1984). Le radiologue est tenu d’observer les règles du CSP concernant l’usage des radiations ionisantes (articles 44-2 et 44-3). La réalisation de l’examen résulte de l’obligation de moyens. Il est évident que les clichés doivent être de bonne qualité, les incidences correctement réalisées rendant l’examen lisible et interprétable. Les clichés doivent être « exacts » (Cass. civ. du 3 avril 1939). On a pu dire à ce propos que la réalisation technique était soumise à une obligation de résultat.



Le compte rendu : acte médical


En 2007, le groupe de travail de la Société française de radiologie (SFR) définit le compte rendu comme la « transcription écrite, en termes clairs et sans ambiguïté, et transmission, des différentes étapes de l’examen radiologique : indications, techniques de réalisation, résultats, synthèse et conclusion médicale ».


De fait, la rédaction du compte rendu constitue l’acte médical de ladémarche radiologique. Il résultede l’analysedu cliché et de son interprétation à la lumière des données cliniques qui, au moins par souci d’efficacité, devront être communiqués. Le compte rendu d’examen (parfois dénommé commentaire ou rapport) est un document de communication des résultats de l’examen radiologique demandé, une trace écrite de l’acte radiologique ayant valeur médicolégale. C’est un acte médical dans la prise en charge d’un patient. Cela signifie qu’un examen radiographique sans compte rendu n’a pas valeur d’acte médical. Cette absence peut être assimilée à une faute.


L’arrêté du 6 août 1991 relatif à la nomenclature des actes radiologiques précise que «tous les examens de radiodiagnostic doivent comprendre un compte rendu écrit, signé par le praticien, et portant les noms et prénoms du malade ainsi que le nom du praticien et la date d’examen » (chapitre 1er, article 2). Cette obligation porte aussi bien sur les examens radiographiques que radioscopiques. Elle concerne aussi bien les radiologues que les praticiens cliniciens, en particulier les chirurgiens-dentistes, qui effectuent eux-mêmes leurs clichés.


Si, en raison de l’absence d’obligation de résultat, « l’erreur de diagnostic ne constitue pas en soi une faute professionnelle » (Cass. civ. du 4 janvier 1974), l’interprétation des clichés sans support clinique reste aléatoire.


Toutefois, la responsabilité du radiologiste pourra être impliquée s’il :


• exécute automatiquement les clichés demandés par le clinicien alors que ceux-ci sont inadaptés ou insuffisants. Il pourra y avoir partage de responsabilité, mais le radiologue sera plus sévèrement sanctionné en raison de sa qualité de spécialiste (Cass. civ. du 3 avril 1939) ;

• fournit des clichés illisibles ;

• ignore une lésion «évidente» (sans préjuger de sa nature) : la faute sera alors reconnue et qualifiée de « grossière ».

Il ne peut en aucun cas déléguer la rédaction du compte rendu à un tiers.



Cone beam et responsabilité du radiologue et/ou du chirurgien-dentiste


En implantologie, l’utilisation des techniques sectionnelles performantes, comme le cone beam dans l’évaluation du site osseux (volume, dimensions), appelle les mêmes remarques quant à la découverte fortuite de lésions jusqu’alors ignorées.


A priori, l’évaluation préimplantaire n’est pas un acte diagnostique. Il appartient toutefois au radiologue de fournir au praticien les éléments fiables nécessaires à son projet (les données d’acquisition numérique DICOM [digital imaging and communication in medicine]).


En cas de litige avec son patient, il a pu aussi être reproché au chirurgien de n’avoir pas su maîtriser efficacement l’analyse biomensurative de l’examen d’imagerie sectionnelle effectué par le radiologue qui est pour lui un document de travail fondamental de simulation ou même de robotique qu’il se doit de maîtriser.


Par ses qualités, le cone beam est un instrument diagnostique affûté. Comme tous les outils, c’est un moyen et non une fin. Son utilisation réclame une compétence particulière qui ne se limite pas à son seul aspect technique.


On peut ajouter, sans risque d’erreur, que le clinicien qui réalise lui-même un examen radiologique à son cabinet admet implicitement sa compétence puisqu’il ne fait pas appel à « un tiers compétent » et engage ainsi sa responsabilité. L’ignorance d’une lésion sans rapport avec la pathologie dento-osseuse et s’exprimant à l’étage maxillaire pourra lui être reproché.

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Jun 7, 2020 | Posted by in DENTAIRE | Comments Off on Cone beam et responsabilités
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