chirurgicales chez l’édenté partiel

Chapitre 8 Procédures chirurgicales chez l’édenté partiel


Les résultats favorables obtenus sur du long terme par les implants, et les taux de succès relevés dans la littérature de ces vingt dernières années dans le traitement de l’édentation partielle, ont non seulement accéléré l’essor de ces thérapeutiques mais également entraîné de nombreux progrès cliniques. Les améliorations qui s’en sont suivies ont permis d’établir les règles propres au traitement de l’édentation unitaire et plurale. Celles-ci se sont attachées à l’acte chirurgical afin d’obtenir un succès immédiat et durable. Grâce à une meilleure connaissance de la biologie tissulaire, les résultats esthétiques et fonctionnels sont devenus de plus en plus prévisibles, dans les secteurs postérieurs comme dans les secteurs antérieurs. Le patient reste, grâce à cela, le principal bénéficiaire de nos traitements.


Récemment, des évolutions dans les traitements, quant aux délais de mise en charge des implants, ont été observées. La littérature a fourni un nombre important de rapports, desquels un consensus s’est dégagé.




Zones non esthétiques (de 5 à 7)



image Édentement unitaire


Il représente sans aucun doute la demande la plus fréquente de traitement de la part des patients. Remplacer une molaire ou une prémolaire à l’aide d’un implant est largement compatible avec l’idée que ce remplacement est possible sans sacrifier l’intégrité des dents voisines si une prothèse fixée sur dents naturelles est choisie. Le maintien de l’état sain des dents voisines est une idée forte pour le patient. Dans les secteurs non esthétiques, c’est la fonction qui prime.


La pose d’un implant unitaire ne présente pas de problèmes particuliers car le praticien est guidé par la présence des dents voisines. Elle ne nécessite donc pas habituellement de guide chirurgical. La seule difficulté réside dans le forage qui, mal orienté, peut causer des dommages aux racines adjacentes. Pour s’en préserver, il convient d’examiner scrupuleusement la courbure des dents voisines et d’effectuer autant qu’il est nécessaire des radiographies de contrôle de la progression du foret en peropératoire. La bonne position du col de l’implant se situe à environ 1 mm sous le collet des dents voisines afin de permettre la création d’une bonne émergence prothétique. Cette préparation se fait dès le forage et, si le col lisse doit être sous-gingival ou juxta-osseux, il faut forer plus profondément que la hauteur rugueuse de l’implant.






Cas Clinique N° 1



REMPLACEMENT D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE TERMINALE


Une patiente de 33 ans consulte pour le remplacement de sa deuxième molaire inférieure gauche.


Le but de cette intervention est de positionner le plus favorablement possible l’axe de l’implant dans une zone de la mandibule où les contraintes occlusales sont maximales. L’examen clinique met en évidence des modifications de l’os alvéolaire secondaires à la perte ancienne de cette dent. On observe une perte tissulaire muqueuse dans un plan horizontal ainsi que dans un plan vertical.


Au niveau muqueux, l’intervention va s’attacher à modifier cet environnement muqueux et à créer un état gingival compatible avec la bonne santé des tissus péri-implantaires. Une fois ce résultat obtenu, les manœuvres d’hygiène pourront s’accomplir aisément (fig. 1 à 5).







L’anesthésie locale par infitration avec un anesthésique contenant de fortes proportions d’adrénaline (1/200 000) en para-apical (dans le vestibule, et en lingual à hauteur du plancher buccal) est suffisante pour assurer un silence clinique. L’injection anesthésique doit se faire lentement. Il est important de laisser une vasoconstriction s’installer, qui aura pour effet d’obtenir un champ opératoire avec un très faible saignement, et parfois même une absence de saignement, ce qui améliore le confort et l’efficacité opératoires. Deux carpules portées à température du corps par préchauffage (une différence de température importante pourrait provoquer un malaise vagal) sont habituellement suffisantes pour une durée d’intervention de 1 h 30. L’incision horizontale remonte distalement vers l’arrière et vers le haut en s’orientant vers l’extérieur, pour éviter le trajet moyen du nerf lingual, qui s’établit de manière superficielle en lingual de la crête, en arrière de la deuxième molaire. Une incision verticale située en mésial de la dent 36, suivie d’un décollement des lambeaux, permet d’avoir accès à l’os alvéolaire et d’en apprécier précisément le volume. L’incision verticale n’est pas indispensable mais elle facilite la réclinaison du lambeau vestibulaire. Dans cette région, il faut proscrire les incisions verticales linguales.


La préparation osseuse est réalisée en un point qui représente le centre de la table occlusale de la molaire (37). Un implant SLA de 8 mm x 4,1 mm est posé, et une bonne stabilité primaire est obtenue. Le positionnement correct de l’implant est vérifié dans les trois plans de l’espace grâce à la partie de transmission. Une grande vis occlusale est posée puis des sutures résorbables 3/0 (Vicryl rapide) permettent de replacer les lambeaux.









Cas Clinique N° 2



REMPLACEMENT D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE INTERCALAIRE


Ce cas est l’illustration de la gestion des tissus mous simultanément à l’acte implantaire chirurgical. Elle peut être assurée complètement lors d’un seul et unique temps opératoire.


Une patiente âgée de 47 ans est adressée en urgence pour un accident infectieux concernant la première molaire mandibulaire gauche (fig. 6). Une fracture radiculaire est à l’origine d’une lésion parodontale qui, de chronique, est passée à un stade aigu. La dent n’est pas conservable et la patiente a accepté le traitement par un implant. L’exacerbation inflammatoire des tissus parodontaux va accentuer leur destruction, d’où l’importance de mettre en place un plan de traitement dans lequel la dent condamnée sera extraite rapidement et l’infection maîtrisée. La pose d’un implant n’est ici pas contre-indiquée.



Après administration d’un antibiotique par voie générale et passage à un mode quiescent de la lésion, la chirurgie parodontale d’extraction est accomplie, qui aboutit après cicatrisation à un aspect muco-gingival et parodontal parfaitement sain, mais avec une déficience dans le sens vestibulo-lingual, appréciée dans une vue occlusale (fig. 7).



C’est ce défaut ostéo-muqueux qui doit être corrigé. La quantité de ce lambeau pédiculé récliné est importante et peut être une source donneuse intéressante (fig. 8). Ce lambeau muco-périosté est épais du fait de l’extraction récente et de la cicatrisation incomplète de l’alvéole (le lambeau est récliné en emportant avec lui une partie du conjonctif sous-jacent, qui correspond en partie à celui situé en intra-alvéolaire). Le lambeau lingual est décollé sur une hauteur de 5 à 10 mm pour permettre une exploration visuelle et tactile. Elle se fait à l’aide de la sonde parodontale, qui permet d’explorer le profil osseux le plus apicalement possible pour détecter une éventuelle concavité.



L’implant à surface SLA (Wide Neck de 9 mm) est posé muni de sa pièce intermédiaire dans une situation idéale d’un point de vue prothétique. Cet implant large, parfaitement adéquat quant à ses dimensions, trouve sa place dans cet os mandibulaire (fig. 9). La partie de transmission est déposée à l’aide d’une clé à cliquet, de l’adaptateur pour clé à cliquet et de la clé de maintien, en faisant tourner la clé à cliquet dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (sens inverse de celui du vissage). Une coiffe de cicatrisation est vissée dans l’implant à l’aide d’un tournevis. Ce vissage doit être renforcé éventuellement à l’aide de la clé à cliquet, surtout s’il s’agit d’une vis volumineuse (supérieure à 3 mm de hauteur), car ces vis peuvent facilement se dévisser du fait de l’inertie qu’elles acquièrent par les mouvements de la langue, ce qui aboutit quelquefois à leur dévissage complet.



L’incision de décharge (verticale) est suturée la première avec un fil Vicryl 3/0 (Ethicon® JV 398), puis les lambeaux vestibulaire et lingual. Les sutures sont discontinues à points de matelassier verticaux. Ces sutures permettent d’accomplir des tractions très importantes sans risques de déchirure gingivale. La coiffe de cicatrisation, choisie pour sa hauteur, va constituer un guide de cicatrisation en contenant le lambeau vestibulaire dans toute son épaisseur et sa quantité de gencive.


Le lambeau est suturé en le retournant sur lui-même (éversion), de façon à situer la surface épithélialisée contre la surface verticale de la coiffe. Dès ce stade, l’accroissement gingival est notable (fig. 10).













image Édentement plural


L’édentement plural dans les zones non esthétiques représente un des secteurs où les résultats de traitement sont les plus prévisibles lorsqu’une bonne planification a été établie. Il constitue une part importante des motifs de consultation des patients, dont la demande est de garder intactes leurs dents piliers, d’éviter la prothèse amovible et d’avoir recours à une technique fiable et moderne qui ne soit pas figée.


Les implants jouent un rôle stratégique dans ces secteurs, en prenant la place d’un pilier absent qui, autrement, engagerait le traitement sur dents naturelles vers des prothèses biomécaniquement contestables.


Dans ces secteurs fonctionnels, avoir l’opportunité de choisir grâce à l’ostéo-intégration la configuration géométrique des piliers et le lieu de leur implantation représente un atout majeur.


Toutes les avancées scientifiques des dernières années – parmi lesquelles l’usage prévisible des implants courts – rendent pour ainsi dire illimitées les possibilités de traitement.


Les dernières générations d’implants permettent de raccourcir les délais de mise en place des prothèses dans des conditions osseuses normales, ce qui a changé radicalement la progression de nos traitements. Cette disposition rend plus crédible la planification de traitement.


D’une manière générale, les principes chirurgicaux qui régissent les secteurs postérieurs devant recevoir plusieurs implants sont applicables à ceux de l’édentation unitaire.


Le choix de la réalisation d’une préparation osseuse individuellement, implant après implant, ou en série, dépend du protocole choisi par l’opérateur :




Une proposition astucieuse de guide chirurgical a été faite par Gallucci et al. [13], validant le bridge provisoire. Le guide chirurgical et le bridge provisoire sont élaborés en répliquant la prothèse complète immédiate dans le cas de restaurations complètes implanto-portées maxillaires supérieures (fig. 17 et 18).




Une fois l’indication de traitement posée, le nombre et la taille des implants sont déterminés (voir chapitre 4).




Répartition des implants


Des règles ont été précisées quant à la répartition des implants. Des espacements ont été proposés [8,10] :






La règle qui justifie la répartition des implants est la disposition 5-12-19, qui correspond à un espacement de 5 mm-12 mm-19 mm [9]. Pour des dents postérieures prémolarisées, la distance du centre des implants à la dent adjacente suit ce modèle, avec un premier espacement à 5 mm, puis (avec une progression de 7 mm en 7 mm) à 12 mm, 19 mm, etc.






Cas Clinique N° 3



UNE RÈGLE EN VOIE DE DISPARITION : 3 IMPLANTS POUR 3 DENTS

Un patient âgé de 79 ans consulte pour le remplacement des dents 44, 45 et 46. Sur le même modèle, 7 ans auparavant, 3 implants avaient été posés sur 35, 36 et 37, dans le but de réaliser 3 couronnes coulées avec un alliage riche en or occupant les faces occlusales. Ces molaires avaient été prémolarisées et solidarisées afin de créer des conditions biomécaniques les plus favorables possibles chez ce patient présentant des parafonctions, à l’origine de fractures sur le bridge précédent.


La même réflexion va conduire notre plan thérapeutique du côté inférieur droit, où le site osseux est de plus extrêmement réduit. La longueur de l’édentation est de 22 mm et 3 implants courts RN à surface SLA de 8 mm x 4,1 mm sont disposés en suivant la règle d’espacement suivante :






L’implant en position 44 est mésialé et l’implant en position 45 est distalé pour ne pas risquer d’interférer avec le foramen mentonnier, tout en gardant les implants parallèles entre eux (fig. 19 à 21).








Ces dispositions sont issues des résultats des études cliniques et des observations faites sur des implants dont la rugosité procure un contact osseux élevé. Cependant, ces règles, tout en gardant leur valeur, peuvent donner lieu à certains aménagements dans l’ordonnancement des implants, en fonction de la situation clinique.



Remplacement de deux dents par un implant


Dans les cas où les conditions osseuses, occlusales, de dimension verticale, fonctionnelles et celles inhérentes au patient (absence d’habitudes parafonctionnelles, de consommation tabagique, état dentaire et parodontal favorable) sont optimales, certains types d’édentation correspondant à deux dents peuvent être traités avec un seul implant. L’édentation doit être encastrée et l’implant d’appui de ce bridge de 2 éléments bordé distalement par une dent naturelle afin d’induire à proximité une proprioception (tableau 1, p. 68). La règle à retenir est qu’un implant peut remplacer deux prémolaires (une en extension), ou une molaire et une prémolaire (en extension). Dans la situation correspondant à l’absence d’une canine (13, 23, 33 ou 43) et d’une incisive latérale (12, 22, 32 ou 42), l’implant est positionné sur le site canine pour un bridge de 2 éléments (13-12, 22-23, 33-32 ou 43-42). Dans ces cas de figure, un implant large (4,8 mm) et long sera si possible choisi.


De même, pour le remplacement d’une première prémolaire supérieure ou inférieure (14, 24, 34 ou 44), un implant positionné sur le site de la deuxième prémolaire supérieure ou inférieure (15, 25, 35 ou 45) est à même de supporter un bridge de 2 éléments : 15-14 ou 25-24 ou 35-34 ou 45-44 (voir chapitre 4, fig. 18c). Cette attitude thérapeutique, fondée sur la spécificité même et la caractéristique propre des implants à surface rugueuse, représente un atout majeur.






Cas Clinique N° 4



REMPLACEMENT DE DEUX UNITÉS OCCLUSALES PAR UN IMPLANT

Une patiente âgée de 49 ans consulte pour le remplacement des dents 45 et 46. La mesure de l’espace disponible est de 14 mm (fig. 22) en dimension mésio-distale, ce qui est supérieur à la dimension d’une molaire mandibulaire mais inférieur à la dimension d’une molaire et d’une prémolaire. Le remplacement des dents dans les espaces d’édentation postérieurs, lorsqu’ils sont anciens, demande un plan de traitement et une planification rigoureux car souvent des migrations dentaires secondaires compliquent la démarche thérapeutique (fig. 22 à 35).



















Une autre disposition dentaire est possible avec une extension distale, par ailleurs à éviter (voir supra). Il s’agit du cas clinique de la prémolaire supérieure représentant une dent terminale, avec difficulté ou impossibilité à implanter postérieurement à cette dent. Dans ces cas, la transformation d’une prémolaire en molaire, que l’on nomme « molarisation », représente une option supplémentaire de traitement, dont les conditions occlusales doivent être bien évaluées (fig. 36).




Implants en situation clinique


Les cas cliniques suivants illustrent plusieurs réalisations possibles en secteurs cuspidés chez un même patient. Il s’agit d’exemples typiques au regard du nombre, de la taille et de la répartition des implants. La réhabilitation concerne des édentations pré et sous-sinusiennes ou mandibulaires. Ces propositions de schémas peuvent servir de modèles pour des situations équivalentes, même s’ils doivent être adaptés au contexte occlusal, à la hauteur de couronne clinique disponible et à la nature de l’arcade opposée (s’agit-il d’une prothèse dento-portée, d’une prothèse implanto-portée, d’une denture naturelle, d’une prothèse amovible complète ou totale ?).






Cas Clinique N° 5



REMPLACEMENT DE QUATRE DENTS MAXILLAIRES

Un patient âgé de 58 ans souhaite faire traiter son secteur maxillaire supérieur gauche par des implants du fait d’importantes récidives de carie ou de défaillance sur les piliers naturels qui supportent un bridge d’une dizaine d’années. Deux ans plus tôt, des implants avaient permis de gérer la situation homolatérale du maxillaire, ce qui aujourd’hui a guidé le patient vers cette solution, simplifiant toute la communication (praticien-patient) liée aux traitements implantaires. Le patient est non fumeur et présente un indice de plaque faible. Le bridge sur dents naturelles mobile actuel de 5 éléments s’appuie sur les dents 24, 25 et 28. L’examen clinique et radiographique permet de poser l’indication de l’extraction chirurgicale des 3 dents naturelles cariées, fracturées ou alvéolysées et leur remplacement par 3 implants pour une prothèse implanto-portée de 4 dents (24, 25, 26 et 27).


L’orthopantomogramme révèle d’autres pathologies (mandibulaires) dans la cavité buccale du patient, à propos desquelles nous lui donnons des informations claires et succinctes pour satisfaire à l’obligation d’information, c’est-à-dire le devoir de porter à sa connaissance les risques encourus immédiats et futurs en l’absence de traitement. D’autres obligations sont susceptibles d’engager notre responsabilité : l’obligation de résultat (par exemple, erreur due à un mauvais choix de matériau), l’obligation de moyens (par exemple, le plateau technique), l’obligation de consentement du patient (qui doit être éclairé), l’obligation de diligence (assurer le suivi), l’obligation de prudence (notion de perte de chance) et l’obligation du devis.


Les trois implants sélectionnés sont deux implants SLA RN standard plus de 12 et 10 mm sur 4,1 mm sur les 24 et 25, et un implant WN de 9 mm sur la 27. Le parallélisme entre les implants doit toujours être recherché, avec comme objectif une prothèse scellée. Ce parallélisme est plus facile à obtenir avec des implants courts. Les deux premiers implants correspondent à des prémolaires et seront très proches l’un de l’autre, de façon à obtenir au stade de la prothèse un rendu morphologique qui soit cohérent. Le site de 27 est préparé pour la technique de l’ostéotome de Summers, après la pose des deux premiers implants (fig. 37 à 44 et fig. 47 à 49).













La pose d’un implant n’a de logique qu’au travers de la pertinence prothétique. Il est souvent judicieux dans des situations d’axe implantaire atypiques de vérifier à l’aide de piliers usinés que la prothèse sera gérable le moment venu. Ce propos est illustré par les deux clichés suivants, qui concernent un autre patient que le cas en cours (fig. 45 et 46 a et b).


Jul 26, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on chirurgicales chez l’édenté partiel
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