Chapitre 8 Procédures chirurgicales chez l’édenté partiel
Récemment, des évolutions dans les traitements, quant aux délais de mise en charge des implants, ont été observées. La littérature a fourni un nombre important de rapports, desquels un consensus s’est dégagé.
Toutes ces considérations ne doivent pas faire oublier que le facteur déterminant de la réussite est fondé sur la sélection du patient. Bien sélectionner un patient est déjà un pas important vers le succès.
Zones non esthétiques (de 5 à 7)
Édentement unitaire
Il représente sans aucun doute la demande la plus fréquente de traitement de la part des patients. Remplacer une molaire ou une prémolaire à l’aide d’un implant est largement compatible avec l’idée que ce remplacement est possible sans sacrifier l’intégrité des dents voisines si une prothèse fixée sur dents naturelles est choisie. Le maintien de l’état sain des dents voisines est une idée forte pour le patient. Dans les secteurs non esthétiques, c’est la fonction qui prime.
La pose d’un implant unitaire ne présente pas de problèmes particuliers car le praticien est guidé par la présence des dents voisines. Elle ne nécessite donc pas habituellement de guide chirurgical. La seule difficulté réside dans le forage qui, mal orienté, peut causer des dommages aux racines adjacentes. Pour s’en préserver, il convient d’examiner scrupuleusement la courbure des dents voisines et d’effectuer autant qu’il est nécessaire des radiographies de contrôle de la progression du foret en peropératoire. La bonne position du col de l’implant se situe à environ 1 mm sous le collet des dents voisines afin de permettre la création d’une bonne émergence prothétique. Cette préparation se fait dès le forage et, si le col lisse doit être sous-gingival ou juxta-osseux, il faut forer plus profondément que la hauteur rugueuse de l’implant.
REMPLACEMENT D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE TERMINALE
Une patiente de 33 ans consulte pour le remplacement de sa deuxième molaire inférieure gauche.
Le but de cette intervention est de positionner le plus favorablement possible l’axe de l’implant dans une zone de la mandibule où les contraintes occlusales sont maximales. L’examen clinique met en évidence des modifications de l’os alvéolaire secondaires à la perte ancienne de cette dent. On observe une perte tissulaire muqueuse dans un plan horizontal ainsi que dans un plan vertical.
Au niveau muqueux, l’intervention va s’attacher à modifier cet environnement muqueux et à créer un état gingival compatible avec la bonne santé des tissus péri-implantaires. Une fois ce résultat obtenu, les manœuvres d’hygiène pourront s’accomplir aisément (fig. 1 à 5).
Figure 1 Évaluation radiographique de la hauteur disponible. La radiographie panoramique associée à une palpation digitale de la région linguale de la 37 suffit à évaluer le support osseux. L’absence de ligne oblique interne saillante et d’incurvation abrupte du procès alvéolaire lingual indique que l’os basal conserve son orientation verticale. L’égression de la 27 sera à corriger dans le temps de la réalisation prothétique pour recréer une courbe d’occlusion favorable.
Figure 2 Évaluation en bouche des pertes tissulaires gingivales. La vue en bouche montre bien la perte tissulaire consécutive à l’extraction dentaire. Un aménagement des tissus mous destiné à optimiser la présence de gencive autour de l’implant est souhaitable, à condition qu’il soit simple et réalisé dans le même temps opératoire.
Figure 3 Pose implantaire simultanée à la gestion des tissus mous. Une manipulation de gencive simple consiste à inciser la gencive horizontalement du côté lingual. Ce lambeau est ensuite déplacé vestibulairement et maintenu dans cette position par la coiffe de cicatrisation.
Figure 4 Positionnement tridimensionnel. Les indications fournies par la partie de transmission sont extrêmement fiables et rendent certaine la position de l’implant. Noter l’importance de l’incision horizontale qui se continue jusqu’au bord antérieur de la branche.
Figure 5 Implant posé et lambeaux suturés. La vis de fermeture est chargée de contenir la gencive, qui ne doit pas la recouvrir en fin d’intervention. La gencive va cicatriser dans une position où elle ne sera plus perturbée, ni chirurgicalement, ni sur le plan de l’attache épithélioconjonctive. Plus tard, les vissages et dévissages du piler se feront à distance de cet espace biologique, qui sera ainsi respecté.
La préparation osseuse est réalisée en un point qui représente le centre de la table occlusale de la molaire (37). Un implant SLA de 8 mm x 4,1 mm est posé, et une bonne stabilité primaire est obtenue. Le positionnement correct de l’implant est vérifié dans les trois plans de l’espace grâce à la partie de transmission. Une grande vis occlusale est posée puis des sutures résorbables 3/0 (Vicryl rapide) permettent de replacer les lambeaux.
REMPLACEMENT D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE INTERCALAIRE
Ce cas est l’illustration de la gestion des tissus mous simultanément à l’acte implantaire chirurgical. Elle peut être assurée complètement lors d’un seul et unique temps opératoire.
Une patiente âgée de 47 ans est adressée en urgence pour un accident infectieux concernant la première molaire mandibulaire gauche (fig. 6). Une fracture radiculaire est à l’origine d’une lésion parodontale qui, de chronique, est passée à un stade aigu. La dent n’est pas conservable et la patiente a accepté le traitement par un implant. L’exacerbation inflammatoire des tissus parodontaux va accentuer leur destruction, d’où l’importance de mettre en place un plan de traitement dans lequel la dent condamnée sera extraite rapidement et l’infection maîtrisée. La pose d’un implant n’est ici pas contre-indiquée.
Figure 6 Abcès parodontal aigu sur molaire condamnée. La 36 est atteinte d’une lésion radiculaire sans possibilité de traitement.
Après administration d’un antibiotique par voie générale et passage à un mode quiescent de la lésion, la chirurgie parodontale d’extraction est accomplie, qui aboutit après cicatrisation à un aspect muco-gingival et parodontal parfaitement sain, mais avec une déficience dans le sens vestibulo-lingual, appréciée dans une vue occlusale (fig. 7).
Figure 7 Perte osseuse secondaire à l’extraction. À 7 mois de l’extraction chirurgicale, les tissus cicatriciels laissent apparaître un large défaut vestibulaire superficiel et profond.
C’est ce défaut ostéo-muqueux qui doit être corrigé. La quantité de ce lambeau pédiculé récliné est importante et peut être une source donneuse intéressante (fig. 8). Ce lambeau muco-périosté est épais du fait de l’extraction récente et de la cicatrisation incomplète de l’alvéole (le lambeau est récliné en emportant avec lui une partie du conjonctif sous-jacent, qui correspond en partie à celui situé en intra-alvéolaire). Le lambeau lingual est décollé sur une hauteur de 5 à 10 mm pour permettre une exploration visuelle et tactile. Elle se fait à l’aide de la sonde parodontale, qui permet d’explorer le profil osseux le plus apicalement possible pour détecter une éventuelle concavité.
L’implant à surface SLA (Wide Neck de 9 mm) est posé muni de sa pièce intermédiaire dans une situation idéale d’un point de vue prothétique. Cet implant large, parfaitement adéquat quant à ses dimensions, trouve sa place dans cet os mandibulaire (fig. 9). La partie de transmission est déposée à l’aide d’une clé à cliquet, de l’adaptateur pour clé à cliquet et de la clé de maintien, en faisant tourner la clé à cliquet dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (sens inverse de celui du vissage). Une coiffe de cicatrisation est vissée dans l’implant à l’aide d’un tournevis. Ce vissage doit être renforcé éventuellement à l’aide de la clé à cliquet, surtout s’il s’agit d’une vis volumineuse (supérieure à 3 mm de hauteur), car ces vis peuvent facilement se dévisser du fait de l’inertie qu’elles acquièrent par les mouvements de la langue, ce qui aboutit quelquefois à leur dévissage complet.
Figure 9 Préparation osseuse et pose de l’implant. La zone ainsi exposée rend le tissu osseux facilement accessible.
L’incision de décharge (verticale) est suturée la première avec un fil Vicryl 3/0 (Ethicon® JV 398), puis les lambeaux vestibulaire et lingual. Les sutures sont discontinues à points de matelassier verticaux. Ces sutures permettent d’accomplir des tractions très importantes sans risques de déchirure gingivale. La coiffe de cicatrisation, choisie pour sa hauteur, va constituer un guide de cicatrisation en contenant le lambeau vestibulaire dans toute son épaisseur et sa quantité de gencive.
Le lambeau est suturé en le retournant sur lui-même (éversion), de façon à situer la surface épithélialisée contre la surface verticale de la coiffe. Dès ce stade, l’accroissement gingival est notable (fig. 10).
Figure 10 Accroissement gingival. Une fois l’implant posé et muni de sa coiffe de cicatrisation, les sutures maintiennent le lambeau vestibulaire et le gain de volume gingival est immédiatement visible.
Figure 11 Gain probant. Cette augmentation gingivale donne un résultat à 2 mois postopératoires prévisible et simple à mettre en oeuvre. La gencive cicatrise en même temps que l’os.
Figure 14 Incision crestale. Un implant à surface TPS est posé lors d’une chirurgie avec incision crestale. L’implant est muni d’une vis RN de fermeture petite.
Figure 15 Absence de gain gingival. Dans cette approche, le gain de gencive vestibulaire est quasi inexistant. L’hygiène et l’environnement sont moins favorables.
Figure 16 État initial. Situation préopératoire à comparer avec la photographie précédente. Ce type d’incision doit être évité car il ne procure aucun gain de gencive.
Édentement plural
L’édentement plural dans les zones non esthétiques représente un des secteurs où les résultats de traitement sont les plus prévisibles lorsqu’une bonne planification a été établie. Il constitue une part importante des motifs de consultation des patients, dont la demande est de garder intactes leurs dents piliers, d’éviter la prothèse amovible et d’avoir recours à une technique fiable et moderne qui ne soit pas figée.
Les implants jouent un rôle stratégique dans ces secteurs, en prenant la place d’un pilier absent qui, autrement, engagerait le traitement sur dents naturelles vers des prothèses biomécaniquement contestables.
Dans ces secteurs fonctionnels, avoir l’opportunité de choisir grâce à l’ostéo-intégration la configuration géométrique des piliers et le lieu de leur implantation représente un atout majeur.
Toutes les avancées scientifiques des dernières années – parmi lesquelles l’usage prévisible des implants courts – rendent pour ainsi dire illimitées les possibilités de traitement.
Les dernières générations d’implants permettent de raccourcir les délais de mise en place des prothèses dans des conditions osseuses normales, ce qui a changé radicalement la progression de nos traitements. Cette disposition rend plus crédible la planification de traitement.
D’une manière générale, les principes chirurgicaux qui régissent les secteurs postérieurs devant recevoir plusieurs implants sont applicables à ceux de l’édentation unitaire.
Le choix de la réalisation d’une préparation osseuse individuellement, implant après implant, ou en série, dépend du protocole choisi par l’opérateur :
Une proposition astucieuse de guide chirurgical a été faite par Gallucci et al. [13], validant le bridge provisoire. Le guide chirurgical et le bridge provisoire sont élaborés en répliquant la prothèse complète immédiate dans le cas de restaurations complètes implanto-portées maxillaires supérieures (fig. 17 et 18).
Figure 17 Guide chirurgical. Le guide chirurgical est réalisé en résine transparente et est préparé au laboratoire de façon à ne conserver que les faces vestibulaires des dents. La partie palatine est importante car c’est elle qui permet de positionner avec précision le guide qui, après réclinaison des lambeaux, va guider le positionnement des implants.
Figure 18 Positionnement précis. Le guide une fois en place, bloqué contre la muqueuse palatine par une simple pression digitale, va permettre de fixer les emplacements des implants postérieurs comme ceux des implants antérieurs.
Une fois l’indication de traitement posée, le nombre et la taille des implants sont déterminés (voir chapitre 4).
Répartition des implants
Des règles ont été précisées quant à la répartition des implants. Des espacements ont été proposés [8,10] :
La règle qui justifie la répartition des implants est la disposition 5-12-19, qui correspond à un espacement de 5 mm-12 mm-19 mm [9]. Pour des dents postérieures prémolarisées, la distance du centre des implants à la dent adjacente suit ce modèle, avec un premier espacement à 5 mm, puis (avec une progression de 7 mm en 7 mm) à 12 mm, 19 mm, etc.
UNE RÈGLE EN VOIE DE DISPARITION : 3 IMPLANTS POUR 3 DENTS
Un patient âgé de 79 ans consulte pour le remplacement des dents 44, 45 et 46. Sur le même modèle, 7 ans auparavant, 3 implants avaient été posés sur 35, 36 et 37, dans le but de réaliser 3 couronnes coulées avec un alliage riche en or occupant les faces occlusales. Ces molaires avaient été prémolarisées et solidarisées afin de créer des conditions biomécaniques les plus favorables possibles chez ce patient présentant des parafonctions, à l’origine de fractures sur le bridge précédent.
La même réflexion va conduire notre plan thérapeutique du côté inférieur droit, où le site osseux est de plus extrêmement réduit. La longueur de l’édentation est de 22 mm et 3 implants courts RN à surface SLA de 8 mm x 4,1 mm sont disposés en suivant la règle d’espacement suivante :
L’implant en position 44 est mésialé et l’implant en position 45 est distalé pour ne pas risquer d’interférer avec le foramen mentonnier, tout en gardant les implants parallèles entre eux (fig. 19 à 21).
Figure 19 Trois implants pour trois dents. Trois implants courts RN à surface SLA de 8 mm x 4,1 mm sont disposés en suivant la règle d’espacement suivante : face proximale dent 43-milieu de l’implant 44 : 4 mm ; milieu de l’implant 44-implant 45 : 7,5 mm ; milieu de l’implant 45-implant 46 : 5,5 mm ; milieu de l’implant 46-face proximale dent 47 : 4 mm.
Figure 20 Espacement respecté pour ces trois implants. La radiographie de contrôle après ostéo-intégration montre la répartition des trois implants suivant les espacements donnés précédemment (foramen mentonnier indiqué par la flèche rouge).
Ces dispositions sont issues des résultats des études cliniques et des observations faites sur des implants dont la rugosité procure un contact osseux élevé. Cependant, ces règles, tout en gardant leur valeur, peuvent donner lieu à certains aménagements dans l’ordonnancement des implants, en fonction de la situation clinique.
Remplacement de deux dents par un implant
Dans les cas où les conditions osseuses, occlusales, de dimension verticale, fonctionnelles et celles inhérentes au patient (absence d’habitudes parafonctionnelles, de consommation tabagique, état dentaire et parodontal favorable) sont optimales, certains types d’édentation correspondant à deux dents peuvent être traités avec un seul implant. L’édentation doit être encastrée et l’implant d’appui de ce bridge de 2 éléments bordé distalement par une dent naturelle afin d’induire à proximité une proprioception (tableau 1, p. 68). La règle à retenir est qu’un implant peut remplacer deux prémolaires (une en extension), ou une molaire et une prémolaire (en extension). Dans la situation correspondant à l’absence d’une canine (13, 23, 33 ou 43) et d’une incisive latérale (12, 22, 32 ou 42), l’implant est positionné sur le site canine pour un bridge de 2 éléments (13-12, 22-23, 33-32 ou 43-42). Dans ces cas de figure, un implant large (4,8 mm) et long sera si possible choisi.
De même, pour le remplacement d’une première prémolaire supérieure ou inférieure (14, 24, 34 ou 44), un implant positionné sur le site de la deuxième prémolaire supérieure ou inférieure (15, 25, 35 ou 45) est à même de supporter un bridge de 2 éléments : 15-14 ou 25-24 ou 35-34 ou 45-44 (voir chapitre 4, fig. 18c). Cette attitude thérapeutique, fondée sur la spécificité même et la caractéristique propre des implants à surface rugueuse, représente un atout majeur.
REMPLACEMENT DE DEUX UNITÉS OCCLUSALES PAR UN IMPLANT
Une patiente âgée de 49 ans consulte pour le remplacement des dents 45 et 46. La mesure de l’espace disponible est de 14 mm (fig. 22) en dimension mésio-distale, ce qui est supérieur à la dimension d’une molaire mandibulaire mais inférieur à la dimension d’une molaire et d’une prémolaire. Le remplacement des dents dans les espaces d’édentation postérieurs, lorsqu’ils sont anciens, demande un plan de traitement et une planification rigoureux car souvent des migrations dentaires secondaires compliquent la démarche thérapeutique (fig. 22 à 35).
Figure 22 Gestion d’un espace d’édentation réduit. Deux unités triturantes équivalentes prendront place dans cet espace de dimensions réduites. La région traitée (prémolaires mandibulaires) est impliquée dans des structures nerveuses correspondant au nerf mentonnier, dont les rameaux à la sortie du foramen mentonnier se distribuent dans la gencive, la lèvre inférieure et le menton. L’incision verticale, dans ces situations, doit être évitée, car elle peut entraîner l’incision de certaines ramifications nerveuses du nerf mentonnier, à l’origine, dans la période postopératoire, de douleurs importantes. Des incisions dites «enveloppes » lui sont préférées, qui correspondent à une extension aux dents voisines de l’incision horizontale intrasulculaire, pour donner de la laxité aux lambeaux et permettre un abord osseux dans de bonnes conditions.
Figure 23 Incision « enveloppe ». Une autre patiente a reçu deux implants courts immédiatement après extraction des dents 45 et 46. L’incision enveloppe est suffisante pour cette chirurgie implantaire car la visibilité n’est pas ici déterminante, les alvéoles renseignant suffisamment sur le volume de l’os alvéolaire. Les suites opératoires dans ces conditions sont en général minimales, ce qui justifie la technique de lambeaux peu décollés sans incision de décharge.
Figure 24 Incision verticale. L’incision verticale est destinée à récliner complètement un lambeau pour une exposition osseuse maximale et un contrôle visuel idéal. Compte tenu de la chirurgie osseuse envisagée dans le cas de notre patiente, une incision verticale est réalisée, située au tiers mésial de la dent. L’incision verticale débute au niveau de la papille à son tiers mésial ou distal. Pour éviter toute complication liée à une cicatrisation défavorable, l’incision doit éviter la face vestibulaire de la dent à son niveau médian. La lame 15 doit être perpendiculaire à l’os sous-jacent. L’incision de décharge doit être franche, jusqu’au contact osseux, et dépasser dans un plan vertical la ligne muco-gingivale.
Figure 25 Évaluation du site récepteur. La réclinaison des lambeaux permet d’accéder au support osseux et d’en apprécier la morphologie. La crête est en « lame de couteau », suite à la résorption alvéolaire. Une ostéoplastie est indiquée, qui permettra d’adapter le support osseux à l’implant.
Figure 26 Réalisation d’un plateau osseux. Le remodelage osseux se fait à la fraise diamantée sous irrigation profuse et va aboutir à une véritable soustraction dans un plan vertical avec un élargissement de la crête. Le but recherché est de retrouver une épaisseur minimale de 1 mm en vestibulaire comme en lingual autour de l’implant (implant RN à surface SLA, de dimensions 8 x 4,8 mm).
Figure 27 Détermination de l’axe de forage. Le forage du site implantaire doit respecter l’axe choisi dans l’étude préimplantaire. Il faut éviter tout axe erroné et ne pas perforer les corticales interne ou externe. Un repère précis consiste à utiliser le guide fourni par l’exploration de la table osseuse interne (étude radiographie préalable) à l’aide du foret, et de reporter cet axe par translation pour le forage ; de cette façon, les risques de perforation sont diminués (pour cette raison, il est important de procéder à un décollement suffisant du côté lingual). L’illustration de ce propos est montrée ici sur un autre patient que le cas en cours.
Figure 28 Confirmation du forage par le guide de parallélisme. La mise en place du guide de parallélisme de diamètre de 2,2 mm renseigne en premier sur l’axe préparé. Puis le passage du foret pilote de 2,8 mm permet l’installation de la jauge de profondeur avec l’indicateur de distance (2,8 mm).
Figure 29 Confirmation du maintien de l’axe. Le passage du foret hélicoïdal de 3,5 mm permet l’installation de la jauge de profondeur pour implants de diamètre de 4,1 mm.
Figure 30 Vérification finale. Le passage du foret hélicoïdal de 4,2 mm permet l’installation de la jauge de profondeur pour implants de diamètre de 4,8 mm et de vérifier la bonne conformité du forage.
Figure 31 Installation de l’implant. L’implant SLA est placé sans taraudage dans cet os de type II. À ce stade, l’axe de l’implant reste modifiable grâce à ses spires prononcées.
Figure 32 Enfouissement partiel du corps lisse. La fraise profilée qui sert à créer l’évasement osseux n’est pas utilisée, car le diamètre de cet implant RN de 4,8 mm est identique sur toute sa longueur.
Figure 33 Sutures de l’incision verticale. Les sutures de l’incision verticale doivent permettre de repositionner les lambeaux en minimisant les risques de récession gingivale et doivent pouvoir être déposées facilement sans douleurs pour le patient [3].
Figure 34 Sutures de l’incision horizontale. La technique de gain gingival simultanément à la pose implantaire est appliquée (voir chapitre 3) autour d’une vis de fermeture RN grande. Les points en « X » stabilisent les lambeaux et les maintiennent fermement contre la coiffe de guérison.
Une autre disposition dentaire est possible avec une extension distale, par ailleurs à éviter (voir supra). Il s’agit du cas clinique de la prémolaire supérieure représentant une dent terminale, avec difficulté ou impossibilité à implanter postérieurement à cette dent. Dans ces cas, la transformation d’une prémolaire en molaire, que l’on nomme « molarisation », représente une option supplémentaire de traitement, dont les conditions occlusales doivent être bien évaluées (fig. 36).
Implants en situation clinique
Les cas cliniques suivants illustrent plusieurs réalisations possibles en secteurs cuspidés chez un même patient. Il s’agit d’exemples typiques au regard du nombre, de la taille et de la répartition des implants. La réhabilitation concerne des édentations pré et sous-sinusiennes ou mandibulaires. Ces propositions de schémas peuvent servir de modèles pour des situations équivalentes, même s’ils doivent être adaptés au contexte occlusal, à la hauteur de couronne clinique disponible et à la nature de l’arcade opposée (s’agit-il d’une prothèse dento-portée, d’une prothèse implanto-portée, d’une denture naturelle, d’une prothèse amovible complète ou totale ?).
REMPLACEMENT DE QUATRE DENTS MAXILLAIRES
Un patient âgé de 58 ans souhaite faire traiter son secteur maxillaire supérieur gauche par des implants du fait d’importantes récidives de carie ou de défaillance sur les piliers naturels qui supportent un bridge d’une dizaine d’années. Deux ans plus tôt, des implants avaient permis de gérer la situation homolatérale du maxillaire, ce qui aujourd’hui a guidé le patient vers cette solution, simplifiant toute la communication (praticien-patient) liée aux traitements implantaires. Le patient est non fumeur et présente un indice de plaque faible. Le bridge sur dents naturelles mobile actuel de 5 éléments s’appuie sur les dents 24, 25 et 28. L’examen clinique et radiographique permet de poser l’indication de l’extraction chirurgicale des 3 dents naturelles cariées, fracturées ou alvéolysées et leur remplacement par 3 implants pour une prothèse implanto-portée de 4 dents (24, 25, 26 et 27).
L’orthopantomogramme révèle d’autres pathologies (mandibulaires) dans la cavité buccale du patient, à propos desquelles nous lui donnons des informations claires et succinctes pour satisfaire à l’obligation d’information, c’est-à-dire le devoir de porter à sa connaissance les risques encourus immédiats et futurs en l’absence de traitement. D’autres obligations sont susceptibles d’engager notre responsabilité : l’obligation de résultat (par exemple, erreur due à un mauvais choix de matériau), l’obligation de moyens (par exemple, le plateau technique), l’obligation de consentement du patient (qui doit être éclairé), l’obligation de diligence (assurer le suivi), l’obligation de prudence (notion de perte de chance) et l’obligation du devis.
Les trois implants sélectionnés sont deux implants SLA RN standard plus de 12 et 10 mm sur 4,1 mm sur les 24 et 25, et un implant WN de 9 mm sur la 27. Le parallélisme entre les implants doit toujours être recherché, avec comme objectif une prothèse scellée. Ce parallélisme est plus facile à obtenir avec des implants courts. Les deux premiers implants correspondent à des prémolaires et seront très proches l’un de l’autre, de façon à obtenir au stade de la prothèse un rendu morphologique qui soit cohérent. Le site de 27 est préparé pour la technique de l’ostéotome de Summers, après la pose des deux premiers implants (fig. 37 à 44 et fig. 47 à 49).
Figure 37 Secteur à implanter. Bridge céramométallique de 5 éléments, dont les 3 piliers ne sont pas récupérables tels qu’ils se présentent le jour de la première consultation.
Figure 38 Évolution du traitement implantaire. Radiographie panoramique. Le patient a déjà été traité par des implants et la communication du plan de traitement en est facilitée. L’engagement du patient est important. En accord avec lui, aucune temporisation n’est retenue pendant toute la phase d’ostéo-intégration et de réalisation du bridge définitif. Après assainissement parodontal, c’est la chirurgie parodontale d’extraction et d’assainissement osseux qui est la prochaine étape. Trois implants (24, 25 et 27) sont programmés, dont un avec une greffe localisée de soulevé de sinus (27).
Figure 39 Site après assainissement. La chirurgie parodontale d’extraction a atteint ses objectifs : extraction des dents irrécupérables, assainissement des sites récepteurs, exploration osseuse et premier accroissement gingival. Aspect de la gencive cicatrisée au moment de la phase chirurgicale implantaire qui a lieu un mois après la chirurgie d’extraction.
Figure 40 Accès muqueux et osseux. L’incision est palatine et le lambeau ainsi délimité est refoulé vers le vestibule. Noter son épaisseur, qui présente un intérêt primordial du fait de la quantité de tissu conjonctif, qui participera par son volume à la formation d’un environnement prothétique favorisant l’esthétique et l’hygiène. Le site sur 27 est préparé pour la greffe localisée du sinus.
Figure 41 Prélèvement osseux. L’os de coagulum (autogreffe) est prélevé à partir d’un filtre à os à usage unique (Bonetrap®, Astra), qui récupère les copeaux d’os pendant les forages successifs de 2,2 mm, 2,8 mm, 3,5 mm et 4,2 mm. L’ostéotome de 4,2 mm est de préférence muni de son stop, réglé à 8 mm pour l’implant de 9 mm. La fonction de ce stop est d’empêcher toute pénétration sinusienne instrumentale, ce qui doit être considéré comme une règle.
Figure 42 Apport d’os de coagulum. L’os de coagulum (flèche) servant à la greffe est présenté à l’entrée du puits osseux sur 27. L’ostéotome de 4,2 mm est actionné par un maillet dans la fracture localisée de la corticale du plancher du sinus. L’os autogène, récupéré du filtre, est déposé à l’entrée du puits osseux, puis poussé à l’aide de l’ostéotome de 4,2 mm de diamètre. L’implant est ensuite vissé et pousse en progressant le greffon dans l’antre du sinus.
Figure 43 Comblement avant refoulement. À l’aide de l’ostéotome, l’os est poussé dans l’orifice osseux pour atteindre le plancher du sinus et parvenir à soulever la membrane de Schneider.
Figure 44 La prothèse guide l’acte chirurgical. La vue d’avion des trois implants munis de leur partie de transmission montre l’objectif à atteindre du parallelism des implants entre eux, ce qui signifie à ce stade que le choix du mode de fixation de la prothèse va se faire vers les deux options possibles (prothèse vissée ou scellée). Pour la prothèse scellée, 3 piliers pleins géreront le cas. Pour la prothèse vissée, l’orientation des 3 implants est telle que nous disposons de l’assurance que les puits des vis seront situés en pleine face occlusale. Les données de cette prothèse, pour avoir été relevées, pourront dès ce stade être consignées dans le dossier du patient, dans un but de précision et de gain de temps.
Figure 47 Fermeture des implants par des coiffes de cicatrisation. Les coiffes de cicatrisation sont mises en place. Les sutures et le positionnement des lambeaux répondent aux principes développés jusqu’à present (incision décalée du côté palatin puis déplacement de la gencive en direction vestibulaire). L’accroissement (le second) gingival est immédiat.
Figure 48 Résultat de la cicatrisation. Aspect de la gencive à 2 mois autour des coiffes de cicatrisation. Noter l’accroissement gingival vestibulaire : comparer notamment le site gingival de la 26 en vestibulaire avec l’état initial concave montré sur la Figure 37.
Figure 49 Panoramique de contrôle. La vue radiographique panoramique montre les rapports des implants entre eux. La quantité osseuse du maxillaire postérieur de notre patient est suffisante pour que l’axe des implants corresponde à l’axe prothétique. La recherche systématique des axes implantaires guidés par la prothèse simplifie la phase prothétique.
La pose d’un implant n’a de logique qu’au travers de la pertinence prothétique. Il est souvent judicieux dans des situations d’axe implantaire atypiques de vérifier à l’aide de piliers usinés que la prothèse sera gérable le moment venu. Ce propos est illustré par les deux clichés suivants, qui concernent un autre patient que le cas en cours (fig. 45 et 46 a et b).
Figure 45 Respect de l’enveloppe prothétique. Cette zone extrêmement réduite en volume osseux et limitée par l’émergence du nerf mentonnier n’autorise qu’un seul axe, alors même qu’une greffe d’apposition par un bloc osseux n’a pas été retenue par le patient.
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