Chapitre 8 Procédures chirurgicales chez l’édenté partiel

Les résultats favorables obtenus sur du long terme par les implants, et les taux de succès relevés dans la littérature de ces vingt dernières années dans le traitement de l’édentation partielle, ont non seulement accéléré l’essor de ces thérapeutiques mais également entraîné de nombreux progrès cliniques. Les améliorations qui s’en sont suivies ont permis d’établir les règles propres au traitement de l’édentation unitaire et plurale. Celles-ci se sont attachées à l’acte chirurgical afin d’obtenir un succès immédiat et durable. Grâce à une meilleure connaissance de la biologie tissulaire, les résultats esthétiques et fonctionnels sont devenus de plus en plus prévisibles, dans les secteurs postérieurs comme dans les secteurs antérieurs. Le patient reste, grâce à cela, le principal bénéficiaire de nos traitements.

Récemment, des évolutions dans les traitements, quant aux délais de mise en charge des implants, ont été observées. La littérature a fourni un nombre important de rapports, desquels un consensus s’est dégagé.

Toutes ces considérations ne doivent pas faire oublier que le facteur déterminant de la réussite est fondé sur la sélection du patient. Bien sélectionner un patient est déjà un pas important vers le succès.

Zones non esthétiques (de 5 à 7)

Édentement unitaire

Il représente sans aucun doute la demande la plus fréquente de traitement de la part des patients. Remplacer une molaire ou une prémolaire à l’aide d’un implant est largement compatible avec l’idée que ce remplacement est possible sans sacrifier l’intégrité des dents voisines si une prothèse fixée sur dents naturelles est choisie. Le maintien de l’état sain des dents voisines est une idée forte pour le patient. Dans les secteurs non esthétiques, c’est la fonction qui prime.

La pose d’un implant unitaire ne présente pas de problèmes particuliers car le praticien est guidé par la présence des dents voisines. Elle ne nécessite donc pas habituellement de guide chirurgical. La seule difficulté réside dans le forage qui, mal orienté, peut causer des dommages aux racines adjacentes. Pour s’en préserver, il convient d’examiner scrupuleusement la courbure des dents voisines et d’effectuer autant qu’il est nécessaire des radiographies de contrôle de la progression du foret en peropératoire. La bonne position du col de l’implant se situe à environ 1 mm sous le collet des dents voisines afin de permettre la création d’une bonne émergence prothétique. Cette préparation se fait dès le forage et, si le col lisse doit être sous-gingival ou juxta-osseux, il faut forer plus profondément que la hauteur rugueuse de l’implant.

Cas Clinique N° 1

REMPLACEMENT D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE TERMINALE

Une patiente de 33 ans consulte pour le remplacement de sa deuxième molaire inférieure gauche.

Le but de cette intervention est de positionner le plus favorablement possible l’axe de l’implant dans une zone de la mandibule où les contraintes occlusales sont maximales. L’examen clinique met en évidence des modifications de l’os alvéolaire secondaires à la perte ancienne de cette dent. On observe une perte tissulaire muqueuse dans un plan horizontal ainsi que dans un plan vertical.

Au niveau muqueux, l’intervention va s’attacher à modifier cet environnement muqueux et à créer un état gingival compatible avec la bonne santé des tissus péri-implantaires. Une fois ce résultat obtenu, les manœuvres d’hygiène pourront s’accomplir aisément (fig. 1 à 5).

Figure 1 Évaluation radiographique de la hauteur disponible. La radiographie panoramique associée à une palpation digitale de la région linguale de la 37 suffit à évaluer le support osseux. L’absence de ligne oblique interne saillante et d’incurvation abrupte du procès alvéolaire lingual indique que l’os basal conserve son orientation verticale. L’égression de la 27 sera à corriger dans le temps de la réalisation prothétique pour recréer une courbe d’occlusion favorable.

Figure 2 Évaluation en bouche des pertes tissulaires gingivales. La vue en bouche montre bien la perte tissulaire consécutive à l’extraction dentaire. Un aménagement des tissus mous destiné à optimiser la présence de gencive autour de l’implant est souhaitable, à condition qu’il soit simple et réalisé dans le même temps opératoire.

Figure 3 Pose implantaire simultanée à la gestion des tissus mous. Une manipulation de gencive simple consiste à inciser la gencive horizontalement du côté lingual. Ce lambeau est ensuite déplacé vestibulairement et maintenu dans cette position par la coiffe de cicatrisation.

Figure 4 Positionnement tridimensionnel. Les indications fournies par la partie de transmission sont extrêmement fiables et rendent certaine la position de l’implant. Noter l’importance de l’incision horizontale qui se continue jusqu’au bord antérieur de la branche.

Figure 5 Implant posé et lambeaux suturés. La vis de fermeture est chargée de contenir la gencive, qui ne doit pas la recouvrir en fin d’intervention. La gencive va cicatriser dans une position où elle ne sera plus perturbée, ni chirurgicalement, ni sur le plan de l’attache épithélioconjonctive. Plus tard, les vissages et dévissages du piler se feront à distance de cet espace biologique, qui sera ainsi respecté.

Voir suite du cas clinique, chapitre 11, p. 231.

L’anesthésie locale par infitration avec un anesthésique contenant de fortes proportions d’adrénaline (1/200 000) en para-apical (dans le vestibule, et en lingual à hauteur du plancher buccal) est suffisante pour assurer un silence clinique. L’injection anesthésique doit se faire lentement. Il est important de laisser une vasoconstriction s’installer, qui aura pour effet d’obtenir un champ opératoire avec un très faible saignement, et parfois même une absence de saignement, ce qui améliore le confort et l’efficacité opératoires. Deux carpules portées à température du corps par préchauffage (une différence de température importante pourrait provoquer un malaise vagal) sont habituellement suffisantes pour une durée d’intervention de 1 h 30. L’incision horizontale remonte distalement vers l’arrière et vers le haut en s’orientant vers l’extérieur, pour éviter le trajet moyen du nerf lingual, qui s’établit de manière superficielle en lingual de la crête, en arrière de la deuxième molaire. Une incision verticale située en mésial de la dent 36, suivie d’un décollement des lambeaux, permet d’avoir accès à l’os alvéolaire et d’en apprécier précisément le volume. L’incision verticale n’est pas indispensable mais elle facilite la réclinaison du lambeau vestibulaire. Dans cette région, il faut proscrire les incisions verticales linguales.

La préparation osseuse est réalisée en un point qui représente le centre de la table occlusale de la molaire (37). Un implant SLA de 8 mm x 4,1 mm est posé, et une bonne stabilité primaire est obtenue. Le positionnement correct de l’implant est vérifié dans les trois plans de l’espace grâce à la partie de transmission. Une grande vis occlusale est posée puis des sutures résorbables 3/0 (Vicryl rapide) permettent de replacer les lambeaux.

Cas Clinique N° 2

REMPLACEMENT D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE INTERCALAIRE

Ce cas est l’illustration de la gestion des tissus mous simultanément à l’acte implantaire chirurgical. Elle peut être assurée complètement lors d’un seul et unique temps opératoire.

Une patiente âgée de 47 ans est adressée en urgence pour un accident infectieux concernant la première molaire mandibulaire gauche (fig. 6). Une fracture radiculaire est à l’origine d’une lésion parodontale qui, de chronique, est passée à un stade aigu. La dent n’est pas conservable et la patiente a accepté le traitement par un implant. L’exacerbation inflammatoire des tissus parodontaux va accentuer leur destruction, d’où l’importance de mettre en place un plan de traitement dans lequel la dent condamnée sera extraite rapidement et l’infection maîtrisée. La pose d’un implant n’est ici pas contre-indiquée.

Figure 6 Abcès parodontal aigu sur molaire condamnée. La 36 est atteinte d’une lésion radiculaire sans possibilité de traitement.

Après administration d’un antibiotique par voie générale et passage à un mode quiescent de la lésion, la chirurgie parodontale d’extraction est accomplie, qui aboutit après cicatrisation à un aspect muco-gingival et parodontal parfaitement sain, mais avec une déficience dans le sens vestibulo-lingual, appréciée dans une vue occlusale (fig. 7).

Figure 7 Perte osseuse secondaire à l’extraction. À 7 mois de l’extraction chirurgicale, les tissus cicatriciels laissent apparaître un large défaut vestibulaire superficiel et profond.

C’est ce défaut ostéo-muqueux qui doit être corrigé. La quantité de ce lambeau pédiculé récliné est importante et peut être une source donneuse intéressante (fig. 8). Ce lambeau muco-périosté est épais du fait de l’extraction récente et de la cicatrisation incomplète de l’alvéole (le lambeau est récliné en emportant avec lui une partie du conjonctif sous-jacent, qui correspond en partie à celui situé en intra-alvéolaire). Le lambeau lingual est décollé sur une hauteur de 5 à 10 mm pour permettre une exploration visuelle et tactile. Elle se fait à l’aide de la sonde parodontale, qui permet d’explorer le profil osseux le plus apicalement possible pour détecter une éventuelle concavité.

Figure 8 Incisions d’accès. L’incision horizontale est décalée du côté lingual.

L’implant à surface SLA (Wide Neck de 9 mm) est posé muni de sa pièce intermédiaire dans une situation idéale d’un point de vue prothétique. Cet implant large, parfaitement adéquat quant à ses dimensions, trouve sa place dans cet os mandibulaire (fig. 9). La partie de transmission est déposée à l’aide d’une clé à cliquet, de l’adaptateur pour clé à cliquet et de la clé de maintien, en faisant tourner la clé à cliquet dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (sens inverse de celui du vissage). Une coiffe de cicatrisation est vissée dans l’implant à l’aide d’un tournevis. Ce vissage doit être renforcé éventuellement à l’aide de la clé à cliquet, surtout s’il s’agit d’une vis volumineuse (supérieure à 3 mm de hauteur), car ces vis peuvent facilement se dévisser du fait de l’inertie qu’elles acquièrent par les mouvements de la langue, ce qui aboutit quelquefois à leur dévissage complet.

Figure 9 Préparation osseuse et pose de l’implant. La zone ainsi exposée rend le tissu osseux facilement accessible.

L’incision de décharge (verticale) est suturée la première avec un fil Vicryl 3/0 (Ethicon® JV 398), puis les lambeaux vestibulaire et lingual. Les sutures sont discontinues à points de matelassier verticaux. Ces sutures permettent d’accomplir des tractions très importantes sans risques de déchirure gingivale. La coiffe de cicatrisation, choisie pour sa hauteur, va constituer un guide de cicatrisation en contenant le lambeau vestibulaire dans toute son épaisseur et sa quantité de gencive.

Le lambeau est suturé en le retournant sur lui-même (éversion), de façon à situer la surface épithélialisée contre la surface verticale de la coiffe. Dès ce stade, l’accroissement gingival est notable (fig. 10).

Figure 10 Accroissement gingival. Une fois l’implant posé et muni de sa coiffe de cicatrisation, les sutures maintiennent le lambeau vestibulaire et le gain de volume gingival est immédiatement visible.

Figure 11 Gain probant. Cette augmentation gingivale donne un résultat à 2 mois postopératoires prévisible et simple à mettre en oeuvre. La gencive cicatrise en même temps que l’os.

Figure 12 Gain biologique. La radio de contrôle prothèse en place à 5 ans.

Figure 13 Maintien du résultat. Résultat à 6 ans.

Remarque

• Les incisions d’accès pour une pose d’implant sur le sommet de la crête gingivale gardent leurs indications mais elles ne créent que peu ou pas de gencive. L’incision crestale remonte aux débuts de l’implantologie et est liée aux parcours vasculaires qu’il fallait éviter de rompre, de façon à assurer la viabilité des lambeaux (fig. 14 à 16).

• L’intérêt de cette incision est historique. À cette époque, on pensait que l’incision crestale permettait d’assurer la meilleure nutrition possible au lambeau.

Figure 14 Incision crestale. Un implant à surface TPS est posé lors d’une chirurgie avec incision crestale. L’implant est muni d’une vis RN de fermeture petite.

Figure 15 Absence de gain gingival. Dans cette approche, le gain de gencive vestibulaire est quasi inexistant. L’hygiène et l’environnement sont moins favorables.

Figure 16 État initial. Situation préopératoire à comparer avec la photographie précédente. Ce type d’incision doit être évité car il ne procure aucun gain de gencive.

À Retenir

• L’implantologie unitaire en secteurs postérieurs est l’une des plus simples à gérer – à l’exclusion de toute considération se rapportant à la gestion des manques osseux.

• La planification thérapeutique doit répondre aux mêmes exigences que pour des cas plus complexes, notamment en ce qui concerne l’espace prothétique disponible, dans des secteurs où existent souvent des migrations, des versions et des extrusions.

• Les aménagements muqueux font l’objet d’un protocole systématique fondé sur une incision largement décalée du côté palatin. Le résultat obtenu va dans le sens d’une recherche esthétique, dans des secteurs où, jusqu’à présent, seul l’aspect fonctionnel importait.

• L’incision crestale d’accès au support osseux doit être abandonnée, car elle ne procure aucun gain par rapport à l’incision linguale ou palatine.

• L’implant doit être posé dans le sens des charges fonctionnelles.

Édentement plural

L’édentement plural dans les zones non esthétiques représente un des secteurs où les résultats de traitement sont les plus prévisibles lorsqu’une bonne planification a été établie. Il constitue une part importante des motifs de consultation des patients, dont la demande est de garder intactes leurs dents piliers, d’éviter la prothèse amovible et d’avoir recours à une technique fiable et moderne qui ne soit pas figée.

Les implants jouent un rôle stratégique dans ces secteurs, en prenant la place d’un pilier absent qui, autrement, engagerait le traitement sur dents naturelles vers des prothèses biomécaniquement contestables.

Dans ces secteurs fonctionnels, avoir l’opportunité de choisir grâce à l’ostéo-intégration la configuration géométrique des piliers et le lieu de leur implantation représente un atout majeur.

Toutes les avancées scientifiques des dernières années – parmi lesquelles l’usage prévisible des implants courts – rendent pour ainsi dire illimitées les possibilités de traitement.

Les dernières générations d’implants permettent de raccourcir les délais de mise en place des prothèses dans des conditions osseuses normales, ce qui a changé radicalement la progression de nos traitements. Cette disposition rend plus crédible la planification de traitement.

D’une manière générale, les principes chirurgicaux qui régissent les secteurs postérieurs devant recevoir plusieurs implants sont applicables à ceux de l’édentation unitaire.

Le choix de la réalisation d’une préparation osseuse individuellement, implant après implant, ou en série, dépend du protocole choisi par l’opérateur :

1 si un guide chirurgical est prévu, les implants sont alors posés selon l’exacte planification de l’opérateur des axes et des profondeurs de forage. Dans ce cas, la préparation osseuse en série se trouve parfaitement justifiée par l’étude rigoureuse préalable ayant abouti au guide de forage ;

2 dans le cas où le guide chirurgical n’a pas été retenu par l’opérateur, la préparation nécessaire va se faire jusqu’à la pose de l’implant, site par site, pour pouvoir exploiter au mieux l’os récepteur, foret après foret, en fonction de la meilleure position de l’implant et de ses rapports avec les structures environnantes.

Une proposition astucieuse de guide chirurgical a été faite par Gallucci et al. [13], validant le bridge provisoire. Le guide chirurgical et le bridge provisoire sont élaborés en répliquant la prothèse complète immédiate dans le cas de restaurations complètes implanto-portées maxillaires supérieures (fig. 17 et 18).

Figure 17 Guide chirurgical. Le guide chirurgical est réalisé en résine transparente et est préparé au laboratoire de façon à ne conserver que les faces vestibulaires des dents. La partie palatine est importante car c’est elle qui permet de positionner avec précision le guide qui, après réclinaison des lambeaux, va guider le positionnement des implants.

Figure 18 Positionnement précis. Le guide une fois en place, bloqué contre la muqueuse palatine par une simple pression digitale, va permettre de fixer les emplacements des implants postérieurs comme ceux des implants antérieurs.

Une fois l’indication de traitement posée, le nombre et la taille des implants sont déterminés (voir chapitre 4).

Répartition des implants

Des règles ont été précisées quant à la répartition des implants. Des espacements ont été proposés [8,10] :

1 distance mésio-distale du centre d’un implant au collet de la dent voisine : 5 mm ;

2 distance de centre à centre de deux implants adjacents : 7 mm ;

3 distance de centre à centre de deux implants séparés par un élément intermédiaire : 14 mm ;

4 distance du centre d’un implant à une dent dans le cas d’un bridge avec cantilever : 11 mm.

La règle qui justifie la répartition des implants est la disposition 5-12-19, qui correspond à un espacement de 5 mm-12 mm-19 mm [9]. Pour des dents postérieures prémolarisées, la distance du centre des implants à la dent adjacente suit ce modèle, avec un premier espacement à 5 mm, puis (avec une progression de 7 mm en 7 mm) à 12 mm, 19 mm, etc.

Cas Clinique N° 3

UNE RÈGLE EN VOIE DE DISPARITION : 3 IMPLANTS POUR 3 DENTS

Un patient âgé de 79 ans consulte pour le remplacement des dents 44, 45 et 46. Sur le même modèle, 7 ans auparavant, 3 implants avaient été posés sur 35, 36 et 37, dans le but de réaliser 3 couronnes coulées avec un alliage riche en or occupant les faces occlusales. Ces molaires avaient été prémolarisées et solidarisées afin de créer des conditions biomécaniques les plus favorables possibles chez ce patient présentant des parafonctions, à l’origine de fractures sur le bridge précédent.

La même réflexion va conduire notre plan thérapeutique du côté inférieur droit, où le site osseux est de plus extrêmement réduit. La longueur de l’édentation est de 22 mm et 3 implants courts RN à surface SLA de 8 mm x 4,1 mm sont disposés en suivant la règle d’espacement suivante :

– face proximale dent 43-milieu de l’implant 44 : 4 mm ;

– milieu de l’implant 44-implant 45 : 7,5 mm ;

– milieu de l’implant 45-implant 46 : 5,5 mm ;

– milieu de l’implant 46-face proximale dent 47 : 4 mm.

L’implant en position 44 est mésialé et l’implant en position 45 est distalé pour ne pas risquer d’interférer avec le foramen mentonnier, tout en gardant les implants parallèles entre eux (fig. 19 à 21).

Figure 19 Trois implants pour trois dents. Trois implants courts RN à surface SLA de 8 mm x 4,1 mm sont disposés en suivant la règle d’espacement suivante : face proximale dent 43-milieu de l’implant 44 : 4 mm ; milieu de l’implant 44-implant 45 : 7,5 mm ; milieu de l’implant 45-implant 46 : 5,5 mm ; milieu de l’implant 46-face proximale dent 47 : 4 mm.

Figure 20 Espacement respecté pour ces trois implants. La radiographie de contrôle après ostéo-intégration montre la répartition des trois implants suivant les espacements donnés précédemment (foramen mentonnier indiqué par la flèche rouge).

Figure 21 Étape avant la prothèse. Résultat clinique au moment de la réalisation prothétique, les piliers ayant été vissés.

Ces dispositions sont issues des résultats des études cliniques et des observations faites sur des implants dont la rugosité procure un contact osseux élevé. Cependant, ces règles, tout en gardant leur valeur, peuvent donner lieu à certains aménagements dans l’ordonnancement des implants, en fonction de la situation clinique.

Remplacement de deux dents par un implant

Dans les cas où les conditions osseuses, occlusales, de dimension verticale, fonctionnelles et celles inhérentes au patient (absence d’habitudes parafonctionnelles, de consommation tabagique, état dentaire et parodontal favorable) sont optimales, certains types d’édentation correspondant à deux dents peuvent être traités avec un seul implant. L’édentation doit être encastrée et l’implant d’appui de ce bridge de 2 éléments bordé distalement par une dent naturelle afin d’induire à proximité une proprioception (tableau 1, p. 68). La règle à retenir est qu’un implant peut remplacer deux prémolaires (une en extension), ou une molaire et une prémolaire (en extension). Dans la situation correspondant à l’absence d’une canine (13, 23, 33 ou 43) et d’une incisive latérale (12, 22, 32 ou 42), l’implant est positionné sur le site canine pour un bridge de 2 éléments (13-12, 22-23, 33-32 ou 43-42). Dans ces cas de figure, un implant large (4,8 mm) et long sera si possible choisi.

De même, pour le remplacement d’une première prémolaire supérieure ou inférieure (14, 24, 34 ou 44), un implant positionné sur le site de la deuxième prémolaire supérieure ou inférieure (15, 25, 35 ou 45) est à même de supporter un bridge de 2 éléments : 15-14 ou 25-24 ou 35-34 ou 45-44 (voir chapitre 4, fig. 18c). Cette attitude thérapeutique, fondée sur la spécificité même et la caractéristique propre des implants à surface rugueuse, représente un atout majeur.

Cas Clinique N° 4

REMPLACEMENT DE DEUX UNITÉS OCCLUSALES PAR UN IMPLANT

Une patiente âgée de 49 ans consulte pour le remplacement des dents 45 et 46. La mesure de l’espace disponible est de 14 mm (fig. 22) en dimension mésio-distale, ce qui est supérieur à la dimension d’une molaire mandibulaire mais inférieur à la dimension d’une molaire et d’une prémolaire. Le remplacement des dents dans les espaces d’édentation postérieurs, lorsqu’ils sont anciens, demande un plan de traitement et une planification rigoureux car souvent des migrations dentaires secondaires compliquent la démarche thérapeutique (fig. 22 à 35).