Fractures du 5^e métatarsien (50 %)

La fracture siège le plus souvent au niveau de la base du métatarsien (80 %). Les déplacements fragmentaires y sont peu fréquents (10 %). Ce type de fracture est presque toujours vu sur les clichés simples de face, de profil ou de trois quarts (fig. 8.4).

Fig. 8.4 Fracture arrachement de la styloïde du 5^e métatarsien. Radiographie de trois quarts (a) et de profi (b)

.

Exceptionnellement, il faut recourir à une incidence complémentaire (face de cheville non diaphragmée visualisant la base de M5) décrite par Pao et al. [47].

La fracture par contraction brutale du court fibulaire peut s’associer à une fracture de la malléole externe ou à une entorse du ligament collatéral latéral de l’articulation talo-crurale.

Cette fracture arrachement se distingue facilement d’un ossicule accessoire de la styloïde du 5^e métatarsien qui est souvent bilatéral et corticalisé sur toute sa circonférence, à l’inverse de la fracture. Les fractures du tiers distal de M5 sont plus rares, essentiellement rencontrées chez le danseur [46].

Fractures du 1^er métatarsien (15 %)

Elles sont de siège diaphysaire et souvent peu déplacées.

Fractures du 2^e, 3^e ou 4^e métatarsiens (15 %)

Les fractures du 2^e, 3^e et 4^e métatarsiens sont le souvent bénignes. Elles n’entraînent pas de modifications des appuis au sol du pied et leur traitement reste uniquement orthopédique si elles sont isolées.

Fractures multiples

Elles sont le plus souvent diaphysaires. Elles sont fréquemment déplacées (fig. 8.5).

Fig. 8.5 Fractures multiples des métatarsiens (2, 3, 4, 5).

Radiographie de face. Mise en évidence de l’ensemble de traits fracturaires.

Elles prédominent sur les 2^e, 3^e ou 4^e métatarsiens. Lorsque ces fractures touchent la base des métatarsiens, elles sont parfois associées à une subluxation articulaire du Lisfranc. Lorsqu’il s’agit de fractures sous-capitales des métatarsiens, elles s’accompagnent en général d’une bascule plantaire de la ou des têtes métatarsiennes. Cette bascule ne peut être réduite sans intervention chirurgicale [19].

Fractures corticales

Elles touchent essentiellement les os longs (les métatarsiens). Les premiers signes radiographiques n’apparaissent que 10 à 15 jours après la douleur. La visualisation de la fissure corticale est très inconstante, mais caractéristique, donnant un diagnostic de certitude. La réaction périostée (apposition périostée unilamellaire régulière, parallèle à la corticale) est constante mais parfois visible sur une seule incidence au début. À un stade plus avancé, l’apposition devient évidente et circonférentielle puis forme un cal osseux. Lorsque l’os n’est pas mis au repos, ce cal osseux peut devenir hypertrophique, masquer le trait de fracture et en imposer pour une lésion infectieuse ou tumorale. La scintigraphie est positive dès les premiers jours en montrant une hyperfixation initialement modérée puis intense, mais toujours bien limitée. Cette hyperfixation est aspécifique, ne traduisant qu’une agression osseuse. Elle est plus caractéristique lorsqu’elle réalise une bande perpendiculaire aux corticales osseuses (diaphyses des métatarsiens) ou linéaire dans l’axe de l’os long concerné (fracture longitudinale du tibia). La scintigraphie joue un rôle important dans le diagnostic négatif car elle est rarement prise en défaut.

L’IRM est, comme la scintigraphie, précocement positive. Toutes deux ont une sensibilité voisine de 100 % dès le début des douleurs [20, 21]. L’IRM montre essentiellement, dans ce type de fracture corticale, l’œdème réactionnel de l’os spongieux et des parties molles périphériques sous la forme d’un hyposignal T1 et d’un hypersignal T2. Le trait de fracture n’est pas toujours visible car son signal contraste peu avec celui de la corticale. Dans ce cas, il est préférable de réaliser une étude multiplanaire pour obtenir des coupes perpendiculaires au trait de fracture. L’injection intraveineuse de gadolinium peut améliorer la détection d’une telle fracture lorsqu’elle provoque un rehaussement du signal dans le trait de fracture. Après injection intraveineuse de gadolinium, les anomalies du signal de l’os spongieux se normalisent (rehaussement global lié à l’injection).

Dans ce type de fracture corticale, le scanner est performant en montrant précocement la solution de continuité corticale ainsi que le cal osseux débutant. C’est pourquoi nous préférons le scanner à l’IRM dans ce type de fracture corticale.

En scanner, l’œdème osseux réactionnel du spongieux n’est habituellement pas visible ; en revanche, l’épaississement des parties molles périphériques l’est. Plusieurs auteurs [7, 22, 33] ont montré que l’échographie objectivait précocement un hématome sous-périosté, hypo-échogène accolé à la corticale fracturée alors que le bilan radiographique était encore négatif. Cet hématome correspond à l’épaississement focal des parties molles que l’on peut aussi observer en IRM et en scanner dans les fractures corticales.

Fractures de l’os spongieux

Elles touchent essentiellement les os courts (calcaneus ou cuboïde). Les premiers signes radiographiques et scanographiques sont toujours retardés. Il s’agit d’une bande de condensation irrégulière, perpendiculaire à l’orientation des travées osseuses, sans solution de continuité visible. La corticale et les parties molles périphériques sont habituellement respectées dans cette forme spongieuse et il n’y a habituellement pas d’apposition périostée. Cela explique la négativité de l’échographie en raison de l’atteinte des parties molles dans les fractures purement spongieuses des os courts, de même que la supériorité de l’IRM sur le scanner dans la détection des fractures en os spongieux. La sémiologie IRM de l’œdème osseux réactionnel de l’os spongieux est identique à celle décrite précédemment ; mais au sein de cet œdème, on observe une bande d’hyposignal T1 et T2 plus marquée, perpendiculaire aux travées du spongieux, qui correspond au trait de fracture. Cette bande d’hyposignal est visible spontanément, notamment en T2, mais est encore mieux visible après injection intraveineuse de gadolinium en T1. La scintigraphie est toujours précocement positive quelle que soit la forme de la fracture corticale ou spongieuse. Le scanner n’est guère plus précoce que les radiographies simples, mais s’affranchit des superpositions osseuses.

Fractures cortico-spongieuses

Elles correspondent à des formes évoluées de fracture de contrainte étendue de l’os cortical à l’os spongieux (fracture de la base d’un métatarsien) ou à l’inverse de l’os spongieux à l’os cortical (par exemple, la fracture sous-chondrale de la tête métatarsienne qui associe une densification de l’os spongieux et des appositions périostées du col). Une forme particulière au pied de ces fractures cortico-spongieuses est la fracture d’un processus (par exemple, processus latéral du talus) ou d’un ossicule (par exemple, sésamoïde de l’hallux et/ou os peroneum). Ces fractures consolident mal et ont tendance à pseudarthroser. Elles entraînent une condensation locale de l’os fracturé, une solution de continuité irrégulière et parfois une fragmentation de la partie fracturée. Ces anomalies sont souvent mieux visibles en scanner qu’en radiographie ou en IRM.

Os naviculaire

Cette fracture est fréquente chez les coureurs et les sauteurs (athlétisme, course, basket-ball, volley-ball). Il s’agit d’une fracture sagittale légèrement oblique de la corticale antérieure de l’os naviculaire, débutant au bord dorsal de la surface articulaire talo-naviculaire. En l’absence de traitement orthopédique, cette fracture peut évoluer vers un clivage progressif de l’os naviculaire en deux parties.

Au début de l’évolution, les clichés simples sont toujours normaux. Plus tardivement, l’os se condense (fig. 8.6).

Fig. 8.6 Fracture de fatigue de l’os naviculaire.

Radiographie de profil (a) et de trois quarts (b). Coureur de fond ayant une douleur mécanique du médio-pied depuis 2 mois. De profil, notez la condensation de l’os naviculaire (*). De trois quarts, une fracture de contrainte sagittale de l’os naviculaire (→) est visible.

Le scanner est précocement positif car c’est une fracture initialement corticale. Il montre une image pathognomonique que certains d’entre nous ont appelé le « signe de la cible fendue » [39]. Ce signe correspond à une solution de continuité verticale barrant une image de cible donnée par une coupe vertico-frontale, passant par l’interligne courbe de l’articulation talo-naviculaire (fig. 8.7).

Fig. 8.7 Fracture de contrainte de l’os naviculaire chez un marathonien.

Coupe frontale de scanner: signe de la cible fendue (→).

Dans ce type de fracture corticale, l’IRM est précocement positive mais montre essentiellement l’œdème spongieux : la fracture y est rarement visible. La scintigraphie fixe dès les premiers jours.

Cuboïde et cunéiformes

Ces fractures sont beaucoup plus rares. Il s’agit de fracture spongieuse, difficile à détecter en radiographie simple ; elles sont mieux visualisées en IRM qu’au scanner.

Os peroneum

Il s’agit d’une fracture de contrainte rare, peu connue et peu décrite dans la littérature [14, 43, 51]. Le tendon long fibulaire contourne la face latérale de l’os cuboïde. Dans ce virage, le tendon long fibulaire présente un renflement fibro-cartilagineux qui est remplacé par un os sésamoïde appelé « os peroneum ». Il est présent chez 20 % des patients asymptomatiques. De profil et de trois quarts, l’os peroneum se projette en regard de l’interligne calcanéo-cuboïdien. Cet os peut se condenser, se fissurer puis s’aplatir et se fragmenter sous la pression de contraintes inhabituelles. Les radiographies simples, au besoin comparatives, objectivent les modifications de texture et de forme de l’os peroneum qui serait au mieux confirmé par le scanner (fracture cortico-spongieuse). La fracture de l’os peroneum est parfois difficile à distinguer de la forme multipartite de l’os peroneum rencontrée dans 25 % des cas, asymptomatique. Le caractère régulier, sans perte de hauteur de l’os et corticalisé sur toute sa circonférence, plaide en faveur de la normalité (fig. 8.8).

Fig. 8.8 Fracture de contrainte de l’os peroneum droit chez une danseuse de salon de 60 ans.

Radiographies comparatives et scintigraphie osseuse. Notez l’aspect aplati, allongé et fragmenté de l’os peroneum droit sur les radiographies de profil (a) et de trois quarts (c), comparativement au coté gauche normal (b). La scintigraphie fixe précocement (d).

Métatarsiens

On en connaît trois types : ces fractures ont surtout été décrites au niveau des 2^e et 3^e métatarsiens, les plus longs et les plus sollicités.

Fracture de la base des métatarsiens

Bien que réputées rares, les fractures de fatigue de la base du 2^e métatarsien (M2) sont relativement fréquentes chez les danseurs professionnels. O’Malley et al. [45] considèrent que ce sont les plus fréquentes des fractures de fatigue du pied dans cette population (64 sur 86 fractures de fatigue situées sous le genou siégeaient à la base de M2 dans sa série). Cette fracture de la base de M2 chez le danseur est la conséquence d’un conflit entre la partie latérale de la base de M1 et la base du deuxième métatarsien lors de la montée en pointe. Il s’agit d’une forme cortico-spongieuse responsable d’une bande de condensation perpendiculaire aux lignes de force, parfois centrée par une solution de continuité, partant de la berge médiale de la base de M2 à la jonction entre la métaphyse et la diaphyse, se dirigeant obliquement en arrière et en dehors, avec une nette prédominance plantaire [38]. Les clichés simples sont souvent négatifs. La scintigraphie est toujours positive, mais non spécifique. La tomodensitométrie met en évidence le trait de fracture stéréotypé décrit précédemment. L’IRM est précocement positive, mais montre essentiellement un œdème de l’os spongieux de la base de M2 au sein duquel on perçoit rarement le trait de fracture [38] (fig. 8.9).

Fig. 8.9 Fracture de contrainte de la base du 2^e métatarsien chez une jeune danseuse professionnelle. Douleur à la montée en pointes.

Radiographie du pied de face (a) et coupes axiale et sagittales tomodensitométriques (b,c). Le trait de fracture cortico-spongieux (→) est mieux visualisé en scanner qu’en radiographie simple. Notez l’aspect saillant de la base de M1 (*).

Fracture de la diaphyse et du col

Il s’agit de la localisation la plus fréquente, la plus classique, la plus connue et la première décrite [27]. La lésion intéresse le plus souvent les 2^e ou 3^e métatarsiens qui supportent le plus de contraintes mécaniques, notamment en cas de brièveté du premier rayon. La fracture siège classiquement dans le tiers distal, souvent au niveau du col, parfois dans la diaphyse. Il s’agit d’une forme corticale typique. Les clichés simples demeurent normaux pendant 10 à 15 jours, puis apparaît une discrète apposition périostée qui se transforme progressivement en un cal osseux parfois exubérant. Dans les 15 premiers jours, au stade infraradiologique, le diagnostic peut être fait précocement par la scintigraphie ou le scanner. À noter que l’échographie montre pratiquement d’emblée [7, 22, 33], dès le début des douleurs, un hématome sous-périosté, suffisamment évocateur pour porter le diagnostic précocement et se dispenser du classique contrôle radiographique à 15 jours (fig. 8.10).

Fig. 8.10 Fracture de contrainte du 2^e métatarsien (M2) au décours d’une course en montagne.

Radiographie initiale (a), échographie (b), scintigraphie (c) et contrôle radiologique à distance (d) : la radiographie initiale est normale ; l’échographie initiale montre un hématome sous-périosté (→) évocateur d’une atteinte osseuse sous jacente : diagnostic très probable de fracture de contrainte dans le contexte ; la scintigraphie fixe sur la diaphyse de M2 ; la radiographie à J30 confirme le diagnostic suspecté, en montrant le cal osseux.

Fracture de la tête métatarsienne

C’est une localisation rare et/ou souvent méconnue. Il s’agit d’une fracture-impaction sous-chondrale en os spongieux (comme au niveau de la tête du fémur). Elle a été décrite essentiellement chez des patients au-delà de 50 ans [11], plutôt dans un contexte d’insuffisance osseuse que sportif. Sur les radiographies simples, on constate une condensation osseuse sous-chondrale distale de la tête métatarsienne, dans l’os spongieux que l’on détecte mieux en la comparant à la tête métatarsienne voisine ou controlatérale ; il s’y associe souvent des appositions périostées sur le col métatarsien correspondant. Ces dernières sont souvent plus faciles à détecter que la fracture elle-même (fig. 8.11).

Fig. 8.11 Fracture de contrainte sous-chondrale de la 3^e tête métatarsienne. Radiographie de face.

La bande de condensation sous-chondrale (→ épaisse) correspond à l’impaction des travées du spongieux. Notez les fines appositions périostées du col (→ fines).

Dans les 15 premiers jours, les radiographies sont normales, mais la scintigraphie ou l’IRM sont positives ; l’échographie montre précocement un épanchement articulaire (fig. 8.12).

Fig. 8.12 Douleur brutale et œdème de l’avant-pied chez un randonneur.

Radiographie de face (a), échographie (b) et coupes IRM frontale en pondération STIR (c) et sagittale en pondération T1 (d) : la radiographie initiale (a) est normale (*) ; l’échographie (b) montre un épanchement intra-articulaire de la 3^e articulation métatarso-phalangienne (→ blanches) ; la coupe IRM pondérée en STIR (c) objective un hypersignal intense de la tête de M3 (*) tandis que la coupe sagittale d’IRM pondérée en T1 (d) montre une fracture sous-chondrale de M3 (→ noire).

Cette fracture entraîne peu de déformation de la sphéricité de la tête, à l’inverse de l’ostéochondrose de Freiberg qui, elle, est liée à une nécrose ischémique de la tête métatarsienne provoquée par des microtraumatismes répétés touchant préférentiellement la jeune fille entre 13 et 18 ans.

Os sésamoïde de l’hallux

Il s’agit de la fracture de contrainte la plus rare au membre inférieur objectivée dans seulement 0,9 % des cas dans une analyse portant sur 320 athlètes explorés par scintigraphie osseuse [29]. Un surmenage fonctionnel d’origine sportive ou professionnelle est fréquemment retrouvé ainsi qu’un morphotype prédisposant (varus du premier métatarsien, hypoplasie de la crête centrale de la première tête métatarsienne, rotation axiale du premier métatarsien, pied creux interne). Ce type de lésion se retrouve particulièrement chez les danseuses de ballet, les sauteurs en longueur, les gymnastes et les coureurs [6]. Le bilan radiographique se révèle le plus souvent normal dans un premier temps et souvent seule la scintigraphie et l’IRM permettent d’établir un diagnostic précoce en montrant une hyperfixation ou un hypersignal en T2. Cette fracture de contrainte peut toucher l’un ou l’autre des sésamoïdes, mais plus fréquemment le sésamoïde médial. Elle se traduit par une solution de continuité anfractueuse et irrégulière souvent associée à une ostéocondensation, puis apparaissent une fragmentation et enfin un aplatissement progressif du sésamoïde (fig. 8.13).

Fig. 8.13 Fracture de contrainte du sésamoïde médial chez un sauteur.

Radiographies axiales (incidence de Walter-Muller) (a), coupes IRM axiale et sagittale T1 (b,c) et scanner en coupes axiale et sagittale (d,e). Le sésamoïde médial gauche est hétérogène, déminéralisé et discrètement aplati sur les radiographies. En IRM, on note un hyposignal du sésamoïde médial gauche. Le scanner confirme la fracture et l’aplatissement du sésamoïde médial.

Related posts:

3: Imagerie du coude 9: Imagerie du rachis 5: Imagerie de la hanche et du bassin 6: Imagerie du genou 4: Imagerie du poignet et de la main 7: Imagerie de la cheville

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join