3: Imagerie du coude

Chapitre 3 Imagerie du coude

H. Chiavassa-Gandois

Le coude est une articulation complexe, dont la pathologie traumatique est nombreuse et variée. Souvent la clinique est suffisante ; dans les cas difficiles, on aura recours à l’imagerie. Nous décrirons dans ce chapitre tout d’abord les principales techniques d’imagerie et leur application, puis les principales lésions traumatiques du coude, leur traduction clinique et leur aspect en fonction de chaque type d’examen radiologique.

Techniques D’imagerie [6, 9, 11, 18, 28, 42, 49, 54]

Radiographies standard

Le bilan radiographique standard doit être réalisé en première intention après un examen clinique précis afin d’orienter ou de poser un diagnostic :

– l’incidence de face permet l’analyse des épicondyles, de l’interligne huméro-radiale, de la fossette olécrânienne et de l’angle en valgus du coude ;

– l’incidence de profil permet l’analyse de l’extrémité inférieure de l’humérus, des interlignes articulaires de l’olécrâne et, de façon inconstante, de la coronoïde, autorisant la mise en évidence une hémarthrose ;

– les incidences obliques peuvent compléter le bilan, notamment à la recherche de lésions traumatiques osseuses : l’oblique médial permet une meilleure analyse de l’épicondyle latéral, de l’olécrâne, de la coronoïde ; l’oblique latéral permet l’analyse des articulations capitulo-radiale, huméro-ulnaire, de l’épicondyle médial et de la coronoïde ;

– d’autres incidences sont parfois utiles : le faux profil (incidence condylo-radiale en inclinaison céphalique de 45° pour l’exploration de la tête radiale (fig. 3.1) ou inclinaison caudale de 45° pour l’exploration de la coronoïde) ; l’incidence axiale de l’olécrâne permet l’étude de l’olécrâne et de l’articulation olécrano-humérale.

– les clichés dynamiques en valgus forcé, coude fléchi à 25°, sont réalisés de façon comparative : l’élargissement de l’interligne huméro-ulnaire supérieur à 0,5 mm par rapport au côté controlatéral doit faire évoquer une rupture du ligament collatéral ulnaire.

Fig. 3.1 Fracture de la tête du radius.

Radiographie conventionnelle en incidence condylo-radiale montrant l’intérêt des incidences particulières qui permettent de « dérouler » les zones sensibles.

Le bilan radiographique est habituellement suffisant en cas de traumatisme aigu. Il permet le plus souvent de diagnostiquer une fracture. Si les radiographies standard sont normales, on pourra être amené à rechercher une lésion des parties molles, notamment une lésion tendineuse aiguë.

Échographie [2, 13, 19]

L’échographie fournit des informations utiles dans la prise en charge clinique de nombreuses pathologies traumatiques du coude. Elle permet d’explorer les parties molles péri-articulaires, particulièrement les lésions tendineuses et ligamentaires. L’échographie est un examen opérateur-dépendant et demande une réelle expérience ; cependant, elle offre des avantages par rapport à l’IRM : l’examen est rapide, peu coûteux, la résolution spatiale est supérieure, l’étude est réalisée en dynamique chez un patient installé confortablement.

L’échographie est réalisée avec une sonde de haute fréquence (10 à 15 MHz), parfois à l’aide d’une poche à eau ; l’examen est toujours comparatif avec le côté controlatéral.

L’étude du compartiment antérieur du coude est réalisée chez un patient face à l’examinateur, le coude en extension sur la table. Les principales structures analysables sont le muscle brachial, le tendon du biceps, l’artère brachiale, le nerf médian (fig. 3.2), le récessus synovial coronoïdien (fig. 3.3) et les articulations radio-humérale et huméro-ulnaire. La branche postérieure interosseuse motrice du nerf radial est analysable au coude. Elle chemine entre les chefs superficiels et profonds du muscle supinateur, sous l’arcade de Fröhse, une structure fibreuse épaisse, expansion de la partie superficielle du faisceau superficiel du supinateur.

Fig. 3.2 Face antérieure du coude.

Échographie au niveau du pli du coude réalisée en coupe axiale, qui retrouve de dehors en dedans le tendon du biceps brachial (T), l’artère humérale (A) et le nerf médian (→).

Fig. 3.3 Fosse antérieure sus-coronoïdienne.

Échographie en coupe longitudinale qui montre le bec de l’apophyse coronoïde (→) et la fossette antérieure sus-coronoïdienne qui renferme à l’état normal de la graisse apparaissant hyperéchogène (*). On y recherchera un épanchement intra-articulaire.

Le tendon du biceps est analysable soit par voie antérieure en extension supination maximale, soit par voie latérale, soit par voie postérieure coude fléchi, soit par voie médiale [48].

Le compartiment latéral s’étudie les deux bras en extension, les paumes des mains en contact, pouce vers le haut, ou bien le coude à 90°, le versant cubital de la main contre la poitrine du patient, la main en supination. Ainsi, on étudie le ligament collatéral radial et le tendon extenseur commun. Les trois faisceaux du complexe ligamentaire latéral peuvent être visualisés en échographie (collatéral radial, collatéral latéral ulnaire, annulaire).

Le compartiment médial est étudié le coude en extension, au contact de la table d’examen, en rotation externe forcée. Le tendon fléchisseur commun et le ligament collatéral ulnaire constituent les principales structures médiales à étudier (fig. 3.4).

Fig. 3.4 Compartiment médial du coude.

Échographie en coupe sagittale : le tendon fléchisseur commun (T) est visualisé sous la forme d’une bande hyperéchogène.

Le groupe des tendons fléchisseurs possède un tendon commun qui s’insère sur l’épicondyle médial. Ce tendon est plus court, plus épais et mieux séparé de la capsule que le tendon extenseur commun.

Le compartiment postérieur est examiné le coude fléchi à 90°, la paume restant au contact de la table. Les principales structures à étudier sont le tunnel ulnaire, le nerf ulnaire (fig. 3.5), le muscle et le tendon tricipital, le récessus olécrânien et la bourse olécrânienne. Le tendon tricipital est formé d’une couche superficielle et d’une couche profonde ; il s’insère sur la partie postéro-supérieure de l’olécrâne. Une anomalie d’insertion sur la partie médiale de l’olécrâne peut être à l’origine d’un ressaut intermittent du tendon sur l’épicondyle médial, avec neuropathie ulnaire. L’échographie dynamique permet de révéler cette dislocation du nerf et du tendon durant la flexion progressive du coude.

Fig. 3.5 Nerf ulnaire.

Coupes d’échographie axiale (a) et longitudinale (b) qui retrouve le nerf ulnaire (→) logé dans sa gouttière entre l’épicondyle médial et l’olécrâne. Il apparaît globalement fibrillaire, entouré de l’épinèvre hyperéchogène.

L’arthro-IRM [11, 49] semble présenter un intérêt dans les pathologies ligamentaires, notamment dans les bilans d’instabilité du coude, dans l’ostéochondromatose et l’ostéochondrite.

Il existe aussi des variantes de la normale en IRM à connaître : sur les coupes sagittales et coronales, l’image normale de pseudo-défect osseux située à la jonction de l’épicondyle latéral et du capitulum correspond à une zone punctiforme dépourvue de cartilage. Une lame liquidienne peut s’accumuler dans cette zone. Cette image ne doit pas être confondue avec une ostéochondrite ou une fracture. Il existe une crête osseuse transverse dépourvue de cartilage au niveau de l’incisure trochléaire à la jonction de l’olécrâne et du processus coronoïde. Elle est visualisée sur les coupes sagittales chez 80 % des sujets sains et apparaît comme une surélévation de la partie centrale de l’incisure trochléaire. Cette image peut faire évoquer à tort l’existence d’un ostéophyte intra-articulaire ou d’une fracture [42].

Pathologies

Pathologie épicondylienne

Épicondylite latérale

Clinique

Le coude est le siège d’insertion de nombreux groupes musculaires. Les muscles moteurs de la main, du poignet et des doigts s’insèrent sur l’épicondyle latéral et l’épicondyle médial (épitrochlée), où ils sont le siège fréquent de tendinopathies d’insertion. Après la première publication par Runge en 1873 de cette pathologie dont « l’étiologie est variée, la pathogénie obscure et le traitement incertain », les publications sont maintenant très nombreuses [3]. L’épicondylite ou le « tennis elbow » ou l’épicondylalgie désigne les douleurs de la face antéro-externe du coude pouvant irradier le long du bord radial de l’avant-bras. Cette pathologie touche avec une égale fréquence les hommes et les femmes, l’âge habituel des patients se situant entre 35 et 55 ans. Elle peut survenir au cours de toute activité nécessitant la prise en force et prolongée d’un manche. C’est le cas du tennis et de bien d’autres sports, tels que le golf, l’escrime ou l’aviron, et c’est le cas d’activités professionnelles variées. L’interrogatoire retrouve très souvent une surcharge fonctionnelle du coude (changement de matériel, modification du rythme de travail, etc.).

L’examen clinique précise le siège exact de la douleur : partie antérieure ou postérieure de l’épicondyle, articulation huméro-radiale, ligament annulaire ou muscles épicondyliens. La palpation du nerf radial sur son trajet fait partie de l’examen, notamment au niveau de son passage en avant du ligament annulaire. Il est classique de classer les épicondylalgies en arthropathies huméro-radiales, en compression du nerf radial et en tendinopathies d’insertion. Ce syndrome douloureux épicondylien d’étiologies variables peut se présenter de façon isolée ou en association.

Pathologie d’insertion

La cause de loin la plus fréquente des épicondylalgies est la tendinite d’insertion. Elle intéresse l’insertion des tendons épicondyliens : il s’agit le plus souvent du court extenseur radial du carpe et de l’extenseur commun des doigts, plus rarement de l’extenseur propre du V et du court supinateur. L’hypersollicitation répétée de ces muscles extenseurs peut entraîner de façon brutale ou progressive des microruptures dans l’épaisseur du tendon, voire une désinsertion partielle. Le muscle court extenseur radial du carpe, dont une partie des fibres s’insère au-dessus de l’axe de flexion-extension du coude, est le site initial des épicondylites latérales.

Atteinte articulaire

Il s’agit de lésions dégénératives du cartilage de l’articulation huméro-radiale. Les lésions peuvent également toucher la capsule articulaire avec constitution de franges synoviales, pouvant prendre l’aspect d’un ménisque huméro-radial. Sur le plan physiopathologique, cette atteinte huméro-radiale est probablement rarement en cause isolément.

Formes neurologiques

Il a été décrit des compressions de la branche postérieure du nerf radial par l’aponévrose du muscle court supinateur. L’atteinte primaire du nerf radial doit représenter entre 5 et 10 % des épicondylalgies. Une atteinte secondaire par diffusion des phénomènes inflammatoires péritendineux est probablement plus fréquente, mais impossible à chiffrer avec certitude.

L’examen clinique à l’aide de différents tests essaiera donc de rattacher les symptômes à l’une de ces causes et notamment pour déterminer la participation du nerf radial à l’« épicondylite ».

La douleur nocturne est évocatrice d’une pathologie nerveuse. La mise en tension du nerf radial peut se faire en demandant une supination contrariée de l’avant-bras à un patient chez qui l’épaule est en élévation antérieure, le coude en extension maximale, l’avant-bras en pronation, et le poignet en flexion. Pour Lister et al. [26], trois signes sont évocateurs d’une atteinte du nerf radial : la douleur siège dans la masse musculaire, au-delà de la tête radiale ; l’extension contrariée du majeur avec le coude en extension reproduit la douleur ; la douleur est également reproduite par la supination contrariée. Pour Nirschl [34], il s’agit au contraire d’un argument en faveur d’une dégénérescence tendineuse profonde sur le court extenseur radial du carpe.

Dans les arthropathies huméro-radiales, la palpation de l’épicondyle et de ses insertions tendineuses est indolore, alors que l’espace huméro-radial et le ligament annulaire sont douloureux. Tous les tests mettant en tension les extenseurs du poignet et des doigts seront donc douloureux, ce qui limite leur valeur diagnostique. Le principal problème pathogénique des épicondylites reste la grande sensibilité mais la faible spécificité des tests diagnostiques proposés.

Dans la majorité des cas, l’examen clinique est suffisant pour porter le diagnostic. Si le tableau clinique n’est pas typique ou si le traitement médical bien conduit a échoué, on recherchera une autre étiologie ou une pathologie intriquée.

Radiographies standard

L’apport des clichés standard dans ce type de pathologie est limité. Les radiographies standard sont le plus souvent normales. Elles permettent d’éliminer une lésion osseuse. Les calcifications des parties molles épicondyliennes sont rares en cas de tendinopathies d’insertion. Parfois, on retrouve des irrégularités corticales du condyle huméral. On s’attachera essentiellement à rechercher des signes d’arthrose du compartiment huméro-radial.

Échographie

La topographie des tendons épicondyliens se prête bien à l’exploration échographique, dans la position d’étude du compartiment latéral [6, 10, 28, 31]. Un artéfact fréquent à connaître, retrouvé essentiellement dans le plan axial, est celui d’anisotropie situé à l’insertion du court extenseur radial du carpe sur l’épicondyle.

Le tendon normal est une structure aplatie qui naît de la surface antéro-latérale de l’épicondyle latéral. En échographie, le tendon apparaît sous la forme d’une structure en forme de bec d’oiseau dans laquelle les fibres superficielles ne peuvent être séparées les unes des autres.

L’échographie permet de confirmer le diagnostic d’épicondylite dans les cas douteux, de préciser la sévérité des lésions et de suivre la réponse sous traitement : épaississement hypo-échogène du tendon en regard de son insertion, perte de son aspect fibrillaire, zones de clivage en rapport avec la rupture, partielle ou totale, épaississement des parties molles péritendineuses, fine lame liquidienne superficielle à l’origine du tendon (fig. 3.6). La partie antéro-latérale et moyenne du tendon extenseur commun est le plus souvent atteinte. Lors de lésions de dégénérescence tendineuse, l’échographie montre l’épaississement hétérogène des tendons et la présence de nodules hypo-échogènes à l’insertion des épicondyliens. Les sites initialement atteints sont les fibres des faces profonde et antérieure du court extenseur radial du carpe.

Fig. 3.6 Épicondylite latérale.

Échographie réalisée en coupes longitudinales de façon comparative. Du côté pathologique, on retrouve un aspect nettement épaissi et hypo-échogène du tendon en regard de son insertion (*). Du côté sain, le tendon présente une hyperéchogénicité fibrillaire classique.

À un stade plus avancé de ruptures partielles, les lésions apparaissent sous la forme de zones de clivage en foyers d’échostructure liquidienne. La rupture totale correspond à un remplacement complet du tendon par une structure liquidienne. Le diagnostic de rupture complète ou partielle des épicondyliens peut donc être réalisé en échographie, couplé aux données cliniques ; cette distinction est importante dans la décision thérapeutique. Dans certains cas difficiles, l’IRM pourra être proposée en seconde intention. L’imagerie a donc un rôle important dans la planification chirurgicale : elle confirme le diagnostic et détecte d’éventuelles lésions associées, et permet parfois de faire un diagnostic différentiel.

Selon Miller et al. [31], la sensibilité de l’échographie dans la détection de l’épicondylite est de 64 à 82 %, et celle de l’IRM de 90 à 100 %.

On met en évidence dans certains cas une bursite , le plus souvent associée aux anomalies tendineuses, située à la face profonde des tendons. Les calcifications sont rares et peuvent être visualisées sous la forme d’images hyperéchogènes sans cône d’ombre postérieur le plus souvent.

L’échographie permet également de visualiser, à la phase chronique, des irrégularités corticales et des productions osseuses, en regard de l’insertion tendineuse sur l’os.

Le ligament collatéral latéral radial ou le ligament collatéral latéral ulnaire peuvent être pathologiques, en association avec l’atteinte tendineuse. Leurs fibres sont visualisées à la partie profonde des extenseurs communs. Le ligament pathologique apparaît alors épaissi, partiellement ou complètement rompu, associé à divers degrés d’atteinte tendineuse. En cas d’épicondylalgies rebelles, l’étude du système ligamentaire en échographie ou IRM doit compléter l’analyse tendineuse. En effet, certains tableaux douloureux sont en rapport avec une lésion ligamentaire.

Élastographie [15]

Les altérations histologiques dans les épicondylites augmentent la compressibilité tissulaire en échographie et pourraient être à l’origine d’une modification avec « ramollissement tissulaire » en élastographie. L’élastographie permet d’augmenter la détection de lésions focales de tendinopathie intratendineuse. L’atteinte ligamentaire latérale est aussi visualisée par cette technique.

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM permet l’exploration des tendons épicondyliens latéraux et médiaux [6, 9, 18, 31, 35, 45, 54]. Elle est indiquée dans certaines formes atypiques, dans les tendinopathies résistantes au traitement (4 à 10 % des patients) ou dans le cadre d’un bilan lésionnel préopératoire. Elle permet de quantifier la dégénérescence tendineuse, le degré de rupture, et précise l’atteinte des structures adjacentes. L’IRM sera donc réalisée pour situer et quantifier de façon précise l’atteinte tendino-ligamentaire et orientera la technique chirurgicale ultérieure. Nous allons détailler la sémiologie IRM des épicondylites latérales ; la description des lésions tendineuse est identique sur le compartiment médial.

L’IRM ne différencie pas les quatre tendons épicondyliens latéraux, qui se présentent sous la forme d’un tendon unique, assez fin, de forme ronde, à bords réguliers et parallèles, en hyposignal T1 et T2, sur le bord latéral du condyle huméral. Sur les coupes axiales, il apparaît aplati latéralement, avec une implantation large sur l’épicondyle.

Les étiologies pouvant induire des épicondylites sont diverses et donneront une sémiologie IRM distincte.

Anomalies tendineuses

En cas de dégénérescence, le tendon est d’épaisseur normale ou augmentée, et il existe des anomalies de signal de la portion distale du tendon épicondylien. Le tendon est continu, avec une augmentation de son signal en T1, un hypersignal modéré intratendineux en T2 et avec une prise de contraste peu marquée (fig. 3.7). Cet aspect est de loin le plus fréquent et correspond sur le plan histologique à des remaniements dégénératifs, avec désorganisation du collagène et néovascularisation, expliquant la prise de contraste, sans élément inflammatoire notable. Dans certains cas, on peut voir une petite collection liquidienne intratendineuse compatible avec une dégénérescence kystique. La séquence T1 constitue la séquence la plus sensible aux lésions de dégénérescence du tendon extenseur commun. Par ailleurs, il a été décrit chez des sujets asymptomatiques de plus de 40 ans des anomalies de signal au niveau du tendon extenseur commun, à type d’hypersignal, particulièrement sur les séquences T1.