9: Imagerie du rachis

Chapitre 9 Imagerie du rachis



T. Bouziane, P. Kulczycka, H. Brat, P. Vincke, H. Costa


La recherche de performances accrues aussi bien chez le sportif de haut niveau que chez le sportif amateur occasionnel est responsable d’une augmentation des blessures. Celles-ci regroupent des lésions variées en rapport avec des traumatismes uniques, parfois sévères (compétition automobile, ski, parachutisme, etc.), ou des microtraumatismes répétés (tennis, course à pied, gymnastique, etc.).


Les microtraumatismes répétés provoquent des lésions qui peuvent toucher l’os, le disque ou la moelle.


Les traumatismes aigus du rachis sont causés, dans l’ordre, par les accidents de roulage (50 %), les chutes et les traumatismes sportifs. Ils font partie par ailleurs des traumatismes les plus dévastateurs lors les sports récréatifs [6].


Il faut distinguer les traumatismes simples des traumatismes compliqués caractérisés par une atteinte radiculaire ou médullaire. Si certaines de ces lésions ne sont dépistées que par des techniques d’exploration sophistiquées, elles n’en sont pas moins invalidantes. Leur évolution parfois péjorative justifie leur diagnostic précoce et l’appréciation précise de leur sévérité.


Sur l’imagerie et le diagnostic repose l’attitude thérapeutique. Ainsi, la présence, au sein du canal rachidien, de fragments osseux, de matériel discal ou d’un hématome intracanalaire entraînera un traitement chirurgical en urgence. L’imagerie ne joue pas seulement un rôle diagnostique et pronostique, elle permet également d’affiner la compréhension des mécanismes physiopathologiques et de mieux démembrer certaines pathologies.




Troubles statiques de l’enfant sportif


Faire du sport ou avoir une activité physique est une nécessité pour les enfants, même s’ils présentent des anomalies rachidiennes de type scoliose ou hypercyphose [41]. La contre-indication à la pratique du sport doit être exceptionnelle, éventuellement temporaire, même sur un rachis arthrodésé.


La pratique sportive, surtout quand elle est intensive, impose au rachis de l’enfant des contraintes en compression, torsion, cisaillement, flexion, s’exerçant sur des plateaux vertébraux fragilisés par l’apparition de noyaux d’ossification à l’adolescence.


Les traumatismes sportifs apparaissent dans les cas où le potentiel énergétique est augmenté (usage du trampoline par exemple) [62].


Les troubles statiques du rachis peuvent s’observer, d’une part, dans le plan frontal (attitude ou scoliose vraie) et, d’autre part, dans le plan sagittal (hypercyphose et hyperlordose).


Les problèmes de statique du sportif relèvent souvent d’une inégalité des membres inférieurs mettant en cause la bascule du bassin avec scoliose compensatrice. La biomécanique se trouve ainsi perturbée et se traduit par des algies vertébrales ou paravertébrales.


Ils relèvent également d’une instabilité acquise, comme celle fréquemment rencontrée chez les joueurs de football ayant évolué la veille sur terrain gras avec des crampons trop courts. Le déséquilibre produit à chaque « shoot » est dès lors compensé par un mouvement vif de la colonne lombaire.


Le summum de cette aberration biomécanique se trouve dans la pratique du trampoline où le travail de la colonne sur le bassin défie les lois de la nature… qui parfois se venge cruellement !


De là découle le rôle essentiel de la physiokinésithérapie neuromusculaire dans le traitement de la scoliose, harmonisant les boucles de régulation posturale et gestuelle.


Le médecin sportif est souvent interpellé sur la question de la relation de cause à effet entre la pratique sportive et la survenue des troubles statiques, ainsi que de l’opportunité de la poursuite de cette activité. Il faut être très restrictif dans les contre-indications à la pratique classique et raisonnable du sport. En revanche, il faudra être prudent lorsqu’il s’agit, pour un jeune sportif surtout, de prendre la direction d’une pratique sportive intensive, voire professionnelle.


Il faut définitivement bannir certaines croyances accusant les sports asymétriques d’être à l’origine des scolioses, comme le tennis ou le golf. Néanmoins, une scoliose vraie (déviation frontale non complètement réductible associée à une rotation fixée des vertèbres concernées) de plus de 10° devrait faire éviter les sports acrobatiques, alors que les sports asymétriques devront faire l’objet d’un suivi attentif. Les sports en extension axiale pourront être conseillés, tels le basket-ball, le trapèze ou le dos crawlé.



Maladie de scheuermann


Il semble que la découverte d’une maladie de Scheuermann (ostéochondrose vertébrale juvénile) soit plus fréquente en milieu sportif. Cette fréquence serait même d’autant plus élevée que le sujet a commencé tôt son activité sportive [14, 108, 112].


Cette ostéochondrose est la conséquence de microtraumatismes répétés en rapport avec des contraintes mécaniques s’exerçant sur des plateaux vertébraux fragilisés, le plus souvent chez des sujets cyphotiques. Cette maladie serait surtout fréquente dans le judo, la gymnastique, l’haltérophilie et le basket-ball, sports qui seront alors évités, tout comme le patinage artistique, les sports acrobatiques, l’équitation ou la moto. Le risque est de voir les vertèbres se déformer définitivement (cunéisation), les disques se pincer et l’hypercyphose se fixer.


Il semble d’ailleurs qu’on ait exagéré l’influence du sport dans l’étiopathogénie de cette lésion. Le diagnostic de maladie de Scheuermann ne doit surtout pas reposer exclusivement sur les altérations radiographiques visibles sur un rachis dorsal.


Il faut obligatoirement tenir compte des critères diagnostiques de Sorenson : la cunéisation antérieure de cinq vertèbres ou plus de trois vertèbres adjacentes, l’aspect feuilleté des plateaux, la sclérose marginale, la hernie de Schmorl, l’anomalie de soudure et de développement du listel marginal, le pincement discal, et la diminution de l’espace intervertébral, le tout survenant chez un adolescent en période de croissance (fig. 9.1).



D’un point de vue radiologique, on peut distinguer quatre phases. La phase « pré-Scheuermann » correspond à l’image du listel marginal se projetant trop bas par rapport au plateau vertébral déjà ossifié. La phase de début correspond à l’aspect feuilleté des plateaux vertébraux et à l’amincissement de l’espace intervertébral, de manière pluri-étagée. La phase d’état voit apparaître les nodules de Schmorl (fig. 9.2). Enfin, la quatrième phase est celle de la cunéisation des vertèbres.



La mesure de l’angle de cyphose et de la maturation osseuse (test de Risser) permet de suivre l’évolution et de décider de la mise en place d’un éventuel traitement.


La présence d’une maladie de Scheuermann ne doit pas imposer la moindre restriction quant au choix ou à la poursuite normale d’un sport, notamment chez un adolescent en fin de croissance. Il n’en va pas de même pour la pratique intensive où il faudra émettre quelques réserves. Des restrictions sont également à respecter en phase pubertaire, surtout si la maladie de Scheuermann est associée à une cyphose importante peu réductible, étendue et douloureuse.



Rachis et microtraumatismes répétés


Le sport a sur le rachis lombaire des effets contradictoires. Autant il permet le développement des masses musculaires qui vont amortir les contraintes exercées sur les disques, autant les microtraumatismes répétés inlassablement peuvent avoir un effet néfaste sur un rachis en plein développement. De plus, les traumatismes inévitables à la pratique sportive majorent cet effet. Un élément important concernant ce type de lésion est le niveau de maîtrise de la technique. En effet, plus un sportif domine la technique de sa discipline, plus ses mouvements sont fluides et moins ils sont traumatiques pour son organisme. On conseillera donc à tout novice de commencer la pratique sportive avec un encadrement adéquat pour acquérir dès le début la meilleure technique possible.


Pour rappel, 90 % de la population générale a été confrontée à un problème de lombalgie au moins une fois dans son existence. Pour 40 % de ces sujets, on constate un passage à la chronicité.


Les médecins du sport considèrent la lombalgie comme un des problèmes les plus fréquents dans la compétition sportive. Statistiquement, au moins 15 % des lésions sportives sont rattachées au rachis.


Dans ce cadre symptomatique, deux entités sont habituellement rencontrées : la spondylolyse et la hernie discale.


À l’IRM, les lésions les plus fréquemment rencontrées sont l’avulsion de l’apophyse antérieure vertébrale (fréquente chez les jeunes femmes sportives), la dégénérescence discale, la spondylolyse et/ou le spondylolisthésis, la contusion musculaire et l’œdème des pédicules [12].



Spondylolyse


La spondylolyse se définit comme une solution de continuité acquise au niveau de l’isthme de l’arc postérieur vertébral (fig. 9.3 et 9.4). En pratique sportive, en raison de ses implications, le diagnostic de spondylolyse est parfois considéré comme un véritable drame pour les jeunes sportifs et leurs familles, surtout quand ils sont promus à une élite sportive [7, 30, 33, 39, 49, 56].




Dans la population normale, la spondylolyse est retrouvée chez 5 % des jeunes de 15 à 30 ans. L’âge d’apparition se situe le plus souvent vers 6 ans, mais on note également un pic vers l’âge de 16 ans, surtout chez les garçons sportifs.


Son incidence est très nettement augmentée chez l’athlète par rapport à la population normale. Cette fréquence est trois à quatre fois supérieure notamment lorsqu’il s’agit d’activité en hyperlordose et/ou en cas de contraintes mécaniques importantes (gymnastique notamment artistique, judo, haltérophilie, saut en hauteur, triple saut, lancer du disque ou du javelot, et accessoirement boxe, canoë, etc.). Certains sports en rotation sont plutôt pourvoyeurs de lyse unilatérale, comme le tennis ou le lancer du javelot.


Le siège de cette lyse concerne habituellement la dernière vertèbre lombaire (95 %), plus rarement L4 (5 %) ; les autres localisations sus-jacentes sont exceptionnelles, de même que l’atteinte pluri-étagée (fig. 9.5). Des localisations cervicales ont été décrites mais sont très rares [95,98] (fig. 9.6 et 9.7). L’atteinte est bilatérale dans 85 % des cas, principalement en C6, considérée comme une vertèbre transitionnelle [5] et reste souvent asymptomatique. Une lyse isthmique unilatérale engendre une fracture de stress du pédicule controlatéral secondaire à la surcharge mécanique, surtout chez les athlètes (course, ballet, hockey, base-ball) [4, 26, 89].





Ces lyses surviennent habituellement sur un terrain lordosé parfaitement défini par l’angle lombo-sacré, souvent élevé chez les athlètes. L’horizontalisation du sacrum augmente nettement les facteurs de stress sur l’isthme.


Il s’agit d’une véritable « fracture de fatigue » ou de « stress » [78, 86] d’apparition progressive due à l’augmentation des contraintes mécaniques et aux microtraumatismes appliqués sur la corticale antérieure de l’isthme. Le mécanisme d’hyperextension parfois associé à la rotation explique cette fréquence anormalement élevée dans le monde sportif. Ce mécanisme est donc totalement différent de celui, beaucoup plus rare, de la fracture aiguë bipédiculaire provoquée par un traumatisme violent.


La lyse isthmique bilatérale se complique dans 25 % des cas d’un antélisthésis qui se définit comme le glissement en avant du corps vertébral (fig. 9.8). Plusieurs classifications ont été établies, tenant compte de l’avancée du corps vertébral sus-jacent par rapport au corps vertébral sous-jacent. Le plus simple, cependant, reste de chiffrer ce déplacement en pourcentage (fig. 9.9). C’est aussi cette méthode qui permettra le meilleur suivi. Une des classifications les plus utilisées est celle de Meyerding qui compte cinq grades : le grade I pour un antélisthésis de moins de 25 %, le grade II entre 25 et 50 %, le grade III entre 50 et 75 %, le grade IV de 75 à 100 %. Le grade V constitue l’évolution vers la spondyloptose (fig. 9.10 et 9.11).






Il existe également la classification de Wiltse-Newman se fondant sur le facteur causal : dysplasique, isthmique, dégénérative, traumatique et pathologique [105].


La symptomatologie clinique est variable, et il n’existe aucune corrélation anatomo-clinique. Elle est parfois de découverte fortuite lors de lombalgies en rapport avec une apophysite transverse (inflammation de l’insertion tendineuse) ou une fracture subaiguë de l’apophyse transverse (chez les footballeurs) [92]. Le plus souvent d’ailleurs, la spondylolyse et même le spondylolisthésis restent totalement silencieux cliniquement sans aucun retentissement douloureux ni fonctionnel.


La découverte est alors fortuite lors d’un bilan radiologique systématique ou après un traumatisme. Parfois, la seule traduction clinique est la lombalgie isolée de type mécanique, augmentée par l’effort et calmée par le repos. On peut également observer des radiculalgies en cas d’ascension de matériel discal dans le foramen (noyau de Gill) (voir fig. 9.4).


Le diagnostic est le plus souvent posé sur les radiographies conventionnelles. Certaines lyses occultes sont rattrapées par le scanner, notamment avec l’apport de reconstructions multiplanaires ou l’angulation des coupes dans le plan des isthmes.


Notons toutefois que la scintigraphie osseuse permet parfois le diagnostic au stade de prélyse [40].


Le médecin du sport est souvent confronté au devenir du spondylolisthésis. Un spondylolisthésis ne représente certainement pas une contre-indication à la pratique sportive, en dehors bien entendu du stade III et surtout de la spondyloptose qui représente la complication extrême du glissement vertébral. En règle générale, si le disque est normal, le spondylolisthésis est considéré comme stable. Si un glissement se produit, ce sera le plus souvent avant l’âge de 20 ans. Quoi qu’il en soit, on conseillera un contrôle radiologique (face et profil) une fois par an, car les glissements peuvent être asymptomatiques. On sera particulièrement attentif chez l’enfant pour qui un contrôle tous les 6 mois peut se justifier en raison du risque accru de glissement.


Heureusement, l’évolution peut parfois se faire vers une régression de l’antélisthésis et/ou une consolidation de l’isthme.


Dans certains pays, la spondylolyse est considérée comme une contre-indication au parachutisme, au vol libre ainsi qu’aux sports acrobatiques (examen médical d’aptitude). En France, l’existence d’une spondylolyse symptomatique est une cause de récusation dans le recrutement des professeurs d’éducation physique.


D’un point de vue thérapeutique, le radiologue peut intervenir en infiltrant les spondylolyses douloureuses à l’aide de corticoïdes, sous contrôle scopique radiologique ou tomodensitométrique (fig. 9.12). Un traitement par immobilisation peut être envisagé compte tenu du potentiel de guérison des spondylolyses en phase aiguë [89].



Une autre fracture de stress pouvant toucher le rachis est la fracture du sacrum [1,8, 17, 50, 58, 77, 79, 90, 96, 97]. Cette dernière, surtout fréquente chez les joggeurs et les coureurs de fond, est unilatérale [2, 51]. L’aspect typique en « H » majuscule est bien décrit chez les patients ostéoporotiques (fig. 9.13). Cette lésion touche plus la femme que l’homme. Pour certains auteurs, lorsqu’elle survient chez une femme, il faut rechercher l’existence de troubles alimentaires et d’aménorrhée. Dans ce cas, une ostéopénie confirmée par ostéodensitométrie orientera alors vers une fracture du sacrum par insuffisance plutôt que vers une fracture dite de stress. En ce qui concerne la fracture de stress chez les sportifs, la théorie avancée consiste en une diminution de résistance du sacrum gynoïde par rapport au sacrum androïde [2]. Les facteurs de risque rencontrés sont les entraînements intensifs avec des changements rapides de fréquence, du temps d’entraînement ainsi que des surfaces d’entraînement [51].



À côté de cette « macrofracture » de stress, il existe aussi des « microfractures » de l’os trabéculaire. Leur découverte a surtout été permise par l’IRM (hypo-intense en T1, hyperintense en T2).



Hernie discale et discarthrose


Les radiculalgies par conflits disco-radiculaires semblent, à l’opposé, nettement moins fréquentes chez le sportif que chez le sédentaire [18, 45, 53, 55, 74, 81, 94, 99, 102, 108, 110]. L’incidence reste nettement plus élevée pour certaines activités sportives (lutte ou gymnastique). L’évolution de la symptomatologie chez le sportif se fait aussi dans un contexte très particulier, lié à la psychologie et à l’entourage (parents, entraîneurs, etc.). Les lombalgies et les sciatalgies sont très souvent reléguées au second plan et traitées, dans le meilleur des cas, par de la kinésithérapie, voire malheureusement parfois par des thérapeutes aux armes prétendument magiques. La consultation médicale ne vient qu’en dernier recours.


Les contraintes mécaniques axiales entraînent inévitablement un vieillissement rapide du disque intervertébral, expliquant la fréquence plus élevée de dégénérescence discale chez les sportifs. Rappelons qu’à la naissance, le nucléus est gélatineux, composé essentiellement de matières mucoïdes. Progressivement, cette substance mucoïde est remplacée par du fibrocartilage. De même, la vascularisation du disque présente à la naissance disparaît déjà vers l’âge de 8 ou 10 ans. À partir de ce moment, le disque est nourri par diffusion à partir de la moelle osseuse des vertèbres adjacentes. Les phénomènes de dégénérescence discale vont interférer avec cette nutrition. De fait, un des premiers signes de dégénérescence est la déshydratation discale, bien visible en IRM et apparaissant en hyposignal T2. Le disque devient alors friable, s’affaisse et se nécrose.


Il existe une corrélation significative entre la douleur dorsale basse et une diminution de hauteur discale chez les footballeurs professionnels [82].


Il nous semble utile de rappeler la terminologie, aujourd’hui précisée, de la pathologie herniaire : bombement, protrusion, extrusion, fragment exclu (fig. 9.14 à 9.18). La TDM, voire l’IRM, confirmeront la dégénérescence discale et préciseront l’importance du conflit disco-radiculaire quel que soit l’étage : cervical (fig. 9.19 et 9.20), dorsal ou lombaire.









L’un des traitements disponibles en cas de hernie discale concerne directement le radiologue et consiste, sous contrôle tomodensitométrique, à provoquer une nécrose thermique du disque (par laser ou radiofréquence). Cela a pour effet d’inverser le gradient de pression au niveau du disque et donc de réaspirer le matériel discal hernié. Dans notre expérience, cette technique, réalisée sous contrôle triple fluoro-tomodensitométrique à l’aide d’une fibre optique laser, donne d’excellents résultats en cas de protrusion discale (fig. 9.21).



Les manifestations dégénératives osseuses sont également à rechercher.


À l’étage cervical, par exemple, les radiographies peuvent montrer des signes de discopathie (pincement discal), de discarthrose antérieure sous forme d’ostéophytes et, surtout, d’uncarthrose et d’arthrose interapophysaire postérieure. Ces lésions touchent essentiellement C5, C6 et C7.


Certains sports présentent quelques spécificités par rapport aux lésions présentées. Le football, en raison de l’hypermobilité de la tête sur le rachis, est pourvoyeur de lésions C1-C2. Le rugby [13, 110] et la lutte donnent des atteintes de l’espace C4-C5. Le handball peut entraîner une rectitude globale du rachis cervical alors qu’au volley-ball, c’est à l’étage C3-C4 qu’il faudra rechercher les lésions dégénératives. Au basket-ball, les lésions se retrouvent en C5-C6. Pour les sports de combat, ce sera l’étage C5-C6 qui sera également atteint avec des arrachements antérieurs pour le catch ou évoluant vers des tassements et des uncarthroses pour le judo. C5-C6 et C7-D1 seront les deux niveaux préférentiellement atteints dans le cas du parachutisme. La course automobile donne essentiellement des lésions au niveau de C1-C2 et touche surtout le copilote. Le ski, la plongée sous-marine, le plongeon et, de manière générale, tous les sports dits violents entraîneront préférentiellement une atteinte de C5-C6. Notons cependant que, dans la population générale, c’est également le niveau C5-C6 qui est le plus souvent atteint, mais à un âge plus avancé.


À l’étage dorsal, les microtraumatismes ont peu d’impact, sauf en cas de maladie de Scheuermann. Cela provient des particularités biomécaniques de ce segment. En effet, la colonne dorsale est le segment le moins mobile ou mobilisé du rachis puisqu’en pratique, il ne subit souvent que des mouvements de flexion-extension et, en tout cas, peu de mouvements de rotation (sportifs soumis à des mouvements inhabituels) [60].


À l’étage lombaire également, certains niveaux sont préférentiellement atteints en fonction du sport pratiqué [67-70, 76]. Le judo est un grand pourvoyeur de lésions L5-S1 (et de spondylolyse). Une atteinte de L4-L5, volontiers accompagnée d’une maladie de Scheuermann, sera retrouvée dans l’haltérophilie. De manière générale, tous les sports donneront en premier une atteinte de L4-L5 et L5-S1. Ce sont là les deux niveaux soumis aux contraintes mécaniques les plus fortes puisque situés entre l’hémicorps supérieur et l’hémicorps inférieur.


À noter que la hernie discale peut être une contre-indication au parachutisme, à la planche à voile et aux sports acrobatiques de manière générale.




Traumatismes du rachis cervical



Étiologies et mécanismes [10, 1924, 31, 32, 38, 61, 65, 66, 72, 73, 83, 100, 101]


Les traumatismes du rachis cervical sont très fréquents en raison de la faible protection de celui-ci, de sa grande mobilité et surtout du centre de gravité de la tête, augmentant l’amplitude de forces potentiellement délétères. C’est pour cette raison qu’un traumatisme crânien est souvent associé à un traumatisme cervical. Dès lors, tout traumatisme crânien devrait faire l’objet d’une imagerie de la colonne cervicale en plus d’une imagerie à visée crânienne.


Les traumatismes cervicaux des enfants prédominent au niveau C0-C3 en raison de l’anatomie et des contraintes biomécaniques particulières [57].


Il est impératif de tenir compte, dès le début de la prise en charge du traumatisé cervical, de la notion de troubles neurologiques associés qui signent la gravité de ces lésions. Des troubles neurologiques transitoires ou définitifs peuvent s’observer avec ou sans lésion osseuse associée.


Outre-Atlantique, 10 % des lésions cervicales sont secondaires à un traumatisme sportif. Diverses lésions se rencontrent essentiellement dans certaines disciplines sportives : rugby, football américain, ski, surf, boxe, hockey, gymnastique, plongeon de haut vol, etc., et, dans une moindre mesure, cyclisme et équitation.


Les traumatismes peuvent altérer le rachis dans sa triple fonction de stabilité, de mobilité et de protection de l’axe vasculo-nerveux.


Le type de lésion ou le degré de gravité dépendent essentiellement de la violence du traumatisme et de l’état antérieur du rachis :



Le rachis est fragile lors des modifications brutales de flexion de plus de 30°. Les forces transmises directement aux structures rachidiennes provoquent fractures, subluxations et dislocations facettaires [28]. Les mécanismes d’action de ces traumatismes sont majoritairement indirects, dus à des mouvements forcés :




Clinique (tableau 9.1)


La symptomatologie est quasi univoque à quelques variantes près, quel que soit l’étage concerné, qu’il soit supérieur ou inférieur, que les lésions soient bénignes ou au contraire graves. Il s’agit le plus souvent de cervicalgies invalidantes parfois associées à une impression d’instabilité ou d’insécurité cervicale.


Tableau 9.1 Déficit neurologique observé au niveau du plexus brachial en fonction de l’atteinte radiculaire.




































Perte motrice Niveau de la lésion la plus craniale
Flexion du coude C5
Extension du poignet C6
Extension du coude C7
Flexion de P3 du majeur C8
Abduction de l’auriculaire D1
Perte sensitive Niveau de la lésion
Bras, face externe C5
Avant-bras, face externe et 1er doigt C6
2e et 3e doigt, face palmaire C7
4e et 5e doigt, face palmaire C8

Jusqu’à preuve du contraire, le rachis cervical traumatisé doit être considéré comme une lésion à potentiel instable devant conduire à l’immobilisation par un collier cervical adapté (minerve) avant toute exploration radiologique.


Lorsque la symptomatologie neurologique est évidente, on peut aisément distinguer une section médullaire complète (perte sensitive et motrice sous le niveau lésionnel et perte de la respiration au-dessus de C4) d’une hémisection antérieure (perte motrice), postérieure (perte sensitive) ou latéralisée (de type Brown-Séquard). Il n’existe parfois que des signes neurologiques frustes qu’il conviendra de rechercher attentivement à l’examen clinique et à l’anamnèse. Ces signes peuvent être médullaires, par exemple un épisode de paresthésie transitoire des quatre membres, ou radiculaires, de type névralgie cervico-brachiale. Ces symptômes neurologiques peuvent même avoir disparu lors de l’examen, mais il ne faut surtout pas les sous-estimer et un bilan s’impose.



Canal cervical étroit [25, 52, 71, 109]


Il faut garder à l’esprit que certaines personnes sont plus à risque de lésions neurologiques en cas de traumatisme, par exemple celles porteuses d’un canal cervical étroit. L’indice de Torg (IT) est le quotient entre le diamètre sagittal du canal cervical et le diamètre sagittal du corps vertébral. La valeur normale en radiographie conventionnelle est de 1, et le canal est étroit si l’IT est inférieur à 0,8. Dans une population témoin, ce rapport est toujours compris entre 0,9 et 1 (fig. 9.22). Dans une nouvelle classification des lésions cervicales fondée sur la mensuration en IRM, le seuil de l’IT toléré est de 0,8 à 0,6 [89]. L’IRM cervicale dépiste les sténoses et discopathies cervicales surtout en protocole dynamique, en position neutre, hyperextension et hyperflexion [89].



Un canal cervical étroit avec un indice de Torg inférieur ou égal à 0,8 prédispose l’athlète à des lésions neurologiques. Toutefois, il est inférieur à 0,8 chez 39 % des patients asymptomatiques et 49 % de l’ensemble des footballeurs professionnels examinés [42]. Il en va de même pour les patients porteurs d’un canal cervical rétréci, par exemple, par des phénomènes d’arthrose.


À long terme, le canal étroit est le premier facteur de risque de myélopathie cervicale et de dommages persistants du cordon médullaire [28]. Il se produit une ischémie médullaire et une irritation directe de la moelle par l’os par disparition de l’espace graisseux périmédullaire.


En cas de traumatisme aigu, la sténose canalaire est un facteur de risque de neurapraxie ou de déficits neurologiques plus durables [16], ceux-ci peuvent aller jusqu’à la tétraplégie surtout si cette sténose est majorée par une ostéophytose postérieure, un débord discal ou une hypertrophie des ligaments jaunes.


Il faut toutefois signaler que les quadriplégies ou les quadriparésies post-traumatiques sont en nette régression en raison de l’amélioration des équipements sportifs dédiés, notamment dans les sports de contact (d’impact) ou collectifs. La prévention a également joué un rôle positif. Ainsi, dans certains pays, un examen radiographique de la colonne cervicale à la recherche d’un canal cervical étroit fait partie du bilan médical pour pouvoir être membre de la Fédération de football américain ou de rugby, par exemple.


Notons encore que les patients porteurs d’un canal cervical étroit sont plus à risque de présenter un SCIWORA, de même que les enfants (ici pour des raisons de laxité ligamentaire physiologique) [27]. Il s’agit de lésions traumatiques du cordon médullaire provoquées par une luxation spontanément résolutive. Dès lors, au moment de l’examen radiologique osseux, aucune anomalie n’est décelée alors qu’il y a lésion neurologique. L’apparition et le développement de l’IRM remettent cependant en cause ce concept SCIWORA puisqu’elle permet de visualiser des lésions auparavant non visualisées par la radiographie standard et la tomodensitométrie. Deux types de SCIWORA sont observés à l’IRM : des anomalies extraneuronales et endoneuronales [64].



Bilan radiologique


Les lésions rencontrées sont variables et n’ont aucune spécificité lésionnelle ou topographique par rapport au traumatisme sportif.


La présence d’une composante médullaire ou radiculaire associée à la symptomatologie habituelle doit conduire sans réserve à des explorations, d’une part scanographiques volumiques avec reconstructions multiplanaires, et d’autre part IRM afin d’identifier avec précision la lésion du cordon médullaire ou de la structure radiculaire incriminée.


Apr 24, 2017 | Posted by in RADIOLOGIE | Comments Off on 9: Imagerie du rachis
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