Chapitre 8

Hémophilie

L’hémophilie est une affection congénitale de l’hémostase liée à l’X touchant presque exclusivement des sujets de sexe masculin. Son incidence est de 1/10 000 naissances. Elle est causée par un déficit en facteur VIII (F VIII) (hémophilie A) ou IX (F IX) (hémophilie B).

Le diagnostic doit être évoqué devant un nombre anormal d’ecchymoses dans la petite enfance, des hémorragies spontanées, notamment articulaires ou des tissus mous, et des saignements excessifs post-traumatiques ou lors d’actes chirurgicaux. Sur le plan biologique, le temps de céphaline activé (TCA) est allongé mais il peut être normal dans les formes mineures [52]. Le diagnostic définitif repose sur la mise en évidence du déficit quantitatif en F VIII ou F IX.

La sévérité des manifestations hémorragiques est corrélée à celle du déficit en facteur de coagulation. L’hémophilie est dite sévère pour un pourcentage d’activité coagulante inférieur à 1 % de la normale, modérée entre 1 et 5 % et mineure entre 6 et 30 % [17]. Les manifestations hémorragiques des formes sévères sont spontanées ou surviennent à l’occasion d’un traumatisme minime. Les hémarthroses sont très fréquentes (70–80 % des cas). Les hématomes musculaires et des tissus mous surviennent dans 10-20 % des cas. Les autres sites hémorragiques (digestif, urinaire, rétropharyngé, intracérébral) sont rares mais le pronostic vital peut être engagé. Dans les formes modérées et mineures, les saignements sont occasionnels et provoqués par un traumatisme ou un acte chirurgical.

L’espérance de vie des patients hémophiles devrait désormais approcher celle de la population générale grâce aux nouvelles propositions thérapeutiques [52].

Atteinte articulaire

L’arthropathie hémophilique constitue la première cause de morbidité chez les patients hémophiles sévères [3]. Elle résulte de la répétition d’un certain nombre d’hémarthroses touchant une articulation dite « cible » [50]. Elle est caractérisée par une hypertrophie synoviale, des dépôts synoviaux d’hémosidérine, une destruction cartilagineuse et une modification de l’os adjacent. Les articulations atteintes sont de type synovial. Les chevilles, genoux et coudes sont les cibles les plus fréquentes [41], suivies en fréquence par les hanches et les épaules. Les autres articulations (poignets, mains, pieds) sont plus rarement affectées.

Physiopathologie

Les mécanismes impliqués dans le développement de l’arthropathie hémophilique sont encore imparfaitement connus mais ils sont probablement multifactoriels. Ils font intervenir des éléments de nature inflammatoire et dégénérative [1].

Les dépôts de fer jouent un rôle majeur dans la pathogénie de cette arthropathie, entraînant au final, après un long processus, une fibrose synoviale et une destruction du cartilage hyalin [46]. Lors d’une hémarthrose, les dépôts synoviaux d’hémosidérine entraînent la libération de médiateurs locaux de l’inflammation. Une hyperplasie villeuse de la synoviale, une infiltration par des cellules inflammatoires et une augmentation de l’activité fibroblastique sont les substrats de cette synovite [16]. La néoangiogenèse associée à cette inflammation synoviale participe à la création d’un cercle vicieux hémorragique du fait de l’augmentation de la perméabilité capillaire, favorisant de nouveaux épisodes d’hémarthroses [50]. Cette synovite participe à la destruction du cartilage mais elle reste cependant modérée comparée à celle de la polyarthrite rhumatoïde [46]. L’hypertrophie synoviale inflammatoire et très vascularisée devient, avec le temps, fibreuse et acellulaire.

De façon indépendante et concomitante, il existe un effet délétère direct de la présence du sang intra-articulaire sur le cartilage [20, 47, 50]. Les dérivés réactifs de l’oxygène, formés à partir du fer des globules rouges intra-articulaires, participent à l’apoptose des chondrocytes [50].

Des facteurs mécaniques interviennent également dans la progression des lésions, une remise en charge précoce étant préjudiciable [18, 19].

La pathologie est souvent révélée vers l’âge d’un an lors de l’apprentissage de la marche alors que l’enfant n’a pas la même perception de la douleur et continue ses activités de découverte. Une hémarthrose aiguë à un âge très jeune semble être un facteur de risque accru d’évolution vers l’arthropathie hémophilique [45].

Enfin, on notera la présence d’un déséquilibre du remodelage osseux, qu’il soit la conséquence unique de la destruction cartilagineuse ou qu’il soit lié à des facteurs indépendants. Il s’accompagne de modifications de l’os sous-chondral [20] : ostéoporose, formation de kystes sous-chondraux, érosions et formation d’ostéophytes.

Formes cliniques [52]

Les hémarthroses surviennent lors de l’apprentissage de la marche pour des traumatismes minimes ou de manière spontanée dans les hémophilies sévères.

L’hémarthrose aiguë se caractérise par une douleur brutale, une tuméfaction articulaire, une augmentation de la chaleur locale, une limitation de la mobilité et une attitude antalgique en flexion antalgique entraînant parfois une raideur musculaire. Des signes annonciateurs sont souvent rapportés par les patients (picotements notamment).

La synovite chronique s’observe après plusieurs hémarthroses. L’articulation reste gonflée sans être franchement douloureuse, avec une relative conservation de la fonction articulaire. La limitation des mouvements entraîne une atrophie musculaire.

L’arthropathie hémophilique chronique se manifeste par une raideur articulaire, une amyotrophie et parfois une déformation angulaire. Elle peut être douloureuse ou non.

Enfin, on signalera la possibilité d’hémarthroses infracliniques, non reconnues et par conséquent non traitées, susceptibles d’évoluer vers l’arthropathie hémophilique [33].

Radiographie

On recherche des signes témoignant d’une hémarthrose et/ou d’une arthropathie hémophilique. On peut objectiver (encadré 8.1) :

Encadré 8.1 Signes radiographiques de l’arthropathie hémophilique

￭ Tuméfaction synoviale, parfois dense

￭ Raréfaction osseuse périarticulaire

￭ Hypertrophie épiphysaire

￭ Pincement articulaire diffus

￭ Érosions marginales bien limitées

￭ Érosions et géodes centrales

￭ Stries d’arrêt de croissance

￭ Troubles de la croissance des os, déformations

une tuméfaction synoviale responsable du déplacement des plans graisseux adjacents (fig. 8.1). Parfois, lors des épisodes initiaux d’hémarthrose chez les jeunes enfants, on peut observer un élargissement de l’interligne articulaire. Avec le temps, un liseré dense périphérique traduisant des dépôts d’hémosidérine peut être visualisé ;

Fig. 8.1 Arthropathie hémophilique de la cheville.
Tuméfaction synoviale dense des récessus talocrural et subtalaire (flèches).

une raréfaction osseuse périarticulaire secondaire à l’hyperhémie synoviale chronique ;

une hypertrophie épiphysaire (fig. 8.2 et 8.3). Elle est réactionnelle à l’hyperhémie synoviale sur une épiphyse immature. Avec le temps, elle va contraster avec le caractère grêle des diaphyses ;

Fig. 8.2 Arthropathie hémophilique du genou.
Importante tuméfaction synoviale avec hypertrophie épiphysaire contrastant avec le caractère grêle des diaphyses. Notez l’aspect « carré » de la patella et les stries de croissance diaphysaires.

Fig. 8.3 Arthropathie hémophilique du genou.
Pincement des deux compartiments fémorotibiaux et ostéophytose marginale. Notez l’élargissement de la fosse intercondylaire (flèches) et l’hypertrophie des épiphyses dont les surfaces articulaires sont aplaties.

des scallopings ou érosions marginales bien limitées, aux zones de réflexion de la synoviale (fig. 8.4) ;

Fig. 8.4 Arthropathie hémophilique du genou.
Pincement articulaire diffus, érosions marginales (têtes de flèches) et volumineuses géodes sous-chondrales (flèches).

des érosions et géodes centrales dont la taille contraste souvent avec la préservation relative de l’interligne articulaire (fig. 8.4) ;

un pincement articulaire typiquement diffus, avec parfois engrènement des surfaces articulaires, fragmentation des berges et destruction articulaire (fig. 8.3 et 8.4) ;

des stries d’arrêt de croissance métaphysaires, non spécifiques (fig. 8.2) ;

une inégalité de longueur des membres inférieurs, majorée par d’éventuelles déformations et angulations articulaires.

Selon l’articulation affectée, certaines particularités peuvent être observées :

au genou : modification de la forme de la patella (aspect carré ou au contraire aminci et allongé), géodes sous-chondrales parfois volumineuses, hypertrophie des épiphyses tibiales et fémorales dont les surfaces articulaires sont aplaties, hypertrophie de la berge latérale de la trochlée fermant l’angle trochléen, élargissement de la fosse intercondylaire, subluxation latérale du tibia et de la patella, crête osseuse horizontale à la jonction condylotrochléenne (fig. 8.2 à 8.4) ;

à la cheville et au pied : déformation des surfaces articulaires avec inclinaison de l’articulation talocrurale vers le bas et le dedans, élargissement du sinus du tarse, érosions de la malléole médiale, ostéophytes de la partie antérieure de l’articulation talocrurale pouvant empêcher toute flexion dorsale, engrènement des surfaces articulaires. L’analyse des articulations talonaviculaire et subtalaire doit également être systématique (fig. 8.5) ;

Fig. 8.5 Arthropathie hémophilique de la cheville et de l’articulation subtalaire.
Notez l’importante ostéophytose antérieure empêchant la flexion dorsale du pied (flèche).

au coude : élargissement des incisures trochléaire et radiale de l’extrémité proximale de l’ulna, élargissement de la tête radiale et des fossettes olécrâniennes et coronoïdienne de l’humérus, accentuation de la profondeur de la trochlée humérale (fig. 8.6) ;

Fig. 8.6 Arthropathie hémophilique du coude.
Pincement des deux compartiments articulaires. Notez les géodes sous-chondrales et l’élargissement de la fossette olécrânienne (flèches).

à la hanche : coxa valga, luxation de la tête fémorale, pincement diffus, protrusion acétabulaire, ostéonécrose de la tête fémorale mimant une maladie de Legg-Perthes-Calvé, résorption osseuse parfois sévère (cf. fig. 8.7) ;

Fig. 8.7 Arthropathie hémophilique des deux hanches : coupe TDM frontale.
Notez l’arthropathie coxofémorale droite sévère et la résorption osseuse considérable de la tête fémorale et de l’acétabulum gauches.

à l’épaule : érosions profondes, fréquente rupture de la coiffe des rotateurs, remodelage de la tête humérale au stade tardif.

Scores radiographiques [38]

Deux grands types de score ont été proposés pour suivre les patients au sein de cohortes dans le temps :

le score d’Arnold-Hilgartner, dit « progressif » (mesure de la lésion la plus sévère) ;

le score de Pettersson, dit « additif » (sommation de signes radiographiques), plus sensible dans la détection de la progression de l’hémophilie.

Limites des radiographies

Les radiographies sous-évaluent l’importance de l’atteinte articulaire [12]. Même si la destruction cartilagineuse est évaluée indirectement par la diminution de l’interligne articulaire, les lésions osseuses débutantes (géodes et érosions sous-chondrales) sont souvent mal visibles. De plus, cette technique ne permet pas l’étude des tissus mous, en particulier de la synoviale [15].