23: Ostéochondrodysplasies

Chapitre 23


Ostéochondrodysplasies




PLAN DU CHAPITRE



Ostéochondrodysplasies létales



Ostéochondrodysplasies avec brièveté des membres



Ostéochondrodysplasies avec insuffisance staturale globale



Ostéochondrodysplasies avec anomalies autres que le retard de croissance



Ostéochondrodysplasies avec transparence osseuse excessive



Ostéochondrodysplasies condensantes



Ostéochondrodysplasies du groupe 27



Dysplasies avec développement anarchique du cartilage ou du tissu fibreux



Les maladies osseuses constitutionnelles (MOC) sont représentées par les ostéochondrodysplasies et les dysostoses. Il en existe une classification internationale, basée sur des données moléculaires, biochimiques et radiographiques. La dernière version de cette classification, révisée en 2010, distingue 456 MOC réparties en 40 groupes différents.


Les ostéochondrodysplasies se caractérisent par des anomalies plus ou moins sévères, parfois létales, de formation et de croissance des structures osseuses (« ostéodysplasies ») et/ou cartilagineuses (« chondrodysplasies »). Malgré les progrès spectaculaires de la génétique moléculaire, les informations apportées par la clinique et l’imagerie, en particulier les radiographies, demeurent fondamentales pour établir un diagnostic précoce. L’identification de l’ostéochondrodysplasie en cause permet en effet de formuler un pronostic, proposer un conseil génétique et suivre au mieux les grossesses futures. À la différence des dysostoses, le phénotype (ensemble des manifestations clinicoradiologiques) des ostéochondrodysplasies est dynamique, c’est-à-dire que les anomalies présentes chez un patient dès sa naissance peuvent évoluer tout au long de sa vie et que les structures osseuses et/ou cartilagineuses initialement préservées peuvent être secondairement touchées [99, 117]. Ceci explique que certaines ostéochondrodysplasies ne soient découvertes que dans l’enfance ou à l’adolescence ou qu’un bilan radiographique nécessite parfois d’être répété.


Les dysostoses seront traitées dans le tome consacré aux pathologies locorégionales.



Ostéochondrodysplasies létales


Les ostéochondrodysplasies létales sont caractérisées par des anomalies majeures des structures osseuses et/ou cartilagineuses (encadré 23.1). Elles sont repérées au cours des échographies anténatales, le plus souvent au 2e trimestre, parfois au 1er, devant une micromélie sévère, des signes de souffrance fœtale (hydramnios, hygroma kystique, anasarque, etc.) et des malformations viscérales éventuellement associées [170]. Les ostéochondrodysplasies létales les plus fréquentes sont la dysplasie thanatophore et l’ostéogenèse imparfaite létale. Le scanner fœtal, les radiographies post-mortem et l’étude fœtopathologique sont désormais essentiels dans la prise en charge de ces ostéochondrodysplasies [171].




Dysplasie thanatophore


Encore appelée nanisme thanatophore, cette dysplasie est transmise sur un mode autosomique dominant. Elle survient le plus souvent de manière sporadique. La mutation de novo concerne le gène du récepteur fibroblastique n° 3 (ou FGFR3), également impliqué dans l’achondroplasie et l’hypochondroplasie. La dysplasie thanatophore est la plus fréquente des ostéochondrodysplasies létales (incidence : 1/40 000 à 50 000 naissances) [99, 170]. Les enfants sont habituellement mort-nés ou meurent très rapidement après la naissance en raison de l’hypoplasie pulmonaire. On distingue 2 sous-types cliniques (types I et II), le type I étant le plus fréquent. Le crâne et l’abdomen sont volumineux et contrastent avec le thorax, étroit. La micromélie est sévère. La face est dysmorphique, pouvant prêter à confusion avec une achondroplasie [99]. Les tissus mous se développent normalement, à l’inverse des structures osseuses, et apparaissent par conséquent hypertrophiés (aspect de « bonhomme Michelin ») [99].


En radiographie, on observe :



image un raccourcissement sévère de l’ensemble des os tubulaires, à prédominance rhizomélique, avec incurvation osseuse souvent associée (fig. 23.1). Les métaphyses sont évasées, typiquement concaves [99]. Au fémur, la métaphyse proximale élargie est anormalement pentue au lieu d’être rectiligne, ce qui est responsable sur l’incidence de face d’une hyperclarté ovalaire surmontant la diaphyse (aspect « en cornet à glace »), comme dans l’achondroplasie [99] ;



image une platyspondylie marquée des corps vertébraux, avec une dépression centrale (aspect « en U ou en H » des corps vertébraux) (fig. 23.1) ;


image des côtes très courtes ;


image des scapulas et ailes iliaques de petite taille, d’aspect carré ;


image un acétabulum horizontal, avec parfois un éperon inférieur médial, central et/ou latéral, l’association des trois réalisant l’acétabulum « en trident » (fig. 23.1).


Dans la dysplasie thanatophore de type I, les fémurs sont très incurvés et il n’existe pas d’atteinte notable du crâne (fig. 23.1) (tableau 23.1). Dans la dysplasie thanatophore de type II, les fémurs ne sont pas incurvés, une craniosténose est responsable d’une déformation du crâne « en feuille de trèfle » et la platyspondylie est plus sévère.





Achondrogenèse


Cette ostéochondrodysplasie rare est caractérisée par un défaut d’ossification enchondrale et/ou membraneuse. On différencie le type I, rare (20 % des cas) et sévère du type II (Langer-Saldino), encore appelé achondrogenèse imparfaite, plus fréquent (80 % des cas) et moins sévère. Le type I est subdivisé en types IA (Houston-Harris) et IB (Parenti-Fraccaro). Il se transmet sur un mode autosomique récessif tandis que le type II se transmet sur un mode autosomique dominant [99].


Cliniquement, l’achondrogenèse présente certaines similarités avec la dysplasie thanatophore mais le thorax aussi est volumineux (« en tonneau ») et la micromélie encore plus sévère. Un hydramnios, un hygroma kystique ou une anasarque sont souvent associés. En radiographie, les pièces osseuses, et en particulier les vertèbres, ne sont pas ou peu ossifiées (fig. 23.2). Dans le type I, l’atteinte du crâne (globale dans le type IA, limitée à la voûte dans le type IB), du rachis (défaut d’ossification de l’ensemble des vertèbres), du bassin (défaut d’ossification de l’os iliaque) et des os tubulaires (amas calcifiés ou ossifiés dans le type IB) est plus marquée que dans le type II (respect relatif du crâne, ossification vertébrale possible mais incomplète ou tardive, ossification de l’os iliaque, meilleur modelage des os tubulaires). Dans le type IA, les fractures costales sont fréquentes alors qu’elles font défaut dans le type IB.




Syndromes des côtes courtes – polydactylie


Il s’agit d’un groupe hétérogène d’ostéochondrodysplasies transmises sur un mode autosomique récessif et caractérisées par une étroitesse thoracique majeure, une micromélie et une polydactylie/polysyndactylie [99, 171]. Certaines d’entre elles sont létales, d’autres pas. Parmi les principales ostéochondrodysplasies létales, on distingue le type I (Saldino-Noonan), le type II (Majewski), le type III (Verma-Naumoff) et le type IV (Beemer-Langer). Les anomalies viscérales associées aux anomalies osseuses diffèrent suivant le type rencontré. En radiographie, on objective des côtes courtes (fig. 23.3), un raccourcissement plus ou moins marqué des os longs (du tibia notamment), des anomalies métaphysaires (inconstantes) et une polydactylie. Cette dernière peut cependant manquer dans les types III et IV (fig. 23.3).





Ostéochondrodysplasies avec brièveté des membres


Elles sont détectées à la naissance ou au cours de la croissance en raison d’une brièveté des membres et d’un nanisme (encadré 23.2). La micromélie peut prédominer sur les segments proximaux (humérus, fémur) dans les dysplasies rhizoméliques, sur les segments intermédiaires (radius, ulna, tibia, fibula) dans les dysplasies mésoméliques ou sur les segments distaux (main, pied) dans les dysplasies acroméliques. Des associations sont possibles.




Achondroplasie


Elle appartient au groupe des achondroplasies caractérisé par une mutation du gène du récepteur fibroblastique n° 3 (ou FGFR3) exprimé dans le cartilage de croissance. Ce groupe comprend par ordre de gravité décroissante la dysplasie thanatophore (cf. page 731), la dysplasie de type SADDAN, l’achondroplasie et l’hypochondroplasie. SADDAN est un acronyme pour désigner l’association d’une achondroplasie sévère (Severe Achondroplasia), d’un retard de développement (Developmental Delay) et d’un acanthosis nigricans (hyperkératose et hyperpigmentation des plis de flexion).


L’achondroplasie est l’ostéochondrodysplasie non létale la plus fréquente (incidence : 1/10 000 à 30 000 naissances en moyenne), sans prédominance de sexe [19, 99]. Elle se transmet sur un mode autosomique dominant mais la majorité des cas observés est secondaire à une mutation de novo du FGFR3 situé sur le bras court du chromosome 16 (4p16.3). Elle peut être détectée lors des échographies anténatales (étroitesse thoracique, micromélie, macrocrânie, etc.) [237, 238]. À la naissance, le nouveau-né présente un nanisme à prédominance rhizomélique, une dysmorphie craniofaciale, des mains trapues avec un écart anormal entre les 3e et 4e doigts réalisant un aspect « en trident » avec le pouce (fig. 23.4) et des plis cutanés excessifs [99, 170]. Une hypotonie musculaire est la règle. Elle est responsable d’une cyphose thoracolombaire chez le nourrisson lors de la station assise [260]. Avec la croissance, cette cyphose disparaît pour être habituellement remplacée par une hyperlordose lombaire tandis que le contraste entre la longueur normale du tronc et la brièveté des membres se majore [170]. Cependant, dans plus de 10 % des cas, la cyphose thoracolombaire peut se fixer et entraîner des complications neurologiques du fait de l’étroitesse associée du canal rachidien. Une limitation de l’extension des coudes est également fréquente [154].



En radiographie, on observe (encadré 23.3) :




image un développement excessif de la voûte du crâne (macrocrânie) contrastant avec une insuffisance de développement de la base du crâne. La selle turcique est de petite taille, de même que le foramen magnum ;


image un canal rachidien étroit, notamment aux étages cervical et lombaire [94, 187]. Chez le nouveau-né et le nourrisson, une platyspondylie avec parfois un aspect en rostre des corps vertébraux peut être observée. Chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte, l’étroitesse canalaire est globale à l’étage lombaire, majorée par l’hyperlordose [99, 187]. Sur un cliché de face, la distance interpédiculaire n’augmente pas de L1 à L5 tandis que sur un cliché de profil, les pédicules apparaissent courts et les corps vertébraux étroits en antéropostérieur avec une concavité postérieure anormalement marquée (fig. 23.4) ;


image des côtes courtes, avec des extrémités antérieures évasées, cupuliformes [19] et des scapulas d’aspect carré [99] ;


image un bassin aux ailes iliaques petites et trapues (« en raquettes de ping-pong ») (fig. 23.4). Chez le nouveau-né et le nourrisson, l’encoche ischiatique est étroite. L’acétabulum est horizontal et peut présenter un ou plusieurs éperons inférieurs (acétabulum « en trident »). Chez l’enfant, les épiphyses fémorales proximales sont élargies. À l’âge adulte, l’orifice pelvien est étroit, aplati dans le sens craniocaudal (déformation « en coupe de champagne »), potentiellement source de complications obstétricales chez la femme achondroplase. Les grands et petits trochanters sont anormalement saillants [170]. Une coxa vara est fréquente ;


image une brièveté de l’ensemble des os tubulaires et en particulier de l’humérus et du fémur. Les os longs sont trapus, parfois un peu incurvés (radius, tibia) et ils présentent un évasement métaphysaire (fig. 23.4). Chez le nouveau-né et le nourrisson, la métaphyse fémorale proximale élargie est anormalement pentue, au lieu d’être rectiligne, ce qui est responsable sur l’incidence de face d’une hyperclarté ovalaire surmontant la diaphyse (aspect « en cornet à glace ») (fig. 23.4). Cet aspect radiographique, évocateur du groupe des achondroplasies, peut être détecté précocement au scanner fœtal (fig. 23.4) ou lors des échographies anténatales. En échographie, l’angle diaphysométaphysaire externe apparaît émoussé et il existe un petit éperon osseux à la jonction diaphysométaphysaire, lié au soulèvement du périoste dont la croissance n’est pas affectée par la dysplasie, contrairement à celle de l’os sous-jacent. La métaphyse fémorale distale élargie est également déformée en « V » inversé. La fibula est anormalement longue par comparaison au tibia et peut entraîner une déformation en varus du squelette jambier. Un genu recurvatum est fréquent. Les petits os tubulaires des mains et des pieds sont également courts et élargis, notamment les phalanges proximales et intermédiaires [193]. Ces phalanges revêtent un aspect en cône tandis que les épiphyses métacarpiennes apparaissent enveloppées par les métaphyses (aspect de ball in socket) [99] ;


image un bombement postérieur de l’humérus distal (fig. 23.4) expliquant la limitation de l’extension.


Les principales complications de l’achondroplasie sont les compressions nerveuses secondaires à l’étroitesse du canal rachidien (aggravée par les remaniements dégénératifs, l’hyperlordose lombaire ou la cyphose thoracolombaire) et de la base du crâne (compression bulbomédullaire et des nerfs crâniens pouvant entraîner des apnées respiratoires, voire une mort subite, hydrocéphalie, syringomyélie). Une impression basilaire [266] et une subluxation atlantoaxoïdienne [322] peuvent aggraver leur risque de survenue. Ces complications neurologiques sont bien explorées par l’IRM [265, 301]. Les autres complications sont d’ordre orthopédique (anomalies du tibia et de la fibula), ORL et dentaires (hypoplasie de l’étage moyen de la face et troubles de l’articulé dentaire) et psychologiques. La surcharge pondérale est fréquente [19, 99]. À l’âge adulte, l’insuffisance staturale est sévère (environ 1,25 m). L’intérêt d’un traitement par hormone de croissance a été rapporté [278].



Hypochondroplasie


Il s’agit d’une forme atténuée de la maladie, également de transmission autosomique dominante, de découverte plus tardive [244]. En dehors d’une discrète macrocrânie [99], la base du crâne est respectée et il n’existe pas de dysmorphie faciale, contrairement à l’achondroplasie. À l’âge adulte, l’insuffisance staturale est moins sévère (environ 1,40 m). Les complications (neurologiques, orthopédiques) sont classiquement absentes.


En radiographie, on observe :




Dysplasie diastrophique


Longtemps confondue avec l’achondroplasie, cette affection autosomique récessive se caractérise par des pieds bots varus équins et une implantation anormalement haute du pouce en abduction (« pouce d’autostoppeur ») [99, 169, 170]. Une division palatine est observée dans un tiers des cas, parfois associée à une hypoplasie de la mandibule (syndrome de Pierre Robin) et à des déformations du pavillon de l’oreille [170]. Les (sub)luxations articulaires sont fréquentes.


En radiographie, on observe :



image une brièveté et un aspect trapu des os tubulaires qui présentent un évasement métaphysaire. Cependant, à la différence de l’achondroplasie, le raccourcissement prédomine sur le segment mésomélique. Les épiphyses fémorales distales et tibiales proximales deviennent rapidement irrégulières et aplaties. Enfin, le bassin et le rachis ne présentent pas les anomalies radiographiques caractéristiques de l’achondroplasie [99, 242] ;


image d’importantes anomalies des épiphyses (aplatissement, irrégularités, retard d’ossification) et des métaphyses (élargissement, notamment de la métaphyse radiale distale) se majorant avec le temps, sources d’arthrose précoce [242, 256] ;


image un 1er métacarpien petit et dysmorphique (ovoïde, triangulaire) (fig. 23.6) ;



image une ossification précoce du carpe [170] ;


image des (sub)luxations articulaires (du radius notamment) [99] ;


image une cyphoscoliose progressive, souvent grave [254, 255].



Dysplasie métatropique


Ce nanisme micromélique se transmet, au moins pour certains patients, suivant un mode autosomique dominant. Il se caractérise initialement par des membres courts contrastant avec un thorax long puis, en raison d’une cyphoscoliose progressive et sévère, le rapport s’inverse [99, 170]. Une ébauche d’appendice caudal est parfois présente [170]. La taille adulte est d’environ 1,15 m.


En radiographie, on observe (fig. 23.7) :





Chondrodysplasies ponctuées primitives


Elles appartiennent au groupe 21 (groupe du même nom) de la classification internationale. Ce sont des maladies peroxysomales caractérisées par un dysfonctionnement des enzymes du peroxysome, organite intracellulaire ayant, entre autres, un rôle antioxydant. Elles sont caractérisées par la présence de calcifications cartilagineuses punctiformes ou en « grain de plomb » au voisinage des articulations ou au rachis. Ces calcifications disparaissent dans les premiers mois ou les 2 premières années de la vie. Des atteintes oculaires (cataracte) ou cutanées (ichtyose) sont fréquemment associées [170, 193]. On en distingue trois formes, qui doivent faire discuter les chondrodysplasies ponctuées secondaires (encadré 23.4) [99, 170].





Forme brachytéléphalangique


Transmise sur un mode autosomique récessif lié à l’X, cette forme touche les garçons. Elle est de meilleur pronostic et se caractérise par une dysmorphie faciale proche du syndrome de Binder et par une brièveté des phalanges distales [99]. Des formes sévères ont cependant été rapportées et s’accompagnent de calcifications laryngotrachéales et de compressions médullaires cervicales par des vertèbres anormales [95, 170]. Radiographiquement, outre l’aspect franchement hypoplasique et triangulaire des phalanges distales des doigts et des pieds, on peut observer une hypoplasie métacarpienne, des calcifications transitoires du rachis, du carpe ou du tarse, de la hanche ou du genou (fig. 23.8) [99].





Dysplasies mésoméliques


Il s’agit d’un groupe hétérogène caractérisé par l’atteinte prédominante du segment rhizomélique.







Ostéochondrodysplasies avec insuffisance staturale globale


L’insuffisance staturale intéresse à la fois le tronc et les membres (encadré 23.5). Certaines sont détectées dès la naissance, d’autres plus tardivement.




Dysplasie spondyloépiphysaire congénitale


Cette collagénopathie de type II est transmise le plus souvent sur un mode autosomique dominant. Elle se caractérise par un tronc et des membres courts mais contrairement à la dysplasie de Kniest, il n’y a pas de dysmorphie faciale. Une myopie sévère est fréquemment associée. L’insuffisance staturale est décelable dès la naissance, significative à l’âge adulte (taille d’environ 1,35 m). L’atteinte sévère des hanches (flessum, cols fémoraux hypoplasiques, épiphyses peu ou pas ossifiées) associée à une bascule du bassin et à une hyperlordose lombaire grève le pronostic fonctionnel.


En radiographie, on observe :



Outre le risque d’arthrose précoce lié aux altérations épiphysaires, il existe un risque de compression médullaire par hypoplasie et/ou instabilité des premières vertèbres cervicales. Cette instabilité devra être systématiquement recherchée [170].



Dysplasie de Kniest


Il s’agit également d’une collagénopathie de type II caractérisée cliniquement par un tronc et des membres courts, une dysmorphie faciale (hypertélorisme, aplasie de la racine du nez, face large et plate) et des articulations proéminentes (genoux et doigts notamment). Une fente palatine, une myopie sévère et une surdité sont fréquemment associées [99].


En radiographie, on observe :



image une hypertransparence osseuse ;


image une platyspondylie souvent associée à des fentes coronales [319] ;


image un développement excessif des épiphyses. L’incongruence articulaire qui en résulte est à l’origine d’une arthrose précoce ;


image un retard d’ossification des épiphyses fémorales proximales. Initialement petites, fragmentées, peu ou pas ossifiées, elles contrastent avec les épiphyses fémorales distales et tibiales proximales anormalement développées [187]. Lorsqu’elles finissent par s’ossifier, elles s’élargissent et s’aplatissent « en tampon de wagon » et peuvent prêter à confusion avec des séquelles d’ostéochondrite de hanche [99] ;


image la présence de ponctuations « nuageuses » au sein des épiphyses, ossifiées ou pas. Sur le plan histologique, l’épiphyse non ossifiée revêt un aspect caractéristique « en gruyère » : des plages de chondrocytes normaux alternent avec des plages de matrice collagène dégénérée résultant de l’accumulation de procollagène II [76]. Secondairement, la matrice extracellulaire peut se calcifier (et être à l’origine des ponctuations denses visibles sur les radiographies) ou être complètement résorbée pour laisser place à de larges vacuoles. En bonne concordance avec l’histologie, les séquences IRM pondérées T2 avec suppression du signal de la graisse révèlent la présence de ces zones de matrice extracellulaire dégénérée sous la forme d’hypersignaux épiphysaires, considérés comme spécifiques du diagnostic en anté et postnatal [76, 325] ;


image un élargissement des métaphyses humérales et tibiales proximales « en haltères » pouvant simuler une dysplasie métatropique (cf. page 736) ;


image un élargissement des articulations, notamment des genoux et des articulations MCP et interphalangiennes. Aux mains, la présence d’épiphyses surnuméraires, à la partie distale des phalanges proximales, est très évocatrice du diagnostic.



Dysplasie spondyloépiphysaire tardive


Transmise le plus souvent sur un mode autosomique récessif lié à l’X, elle ne survient que chez les garçons. Elle est découverte dans l’enfance ou chez l’adulte jeune à l’occasion de douleurs rachidiennes ou d’une coxarthrose précoce. La taille finale est d’environ 1,50 m avec un tronc court [170].


En radiographie, on observe :



image une platyspondylie (fig. 23.9) avec parfois une déformation caractéristique des corps vertébraux « en dos de tortue » (bombement des 2/3 postérieurs des corps vertébraux) [99] ;



image une atteinte des épiphyses fémorales proximales avec aplatissement, irrégularités (fig. 23.9), coxa vara et coxarthrose précoce.


May 5, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 23: Ostéochondrodysplasies
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