Chapitre 78 Réseaux de santé périnatale Fédérer les professionnels autour de la naissance

F. Venditelli, D. Lemery, J.-B. Gouyon, A. Simon

« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité de la prise en charge sanitaire, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médicosociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers. » (art. L. 6321-1 du code de la santé publique)

Introduction – Historique

Les réseaux de santé périnatale ont tout d’abord existé sous une forme très informelle : les réseaux de correspondants. La notion de filière de soins est issue de la crise des années 1970-1980 avec comme objectif le contrôle de la forte croissance des dépenses de santé, dans un contexte de crise économique et de concurrence nouvelle avec le système de santé privé. Sailly présentait la filière comme un mode de soins particuliers [1]. En fait, comme pour les réseaux de santé, les définitions concernant les filières de soins ont été nombreuses selon les caractères qui déterminaient la population, les limites du champ, les caractéristiques des lieux de soins et les objectifs des filières. Il existe d’ailleurs un flou sémantique entre les termes filière de soins et réseau de soins. Le terme filière a été intégré avec celui de régionalisation des soins et avait d’ailleurs fait l’objet en 1996 d’une table ronde à un congrès national [2]. Au cours des années 1990, le concept de réseau ville-hôpital émerge avec la problématique de l’époque qui était la prise en charge des personnes infectées par le VIH et en partie sous la pression des associations de patients.

Avec les décrets périnatalité de 1998 déterminants des types de maternités en fonction du niveau de soin, des réseaux de santé interétablissements se sont peu à peu organisés. Ces décrets de 1998 précisent le principe d’une organisation régionale des structures d’obstétrique et de néonatalogie, notamment le développement des réseaux. Cette organisation tend à favoriser la prise en charge du couple mère-enfant dans un niveau de soin adapté au niveau de risque de la mère et/ou de l’enfant (ou des enfants) à naître. En effet, l’augmentation des transferts in utero est un élément déterminant dans la sécurité de la naissance et l’avenir des nouveau-nés à risque. Il faut noter qu’en 1998, le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) publiait une recommandation de pratique clinique intitulée « Prise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement et du nouveau-né selon leur niveau de risque » [3].

C’est à partir de l’organisation des différentes structures de soins impliquées en périnatalité et la notion de regroupement sur un même site de ces structures de soins que se définit la notion de niveau de soins. Bien qu’une classification selon le niveau d’activité en obstétrique existe (seuil à 1 500 accouchements par an et selon la nature de la relation avec une réanimation adulte), la classification utilisée en pratique courante est celle établie selon les niveaux néonatals disponibles dans les établissements de santé concernés. On trouve, cependant, plusieurs classifications en ce qui concerne les niveaux néonatals. Néanmoins, on peut se satisfaire de quatre niveaux. Sur les décrets de 1998, il apparaît que les contraintes en matière de personnel sont très différentes selon le niveau, que ce soit au niveau des puéricultrices (1 pour 6 enfants en néonatalogie, 1 pour 3 en soins intensifs et 1 pour 2 en réanimation) ou de celui des pédiatres présents 24 heures sur 24 à partir du niveau de soins intensifs.

En pratique, nous pouvons définir le niveau de soins périnatal de la façon suivante :

– niveau 3 : service de réanimation néonatale présente dans le même bâtiment (en plus des unités de néonatalogie) ou à proximité immédiate sur le même site que le secteur de naissance. Ce service doit comprendre 6 lits minimum associés à 3 lits minimum de soins intensifs et de 6 lits de néonatalogie. Pédiatre présent sur place 24 h sur 24 ;

– niveau 2B : présence d’un service de néonatalogie et de soins intensifs dans le même bâtiment ou à proximité immédiate sur le même site que le secteur de naissance, pédiatre présent 24 heures sur 24 ;

– niveau 2A : présence d’un service de néonatalogie dans le même bâtiment ou à proximité immédiate sur le même site que le secteur de naissance, 6 lits au minimum lorsqu’il n’est pas associé à une réanimation, pédiatre présent la journée ;

– niveau 1 : pas de service de néonatalogie.

La différence entre le niveau 2A et 2B est la présence d’un pédiatre sur place 24 heures sur 24.

Le niveau de soins en médecine périnatale est donc essentiellement déterminé par la néonatalogie, ainsi :

– maternités de niveau 1 : elles assurent le suivi et l’accouchement des femmes dont la grossesse est normale et dont les nouveau-nés ne présentent pas de risque particulier. Ces établissements ne disposent pas de structure de néonatalogie. En cas d’apparition d’une pathologie maternelle et/ou fœtale, la parturiente sera orientée vers une structure adaptée ;

– maternités de niveau 2 : elles associent une unité d’obstétrique à une unité de néonatalogie, permettant d’assurer, 24 heures sur 24, la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à risque et ceux dont l’état s’est dégradé après la naissance, qu’ils soient nés ou non dans l’établissement. Elles sont notamment habilitées à prendre en charge les prématurés à partir de 32 SA sans pathologie respiratoire notable ;

– maternités de niveau 3 : elles disposent, en plus des unités d’obstétrique et de néonatalogie, d’une unité de réanimation néonatale permettant d’assurer la prise en charge des nouveau-nés, 24 heures sur 24, présentant des détresses graves ou des risques vitaux, qu’ils soient nés ou non dans l’établissement. Elles sont notamment habilitées à prendre en charge les prématurés d’âge < 32 SA et/ou de poids < 1 500 g.

Le champ de la périnatalité est un peu différent des autres disciplines médicales car les réseaux en périnatalité sont désormais obligatoires et ont fait l’objet de nombreux textes de lois et de circulaires (cf. Législation en fin de chapitre). En effet, sauf à passer convention avec un ou des établissements ayant des niveaux de néonatalogie complémentaires au sien, l’adhésion à un réseau est obligatoire (art. R. 712-89 du code de la santé publique). Les Commissions régionales de la naissance ont aussi pour mission de favoriser le développement des réseaux. Le plan de périnatalité 2005-2006 prévoyait la couverture de tout le territoire par des réseaux de santé en périnatalité.

Missions – Enjeux

Le plan « périnatalité 2005-2007 », à ce jour non remplacé, demande une coopération des professionnels qui va largement au-delà de la simple coopération interhospitalière : il s’agit de passer des réseaux de soins aux réseaux de santé et d’organiser la prise en charge globale du couple mèreenfant avant, pendant et après la naissance. Le suivi de la grossesse est organisé, mais aussi le dépistage et la prise en charge du risque psychosocial et le suivi du nouveau-né. Ces réseaux doivent être des réseaux ville-hôpital. On voit émerger la notion de « communauté périnatale » regroupant l’ensemble des professionnels de la naissance qui appartiennent au réseau. Les réseaux de santé en périnatalité sont considérés comme l’un des outils qui améliorent la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. Le réseau de santé en périnatalité doit aboutir à une plus grande cohérence du suivi de la mère et de l’enfant. Cette organisation à terme devrait améliorer la mortalité et la morbidité maternelles, périnatales et infantiles.

Le cahier des charges nationales des réseaux de périnatalité (mars 2006) détermine les missions générales et l’organisation des réseaux périnatals mais il n’est pas directif en ce qui concerne les modalités d’organisation. En effet, il semble important de partir de l’existant et de tenir compte des spécificités et priorités locales. La prise en charge globale en aval et en amont de la naissance doit comprendre le suivi médical de la mère et de l’enfant, l’orientation vers la structure d’accouchement adaptée à leur état de santé, le dépistage et l’accompagnement des difficultés psychosociales, la prise en charge des problématiques spécifiques à une région, et le suivi à long terme des nouveau-nés vulnérables. L’organisation des échographies, le diagnostic prénatal, les modalités du transfert in utero, entre autres, doivent être organisés. L’importance de la transmission de l’information et l’évaluation des réseaux y sont rappelées.

Il s’agit pour les réseaux d’atteindre progressivement l’ensemble des objectifs du cahier des charges parfois après une redistribution des missions au sein de réseaux complémentaires. Un nécessaire décloisonnement doit permettre une prise en charge fluide du couple mère-enfant en amont et en aval de la grossesse.

Plus récemment, les réseaux ont eu la responsabilité de coordonner l’ensemble des professionnels concourant au dépistage prénatal, et notamment les échographistes effectuant des mesures de clarté nucale dans le cadre du dépistage de la trisomie 21 au 1^er trimestre (arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21). Ces échographistes doivent adhérer à un réseau et cette adhésion est conditionnée par leur engagement à respecter les critères de qualité concernant la réalisation des échographies du 1^er trimestre. Le réseau de périnatalité délivre alors un identifiant unique à chaque échographiste adhérant au réseau. Cet identifiant permet notamment au biologiste de prendre en compte les mesures échographiques dans le calcul de risque.

Entité géographique des réseaux/des hommes

Aire géographique du réseau

Elle doit correspondre à une certaine logique de population sans respecter obligatoirement une organisation administrative de département ou de région. Un découpage purement administratif ne correspond souvent pas à l’ancienneté des relations entre certains professionnels, de certaines zones géographiques et est contredit par les faits. En effet, la facilité (ou difficulté) des transferts en fonction de l’état du réseau routier (type de routes, temps de circulation) ou des conditions climatiques (col enneigé, etc.) prévaut sur une logique purement administrative. Tout réseau devrait pouvoir s’articuler avec les réseaux voisins dans un objectif de rationalisation évident des soins. Par exemple, certaines technologies ne sont pas disponibles partout, comme le laser nécessaire à la prise en charge des syndromes transfuseurs-transfusés de certaines grossesses gémellaires.

Des réseaux et des hommes

Fonctionnement des réseaux

Statut juridique

Il est important que tout réseau ait un statut juridique quel qu’il soit pour assurer la pérennité de celui-ci, le mode informel n’est actuellement plus recommandé. Le choix d’une structure juridique adaptée permet, en effet, d’apporter des garanties aux financeurs, donc un support à la gestion et au financement des réseaux (circulaire 2002610 du 19 décembre 2002). Le guide d’évaluation des réseaux de 2004 relève comme indicateur qualitatif le statut administratif du réseau évalué [5]. La plupart des réseaux ont adopté les formes juridiques suivantes :

– celles dotées de la personnalité juridique : groupement de coopération sanitaire (GCS), groupement interétablissement (GIE), groupement d’intérêt public (GIP), société coopérative et association loi 1901 choisie majoritairement ;

– et celles qui ne sont pas dotées de la personnalité juridique : la simple convention constitutive.

Coordination

Il n’existe pas de réseau qui fonctionne de façon efficace et efficiente au long cours sans une coordination préalablement définie. Celle-ci doit reconnaître les particularités et contraintes des différents modes d’exercices au sein de chaque réseau. Pour autant, une coordination ne se décrète pas a priori, elle découle de l’histoire des liens relationnels entre les professionnels de l’aire géographique d’un réseau. La coordination est facilitée par l’existence d’un statut juridique et l’existence d’une charte décrivant les conditions d’adhésion au réseau, les engagements et les droits des professionnels qui en découlent. Cette charte de réseau est un document contractuel qui doit être une référence claire, explicitée et partagée par les professionnels d’un réseau [6]. La coordination est indispensable pour assurer la gestion du réseau (réunions du Conseil d’administration ou du bureau selon le statut juridique, relation avec les financeurs, rédaction du rapport d’activités annuel, formations et enseignements, etc.), mettre en place et accompagner les activités spécifiques du réseau, c’est-à-dire mettre en place les objectifs spécifiques du réseau (par exemple déployer un système d’information régionale informatisé, mettre en place des évaluations de pratiques professionnelles, rédiger des protocoles et procédures, etc.). Tout réseau devrait avoir dans ses instances un représentant des usagers qui est apte à participer à l’amélioration de la prise en charge des usagers du système de santé, en pratique [7].

Cette coordination ne doit pas oublier les professionnels libéraux dans le cadre d’un réseau ville-hôpital. Il faut donc les intégrer aux instances administratives du réseau. Par ailleurs, les médecins généralistes étant à l’intersection de plusieurs réseaux selon leur type d’activité principale (périnatale, gériatrie, cancérologie, diabète, etc.), il est impératif de les associer dès le début à la mise en place d’un réseau de santé en périnatalité.

Ainsi, dans le réseau périnatal d’Auvergne, tous les établissements privés de la région réalisant des accouchements sont membres fondateurs, le vice-président du Conseil d’administration du réseau est un obstétricien libéral et 1 ’Union régionale des médecins libéraux (URML) y est représentée. Il participe aussi aux instances du Réseau Auvergne qui a le statut juridique d’un GIE. Une association 1901, membre du GIE regroupe les professionnels libéraux désirant adhérer au GIE. À ce jour, plus de 340 professionnels libéraux y ont adhéré (sages-femmes libérales, médecins spécialistes, médecins généralistes). En dehors de cette association, un représentant de chaque type d’activités (libéral, privé) stratifié selon le département d’exercice et la spécialité (médecin généraliste, pédiatre, obstétricien, anesthésiste, sage-femme, etc.) et un représentant des usagers composent le Conseil d’administration du réseau Auvergne et le comité scientifique dont le président est le praticien hospitalier coordonnateur du réseau. Le Conseil d’administration est lui présidé par le président du GIE.

Le comité scientifique a un rôle important prévu dans les statuts du GIE d’Auvergne. Il est composé de 18 membres élus (dont un représentant des usagers) pour une durée de 2 ans renouvelable parmi les acteurs de santé exerçant tant en secteur libéral qu’hospitalier, public ou privé. Le comité scientifique peut s’adjoindre, à titre consultatif, toute personnalité dont les compétences peuvent l’aider dans ses délibérations. C’est ainsi, qu’un membre des PMI de chaque département peut y siéger. Le comité est l’instance de concertation destinée à assurer, entre autres, les missions suivantes : la circulation de toute information utile au fonctionnement du réseau, la promotion d’actions d’évaluation des pratiques et des organisations, la constitution d’un thesaurus commun des pratiques médicales et des stratégies thérapeutiques, la mise à jour des modalités de fonctionnement en adéquation avec la publication de nouveaux textes réglementaires et, d’une manière générale, la formulation auprès du Conseil d’administration de toutes propositions d’action visant à améliorer le fonctionnement du réseau et la qualité des soins.

Information des patients et des professionnels

C’est un point essentiel qui doit requérir l’attention des professionnels des réseaux. C’est un point important aussi pour l’HAS puisqu’en 2004, dans son guide d’évaluation, l’évaluation de l’intégration des usagers et des professionnels dans le réseau constitue le chapitre 2 de ce guide [5].

Information des patientes

L’information à donner aux femmes est abondante et concerne plusieurs domaines. Tout d’abord, toute femme doit être informée de l’existence du réseau (obligation légale). Pour ce faire, l’Auvergne a choisi la réalisation d’un poster à afficher dans les salles d’attentes des lieux prenant en charge des femmes enceintes et a réalisé une plaquette d’information à remettre à chacune d’elles lors de leur première consultation de grossesse (figure 78.2 voir cahier couleur en fin d’ouvrage). D’autres documents sont disponibles sur le site grand public du site web de l’Auvergne (www.auvergne-perinat.org). Il est important de se rappeler que le message doit être court et clair [8], en veillant à ce que tout document d’information soit revu par des représentants des usagers avant impression.

L’information des patientes et de leur conjoint (et famille) concerne aussi les systèmes d’information utilisés par le réseau. Tout dossier médical informatisé doit faire l’objet d’une déclaration à la CNIL (Commission nationale de l’informatique et des libertés) et la patiente doit en être informée. Exemple extrait du document d’information concernant le dossier informatisé d’Auvergne : « Le RSPA a mis en place un système informatique destiné à faciliter les échanges de données médicales entre les professionnels et les établissements de santé adhérents du réseau. Les informations recueillies lors de votre prise en charge feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre part, d’un enregistrement informatique réservé à l’usage des professionnels de santé adhérents du Réseau Périnat Auvergne. Ces professionnels de santé, ainsi que l’équipe de coordination du réseau, se tiennent à votre disposition pour vous communiquer ces renseignements ainsi que toutes informations nécessaires sur votre état de santé (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). J’accepte ma prise en charge au sein du RSPA ainsi que la gestion informatique de mon dossier médical périnatal (…) » Ce document doit être signé par la patiente comme théoriquement le document d’information portant sur le réseau de santé. Cependant, si cela a un sens pour un usager entrant dans un réseau d’hépatite C, par exemple, cela en a peu pour un réseau périnatal étant donné que la loi prône une systématisation des réseaux de santé en périnatalité !

Enfin, les usagers doivent aussi être informés sur le déroulement d’une grossesse, la préparation à l’accouchement [9], etc., et sur la nécessité de réduire les facteurs de risque interférant avec la grossesse ou le bien-être physique et psychologique des mères (prévention concernant les conduites addictives, violences conjugales, etc.).

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue