Utérus cicatriciel

L’utérus cicatriciel se définit comme un utérus portant à un endroit quelconque du corps ou de l’isthme une ou plusieurs cicatrices dont l’origine est principalement obstétricale. On distingue les cicatrices segmentaires transversales qui correspondent à une hystérotomie au niveau du segment inférieur, plus rarement sont décrites les cicatrices corporéales longitudinales avec une extension plus ou moins longue sur le segment inférieur. Cette cicatrice appelée également cicatrice corporéale verticale ou segmentocorporéale est une incision sagittale verticale du corps utérin. Les cicatrices de minicésariennes effectuées lors d’avortements tardifs ainsi que des cicatrices mixtes en forme de T inversé, c’est-à-dire transversale segmentaire et verticale corporéale, sont très exceptionnelles. Enfin quelques rares cas de cicatrices de césarienne vaginales et des cicatrices issues de rupture utérine spontanée touchant en général des utérus malformés ont été décrits dans la littérature.

Les césariennes pratiquées très tôt pendant la grossesse (entre 25 et 32 semaines) sont de plus en plus fréquentes. Elles ne sont pas segmentaires, même si elles sont transversales ; leur solidité ultérieure est donc pour l’instant sujette à caution.

Les cicatrices d’origine gynécologique ont été consécutives pendant des décennies exclusivement à des laparotomies pour l’ablation de myomes utérins ou des chirurgies plastiques permettant la réparation des anomalies congénitales (cloison utérine) ou acquises (synéchies) de l’utérus. Depuis quelques années, les gestes hystéroscopiques et laparoscopiques contribuent à l’avènement de « nouvelles cicatrices utérines » qu’il va falloir mieux connaître. Quelques cas de ruptures dramatiques, avant travail, ont été constatés à la suite de myomectomies par voies cœlioscopiques ou d’hystéroscopies opératoires. Ces interventions ont en commun d’utiliser des courants électriques parfois monopolaires qui peuvent induire des nécroses tissulaires à distance. Les cicatrices de myomectomies effectuées par laparotomie sont en revanche bien connues et leur solidité avérée.

Enfin, même si elles sont rares, il convient d’évoquer les cicatrices utérines traumatiques qui sont souvent le fait de perforations utérines lors de curetage utérin ou lors d’une intervention exploratoire.

Rupture utérine

La complication majeure de l’utérus cicatriciel est la rupture utérine. Il existe deux formes anatomiques de rupture utérine. La rupture complète se définit comme une déchirure intéressant les trois tuniques utérines (muqueuse, musculeuse et séreuse). La cavité utérine se retrouve alors en communication avec la cavité abdominale. Lorsque la rupture a lieu avant l’expulsion, les membranes sont également rompues et le fœtus se retrouve dans l’abdomen. De rares cas de rupture à membranes intactes ont été rapportés. Il arrive que la rupture ne pénètre que légèrement dans le myomètre et ne provoque qu’une douleur et un saignement légers. Dans ce cas, le fœtus et le placenta peuvent rester dans l’utérus et le fœtus peut survivre pendant plusieurs minutes voire plusieurs heures. Cette définition purement anatomiquene tient compte ni de la taille de la rupture, ni de son extension aux structures voisines (vagin, vessie, pédicules vasculaires) qui en font sa gravité.

La rupture incomplète est appelée déhiscence, désunion ou encore rupture sous-péritonéale, et touche le myomètre alors que le péritoine viscéral et les membranes restent intacts.

Qualité de la cicatrice

Si les phénomènes de rupture peuvent s’expliquer par une fragilité de la zone cicatricielle liée à sa perte de qualité extensible et contractile propre aux fibres musculaires, il n’existe actuellement aucun élément objectif qui permet de juger directement de la solidité de la cicatrice. Son évaluation repose sur deux paramètres : le type de la cicatrice et son épaisseur.

Avec un taux de 1 % (28 ruptures utérines sur 2 912), les hystérotomies segmentaires transversales sont les cicatrices de césarienne les plus solides [5]. Les cicatrices segmentaires verticales, quant à elles, sont habituellement résistantes (0,8 % de ruptures sur 377) et ne constituent pas de contre-indications à la voie basse. En revanche, les hystérotomies corporéales entraînent un risque de rupture de 12 % et une césarienne dans une telle situation doit être réalisée [6].

L’intérêt de l’échographie pour évaluer l’épaisseur et en conséquence la solidité de la cicatrice a été étudié [7]. Le risque de cicatrice fragilisée était directement corrélé au degré de minceur du segment inférieur vers 37 SA. Avec un seuil de 3,5 mm, la sensibilité de la mesure était de 88 %, la spécificité de 73,2 %, la valeur prédictive positive de 11,8 % et la valeur prédictive négative de 99,3 %. La faible valeur prédictive positive indique qu’un segment inférieur mince n’est pas nécessairement anormal alors que la valeur prédictive négative élevée de l’examen permet de proposer aux patientes une voie basse lorsque l’épaisseur du segment inférieur est supérieure à 3,5 mm. Cette étude souffre d’un manque d’évaluation de la reproductibilité de la mesure, toutes les échographies ayant été réalisées par le même opérateur.

Fièvre dans le post-partum d’une césarienne antérieure [8]

Des auteurs ont évoqué une relation entre la survenue d’une endométrite ou d’un abcès de paroi après une césarienne et le risque de rupture utérine.

Cette notion n’était confirmée ni dans l’étude prospective de Nielsen de 1989 ni dans la revue de la littérature sur l’utérus cicatriciel conduite par d’Ercole en 2000. En revanche, dans une étude cas témoins de 1999, menée sur une période de 12 ans, le risque de rupture était multiplié par 4 en cas de fièvre dans le post-partum (OR 4,0 ; IC95 % : 1,0-15,5).

Âge maternel

On a montré que le risque de rupture utérine était augmenté (p = 0,02) chez les femmes âgées de 30 ans ou plus comparé à celui chez les femmes âgées de moins de 30 ans (1,4 % vs 0,5 % ; OR 3,2 ; IC95 % : 1,2-8,4) [8].

Antécédent d’accouchement voie basse

Zelop a constaté un risque 5 fois moins élevé de rupture utérine parmi les femmes ayant un antécédent d’accouchement par voie basse (1,1 % vs 0,2 % ; OR 0,2, IC95 % : 0,04-0,8]) [9]. Dans le cas d’utérus pluricicatriciel, le taux de ruptures utérines était de 3,9 % (4/103) chez les femmes sans antécédent d’accouchement voie basse versus 2,5 % (1/40).

Intervalle intergrossesse

Shipp a montré que les femmes dont l’intervalle intergrossesse était inférieur ou égal à 18 mois avaient un risque de rupture utérine multiplié par 3 (IC95 % : 1,2-7,2) [5]. Le taux de rupture utérine était de 1,05 % pour un intervalle supérieur à 19 mois versus 2,25 %. Bujold confirme ce résultat en montrant une relation linéaire entre la durée de l’intervalle entre les deux grossesses et le risque de rupture utérine. Dans son étude, le taux de rupture utérine était de 4,8 % parmi les patientes dont l’intervalle était inférieur ou égal à 12 mois, de 2,7 % parmi les patientes dont l’intervalle allait de 13 à 24 mois, et de 0,9 % parmi les patientes dont l’intervalle était supérieur à 25 mois (p = 0,04).

Utérus bicicatriciel [10]

Le risque de rupture utérine en cas d’utérus pluricicatriciel a été évalué par plusieurs auteurs. En particulier Caughey a comparé l’issue de l’épreuve du travail sur utérus uni (n = 3 757 patientes) et bicicatriciel (n = 134 patientes). Le taux de ruptures était de 0,8 % et 3,7 % respectivement (p = 0,001) avec un risque de rupture utérine 5 fois plus important en cas d’utérus bicicatriciel.