Chapitre 48 Anomalies de l’engagement

I. Lestang, A. Deschamps

L’engagement se définit comme le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Les diamètres de la tête fœtale les plus favorables à l’engagement sont le sous-occipitobregmatique et le bipariétal. Les dimensions du détroit supérieur les plus utilisables sont les diamètres obliques. Le diagnostic de l’engagement est exclusivement clinique ; il conditionne le mode d’accouchement. Avant l’engagement, la césarienne est toujours possible et toute extraction instrumentale par les voies naturelles interdites, après l’engagement, théoriquement, c’est la voie basse qui est privilégiée.

Accommodation

Ce terme regroupe les quatre phénomènes qui précèdent l’engagement et qui le favorisent :

– la flexion est une obligation mécanique qui va permettre une diminution de près de 2,5 cm du plus grand diamètre sagittal de la présentation (occipitofrontal 12 cm

– sous-occipitobregmatique 9,5 cm = 2,5 cm). La bonne qualité de cette flexion est vérifiée au toucher vaginal par la position du lambda (petite fontanelle) qui doit être au centre de l’aire de dilatation ;

– l’orientation est également une obligation mécanique, la présentation devant emprunter un des deux diamètres obliques pour s’engager. Le diamètre oblique gauche est le plus souvent utilisé ;

– l’asynclitisme n’est, lui, pas une obligation. C’est un mouvement d’inclinaison latérale de la tête fœtale, plus souvent postérieur qu’antérieur. Les bosses pariétales passent l’une après l’autre le détroit supérieur. Le diagnostic est fait au toucher vaginal quand la suture longitudinale est déportée vers l’avant ou bien vers l’arrière. Attention, une prise de forceps dans cette configuration est particulièrement dangereuse ;

– les déformations plastiques (crâne en pain de sucre

– chevauchement des os du crâne) sont d’importance variable. Elles « amoindrissent » le crâne fœtal mais ne doivent plus se voir dans leurs formes extrêmes.

En cas de difficultés à l’engagement, ce sont les phénomènes de flexion et d’orientation qu’il va falloir optimiser.

Diagnostic de l’engagement [1]

Au toucher vaginal, les signes de Farabeuf et de Demelin sont les plus classiques :

– signe de Farabeuf : « Quand la tête est engagée, seuls deux doigts trouvent place entre le pôle fœtal et le plan sacrococcygien. » Ce signe est le plus mauvais car il ne tient compte ni de l’éventuelle bosse sérosanguine, ni de la souplesse du périnée, ni de la direction prise par la main de l’opérateur ;

– signe de Demelin (figures 48.1 et 48.2) : « La tête fœtale est engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne, au bord inférieur de celle-ci, vient buter contre la présentation. » L’index suit en fait le deuxième parallèle de Hodge, vers la deuxième pièce sacrée.

Figure 48.1 Signe de Demelin (présentation engagée).

Figure 48.2 Signe de Demelin (présentation non engagée).

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