Chapitre 7 Anesthésie Et Analgésie
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE ET CHIRURGIE
L’anesthésie générale peut être initiée aux urgences, voire en préhospitalier lorsqu’il est clair qu’un patient instable va nécessiter une chirurgie immédiate. À certaines occasions, des interventions particulières, afin de contrôler l’hémorragie, sont entreprises aux urgences, telles que la fixation externe de fractures pelviennes. Dans ces cas-là, l’anesthésie et la chirurgie de type « damage control » deviennent une partie intégrante de la réanimation du patient.
En pratique, l’anesthésie générale est utilisée en urgence lors de la réanimation afin d’obtenir le contrôle définitif des voies aériennes par intubation endotrachéale. Ceci est réalisé par l’intermédiaire d’une induction en séquence rapide (ISR) au cours de laquelle des agents anesthésiques sont administrés en association avec un curare de délai et d’action rapide, la succynilcholine. Cette procédure nécessite une formation et un équipement spécialisé en raison des difficultés concomitantes : un patient présentant des troubles de conscience, instable, choqué, estomac plein ou non avec instabilité rachidienne cervicale connue ou suspectée. Toute cette procédure est consommatrice en matériel et en ressources humaines, ne serait-ce qu’en raison de la nécessité d’avoir les moyens de prendre en charge les complications, comme un échec d’intubation. Une fois le contrôle définitif des voies aériennes obtenu, l’anesthésie et la paralysie musculaire sont entretenues en utilisant une perfusion continue ou en administrant des drogues de longue durée d’action.
Check-list d’anesthésie
Penser mandrin, guide d’Eschmann, sonde d’intubation de petite taille
Ne jamais oublier la glycémie. S’assurer qu’elle a bien été mesurée.Agents d’induction anesthésiques : kétamine
Bien que plusieurs agents d’induction intraveineux soient disponibles, la kétamine présente certains avantages particuliers en cas de traumatismes. La kétamine produit une anesthésie dissociative. Il s’agit d’un état pharmacologique unique caractérisé par une suppression sélective de fonctions corticales et du tronc cérébral associé à une analgésie chirurgicale intense. L’administration intraveineuse de kétamine (1 à 2 mg/kg sur 60 s) entraîne habituellement une anesthésie d’environ 10 min. L’administration intramusculaire d’une dose de 10 mg/kg doit entraîner, après 5 à 10 min, une anesthésie d’environ 12 à 25 min. L’action de la kétamine sur le système nerveux sympathique entraîne une tachycardie et une hypertension. La pression artérielle est en général maintenue à l’induction, ce qui en fait un agent d’induction de choix chez le patient en état de choc. Administrée en plus petite quantité (moins de 1 mg/kg), la kétamine est un excellent analgésique, ce qui en fait un agent utile aux urgences afin de mobiliser ou de réaliser des gestes douloureux sur un blessé. Lors de l’utilisation de la kétamine, les réflexes de protection des voies aériennes supérieures restent plus efficaces qu’avec d’autres agents sédatifs, cependant, le maintien de la protection et de la perméabilité des voies aériennes ne peut être garanti. L’administration de kétamine entraîne une hypersialorrhée et une aspiration peut être nécessaire. La dépression respiratoire n’est habituellement pas un problème, bien qu’il convienne de rester vigilant en cas d’administration préalable de sédatifs ou de narcotiques. Le relâchement musculaire n’est pas prononcé et le tonus musculaire peut augmenter. La kétamine peut entraîner une augmentation brusque de la pression intracrânienne chez les patients présentant une pathologie intracrânienne, à moins que la capnie ne soit contrôlée par la ventilation mécanique. Le réveil après une anesthésie à la kétamine peut s’accompagner de phénomènes désagréables. Ceux-ci peuvent être prévenus ou enrayés par l’administration de petites doses intraveineuses de benzodiazépines d’action rapide.
