Chapitre 1 Réanimation

Gestion de l’équipe : préparation et contrôle de la réanimation du patient traumatisé sur le lieu de prise en charge 2

Équipe de réanimation de traumatologie 7

Catastrophe hémorragique 12

Voies aériennes 13

Respiration 18

Circulation 30

Réanimation des patients traumatisés agoniques 35

Examen de seconde intention 37

Examen de troisième intention 47

Imagerie du patient traumatisé 48

GESTION DE L’ÉQUIPE : PRÉPARATION ET CONTRÔLE DE LA RÉANIMATION DU PATIENT TRAUMATISÉ SUR LE LIEU DE PRISE EN CHARGE

Contexte

Une évolution favorable de la prise en charge d’un patient traumatisé requiert une approche réfléchie et organisée de la démarche diagnostique et thérapeutique. Cette approche peut être « verticale », réalisée par un opérateur seul suivant les standards de l’ABC des Anglo-Saxons, ou « horizontale », par une équipe réalisant ainsi, simultanément, plusieurs des opérations. Cette approche horizontale requiert la présence d’un leader/meneur, expert en réanimation, qui, en outre, a des qualités de management et d’organisation. Ce chapitre traite des aspects organisationnels de la réanimation plus que des éléments cliniques.

Dans le contexte de la prise en charge préhospitalière d’un patient traumatisé, cette fonction revient naturellement au médecin du Samu/Smur présent sur place. Ce chapitre concerne plus spécifiquement l’équipe hospitalière d’accueil du patient traumatisé.

PRÉPARATION DE L’ÉQUIPE

L’alerte préalable est un prérequis à une préparation optimale de l’équipe. La connaissance du scénario avant l’arrivée du patient contribue à améliorer l’efficacité de l’équipe.

Histoire

• Traumatisme pénétrant ou non

• Patient stable ou non

• Interventions réalisées en préhospitalier :

— réanimation cardiopulmonaire

— intubation orotrachéale

— volume de remplissage administré

— exsufflation d’un pneumothorax ou mise en place d’un drain thoracique

DYNAMIQUE DE L’ÉQUIPE

Pour être efficace, l’équipe doit être organisée avant l’arrivée du patient. Ce sont les modalités de cette organisation qui assurent le succès de la réanimation.

• Mission claire :

— chaque membre de l’équipe doit avoir compris les buts de la réanimation

• Stratégie :

— tous les membres de l’équipe doivent comprendre comment la réanimation sera menée

• Organisation :

— chaque membre de l’équipe doit avoir un rôle unique et précis ; il doit savoir précisément ce qui est requis pour que la tâche qui lui est assignée soit réalisée

• Adhésion :

— les membres de l’équipe doivent adhérer à leur rôle et le faire avec enthousiasme et compétence

• Engagement :

— chaque membre de l’équipe doit adhérer à la stratégie générale et à sa place dans cette organisation

• Capacités :

— chaque membre de l’équipe doit être totalement capable de mener à bien la mission qui lui est confiée

— le meneur de l’équipe doit être certain que chaque membre de l’équipe a reçu une mission appropriée et que tous les moyens nécessaires sont disponibles

• Confiance :

— chaque membre de l’équipe doit être convaincu que les autres membres de l’équipe mèneront à bien la mission qui lui a été confiée et que le meneur de l’équipe prendra les bonnes décisions

— le meneur de l’équipe doit être convaincu que chaque membre de l’équipe mènera à bien la mission qui lui a été confiée et rapportera les informations cliniques pertinentes de façon succincte et précise

• Leadership :

— le meneur de l’équipe doit être fort et respecté de l’équipe ; il est responsable du fait que l’équipe travaille unie pour accomplir sa mission

LEADERSHIP

Le meneur de l’équipe a un rôle difficile ; il prend des décisions majeures et les transmet à l’équipe qui travaille dans des conditions très stressantes. Il doit être capable de voir les événements avec distance, de haut, en contrôlant ses propres émotions.

Se contrôler soi-même

• Ne pas paniquer :

— l’équipe attend de son meneur qu’il garde le contrôle et dirige les opérations. Un meneur compétent est aguerri à la réanimation ; il connaît les stratégies et les recommandations, mais sait aussi improviser si besoin

• Être systématique :

— suivre une séquence logique de raisonnement et d’action selon les informations collectées et leur analyse calme le meneur et son équipe

• Être un leader/meneur :

— la voix : la présence du meneur est accentuée par le ton de sa voix ; assez forte pour être entendue, y compris si d’autres parlent, mais sans crier

— cela montre la confiance sans rabaisser l’équipe

— action : si l’équipe semble réticente ou confuse, s’approcher du lit pour l’assister et la guider constitue un exemple positif

— calme : plus la situation clinique est désespérée, plus le meneur doit être calme. Si l’équipe perçoit que le meneur ne se contrôle plus, le chaos s’ensuit

— connaître ses limites : un meneur est simplement un meneur, pas un surhomme. Une équipe respecte plus volontiers quelqu’un qui est capable d’admettre les limites de ses connaissances et ses incertitudes et qui est capable de demander l’avis d’un autre membre de l’équipe ou d’un collègue

— les meilleurs meneurs sont doués de multiples qualités particulières :

— dynamisme : un meneur qui paraît physiquement fatigué et/ou émotionnellement vidé ne peut pas, efficacement, motiver l’équipe pour prendre en charge un patient critique. Les dynamiques physique et émotionnelle sont capitales, comme la détermination, l’attitude positive et la force mentale

— empathie : un meneur efficace doit comprendre ce que chaque membre de l’équipe ressent, craintes, indécision, colère, griefs ou joie. En outre, un meneur efficace doit connaître les capacités de chacun des membres de l’équipe afin que les missions soient au mieux réparties. Il est important d’être attentif aux perceptions du patient, craintes, embarras, anxiété et douleur. Montrer de la sensibilité aux membres de l’équipe et au patient accroît la crédibilité

— décision : le meilleur meneur est préparé à prendre des décisions de vie ou de mort en quelques secondes, avec des informations parfois limitées et, tout aussi important, à endosser la responsabilité des conséquences de ses décisions. La réanimation d’un patient traumatisé n’est pas le lieu pour des décisions collégiales ; la zone de réanimation d’un patient traumatisé n’est pas le lieu idéal pour la pratique de la démocratie

La zone de réanimation d’un patient traumatisé n’est pas le lieu idéal pour la pratique de la démocratie.

— anticipation : l’équipe doit être préparée à l’arrivée du patient. Les informations obtenues avant l’arrivée du patient doivent être évaluées par le meneur de l’équipe pour s’assurer du fait que les rôles sont assignés au mieux des capacités de chacun, de façon à ce que la prise en charge se passe calmement

— crédibilité : le meneur qui se trompe trop fréquemment ou qui fait de piètres excuses pour de mauvaises décisions ne restera pas un meneur longtemps. Les bons membres d’une équipe ne suivent pas un mauvais décideur. Ils veulent que leur meneur puisse admettre s’être trompé, prenne ses responsabilités et aille de l’avant

— état d’esprit : lorsqu’il a l’occasion de critiquer un membre de l’équipe en raison d’une erreur commise, un bon meneur utilise cela comme une occasion d’apprendre et d’améliorer l’efficacité du membre de son équipe. Il se crée ainsi un allié loyal et un collaborateur meilleur et non un adversaire embarrassant et mécontent

Avoir un projet

• Le <C> de l’ABC (des Anglo-Saxons) constitue le cadre à partir duquel le meneur de l’équipe construit la prise en charge. Il convient d’être parfaitement prêt à affronter toute circonstance clinique. Il n’y a pas de temps pour consulter un livre alors que le patient est en train de mourir ! La complexité des lésions du patient plus que la disponibilité des moyens gouverne l’organisation des soins

• Il est essentiel de communiquer régulièrement les projets de soins aux membres de l’équipe et d’attribuer, clairement, une mission à chacun

• Combattre l’inertie. Il existe une tendance naturelle à ralentir le rythme de l’évaluation et de la réanimation sur la base de la perception du sérieux des lésions du patient. Ceci peut causer retards diagnostiques et thérapeutiques

• Ne pas minimiser l’intérêt des constatations cliniques et les informations diagnostiques. Envisager le pire et l’éliminer, espérer le meilleur

Contrôler l’environnement

La réanimation d’un patient traumatisé se déroule rarement dans un lieu privé, exempt de distractions. Le meneur de l’équipe doit être préparé à contrôler le patient, les spectateurs et le bruit, autant d’éléments qui peuvent interférer, altérer la concentration et détourner l’attention des objectifs de la réanimation.

• Le patient :

— un patient non contrôlé conduit à une équipe non contrôlée. Ne pas laisser le patient prendre le rôle du meneur de l’équipe, suggérer et choisir le diagnostic et les modalités thérapeutiques

— il est extrêmement difficile de savoir si un patient non coopérant est simplement désagréable, a les fonctions supérieures altérées par des lésions, une intoxication ou est en train de mourir (ou une combinaison de cela !). Parler au patient et tenter une courte période de négociation peut être utile. Toutefois, des entraves physiques ou chimiques doivent être envisagées

• La foule :

— la réanimation des lésions les plus dramatiques (par exemple, un empalement) ou une situation sociale fascinante (par exemple, l’agression d’un officier de police) attirent les foules et les curieux. Leur présence peut gêner les mouvements et la communication et peut distraire les membres de l’équipe. Le meneur doit avoir la liberté d’éloigner de la zone de réanimation toutes les personnes dont la présence n’est pas essentielle

• Le bruit : de nombreux facteurs peuvent contribuer à élever le niveau sonore dans la zone de réanimation. Les membres de l’équipe élèvent leur voix au-dessus du vacarme, dans un cercle vicieux accroissant le volume sonore et l’anxiété

— bruit de fond : les chuchotements de la foule qui fait des commentaires peuvent créer un niveau sonore vraiment élevé

— co-meneur (co-leader) : certains membres de l’équipe peuvent chercher à gérer eux-mêmes certaines phases de la réanimation. Une telle liberté doit être découragée, car elle ajoute au bruit et peut conduire à une mésentente entre les membres de l’équipe

— conversations non pertinentes : c’est une tendance naturelle que de vouloir discuter. Pourtant, les conversations pas essentielles entre les membres de l’équipe doivent être réduites au minimum

— le patient : le patient lui-même peut contribuer au bruit ambiant en posant des questions, crier pour être entendu, hurler ou gémir à cause de sa douleur. Le meneur de l’équipe doit désigner quelqu’un pour communiquer avec le patient, le rassurer et s’assurer que l’analgésie est adéquate. Un patient ingérable peut justifier une intubation

Comme il est possible de remettre à zéro un ordinateur, une équipe bruyante doit aussi être remise à zéro ! Ceci peut être fait par le meneur de l’équipe qui, d’une voix forte et autoritaire, prononce : « Stop ! Tout le monde se tait ! » Dans le silence qui s’ensuit, le meneur rétablit le commandement et les paramètres d’une communication efficace.

Une équipe bruyante ou distraite doit être « remise à zéro » par la commande : « Stop ! Tout le monde se tait ! »

Être flexible

• Le patient, par ses lésions anatomiques, ses altérations physiologiques et ses symptômes physiques, dit ce qui doit être fait… il convient de l’entendre

• Écouter l’équipe, être préparé à admettre que l’on se trompe

• Être prêt et disposé à changer l’axe de la réanimation et des projets thérapeutiques

ÉQUIPE DE RÉANIMATION DE TRAUMATOLOGIE

Contexte

• Le traditionnel ABC des Anglo-Saxons recommande une approche verticale, basée sur la présence d’un seul opérateur (figure 1.1)

• L’équipe de réanimation utilise une approche horizontale basée sur la présence de plusieurs opérateurs travaillant en parallèle (figure 1.2)

• Prise en charge horizontale

— les tâches sont réalisées simultanément par différents membres de l’équipe

— cette approche est plus rapide et plus efficace

Figure 1.1 Réanimation verticale : les tâches sont effectuées successivement par un intervenant unique

Figure 1.2 Réanimation horizontale : les tâches sont réalisées par plusieurs membres d’une équipe, de façon simultanée, réduisant le temps total de réanimation

Organisation

• Le rôle du meneur est fondamental pour assurer l’efficacité de l’équipe (voir le chapitre sur le meneur de l’équipe)

• L’entraînement de l’équipe, par simulation de cas, par exemple, est recommandé

Préparation

• Retransmettre à l’équipe les informations disponibles sur la prise en charge préhospitalière

• Donner un rôle à chacun

• S’assurer que chacun porte le matériel de sécurité requis : masque facial, lunettes/visière, gants, tablier de plomb, blouse résistant à l’eau, marque de sa fonction

• Préparer le matériel :

— pour la mise en place d’un abord veineux, d’une intubation, d’un drain thoracique, etc.

• Préparer les médicaments :

— pour l’analgésie

— pour l’anesthésie (en particulier en cas de patient avec un score de Glasgow < 8)

• Préparer l’espace :

— prévoir le transfert rapide du patient sur un brancard du service des urgences

— prévoir la réalisation d’une radiographie de thorax (lorsque cela est possible, prévoir la mise en place d’une plaque pour radio sur le brancard)

Rôle de l’équipe de réanimation traumatologique

Dans le meilleur des cas, selon un schéma anglo-saxon, les rôles sont répartis ainsi. Dans la pratique française, une répartition des rôles selon un schéma voisin doit s’envisager.

• Meneur de l’équipe :

— organise et contrôle la réanimation

— consulte les spécialistes en cas de lésions particulières

— prend les décisions critiques et planifie les investigations complémentaires et les traitements définitifs

• Médecin des voies aériennes :

— assure l’évaluation et la prise en charge des voies aériennes : oxygène, intubation trachéale…

— assure, lorsqu’il le faut, le maintien du rachis cervical

— s’informe sur les éléments médicaux : antécédents, allergies, traitements, horaire du dernier repas, événement/environnement…

• Premier examen :

— réalise le premier examen : de la respiration (<B> des Anglo-Saxons) à l’exposition (<E> des Anglo-Saxons)

— les constatations cliniques sont clairement énoncées par le meneur de l’équipe afin d’être entendues et notées

— remplit le dossier de réanimation

• Procédure :

— met en œuvre les procédures : abord (et prélèvements) veineux, drain thoracique, sonde urinaire, échographie abdominale (Focus Assessment with Sonography for Trauma [FAST])…

• Infirmière 1 :

— prend en charge le monitoring du patient et assiste l’opérateur en charge des voies aériennes

• Infirmière 2 :

— retire les vêtements, aide à la réalisation des procédures

• Secrétaire :

— note les membres présents, les signes vitaux, les constatations cliniques et les décisions clés (avec les horaires correspondants)

• Radiologue :

— installe une plaque de radiographie avant l’installation du patient

— réalise la radiographie de thorax à la demande du meneur de l’équipe

• Spécialistes de l’hôpital :

— participent à l’examen de seconde intention à la demande du meneur de l’équipe

— réalisent les interventions qui sont en dehors du domaine de compétence des membres de l’équipe : abord chirurgical, thoracotomie, ponction-lavage péritonéale

Après que le patient a été transféré du service des urgences au bloc opératoire ou au service de réanimation, le service des urgences doit se préparer à recevoir un nouveau patient !

• Faire le ménage et refaire le plein de matériel

• Faire un débriefing à chaud par le meneur de l’équipe, en particulier si certaines décisions peuvent avoir un impact immédiat

Activation de l’équipe de réanimation de traumatologie

• Les critères conduisant à l’activation de l’équipe de réanimation de traumatologie peuvent être liés à la nature des lésions, aux signes vitaux ou au mécanisme lésionnel (tableau 1.1)

• L’activation par excès (jusqu’à 50 %) de l’équipe est acceptable pour éviter que l’équipe ne soit pas activée lorsque cela est nécessaire

TABLEAU 1.1 Critères de l’activation de l’équipe traumatologie

Voies aériennes compromises

Signes de pneumothorax

Saturation en oxygène < 90 %

Pouls > 120/min ou pression artérielle systolique < 90 mm Hg

Perte de connaissance > 5 min

Accident avec 5 personnes blessées (ou plus)

Accident mortel de même localisation

Accident de voiture avec vitesse excessive

Patient éjecté d’un véhicule

Blessure par arme blanche au niveau de l’aine ou dans le périmètre

Blessure par balle, mine ou explosion

Chute d’une hauteur > 5 m

Enfant avec conscience altérée et/ou temps de recoloration cutanée > 3 s et/ou pouls > 130/min

Enfant, piéton ou cycliste heurté par un véhicule

Brûlures > 10 % pour un enfant ou > 15 % chez un adulte

CATASTROPHE HÉMORRAGIQUE

Contexte

• La prise en charge de victimes de blasts ou de plaies par armes à feu lors des récents conflits militaires (Afghanistan, Irak) a justifié une prise en charge préhospitalière plus agressive avec utilisation de garrots et d’agents hémostatiques locaux

• Moins utilisées dans les milieux civils, ces techniques méritent d’être connues en raison du risque de lésions similaires (amputations traumatiques, en particulier) de cause terroriste

<C>

• Le contrôle rapide d’une hémorragie extériorisée catastrophique est la première priorité dans la prise en charge d’un patient traumatisé :

— c’est le <C> de l’ABC des Anglo-Saxons

• Ce contrôle de l’hémorragie doit être obtenu rapidement, pour permettre au médecin de prendre en charge les autres détresses du patient :

— si ce contrôle n’est pas obtenu dès la phase préhospitalière, la survie du patient est peu probable

• L’hémorragie extériorisée non contrôlée est une cause fréquente de décès « évitable » du patient traumatisé

• La transfusion de concentrés globulaires et le recours judicieux aux facteurs recombinants (facteur VII activé) est partie intégrante de cette prise en charge

Contrôle d’une hémorragie extériorisée

• Comprimer le membre et le surélever

• En cas de catastrophe, envisager d’utiliser un garrot. Un autre moyen de contrôle de l’hémorragie doit être envisagé au plus vite

• Les agents hémostatiques locaux dérivés de pierres volcaniques ou d’extraits de chitosane obtenus à partir de carapaces de crevettes sont utilisés en médecine de guerre pour tarir une hémorragie non contrôlable, en particulier inguinale et axillaire, difficilement accessible à un garrot. Le mécanisme d’action des extraits de chitosane et des pierres volcaniques est incertain, mais leur efficacité est étayée par des études animales et des observations humaines

VOIES AÉRIENNES

Contexte

• La prise en charge des voies aériennes est une priorité (rappelée dans le <ABC> des Anglo-Saxons) pour prévenir des décès hypoxiques précoces

• Perméabilité des voies aériennes et supplémentation en oxygène sont fondamentales dans la réanimation d’un patient traumatisé, quel que soit le mécanisme du traumatisme

• La prise en charge des voies aériennes peut se séparer en prise en charge basique, avancée et chirurgicale

Prise en charge basique des voies aériennes

Le transport de la plupart des patients traumatisés s’effectue en décubitus dorsal. Cette position et une éventuelle analgésie/sédation participent à compromettre l’intégrité des voies aériennes. Ceci peut justifier une « sécurisation » préhospitalière des voies aériennes.

• Un patient conscient mais avec un traumatisme facial (fracture de LeFort, destruction de mâchoire) risque de mal tolérer le décubitus dorsal. En l’absence de traumatisme cervical, il peut être transporté assis voire en décubitus ventral afin que les tissus lésés n’obstruent pas les voies aériennes

Un pas supplémentaire peut être franchi avec :

Oxygène

• L’oxygène est administré largement aux patients traumatisés en ventilation spontanée

• Un masque à haute concentration avec un débit de 10 à 15 l/min maintenant la réserve pleine assure une concentration en oxygène dans l’air inspiré (FiO₂) proche de 85 %

Manœuvres manuelles de maintien de la perméabilité des voies aériennes

• Subluxation de la mâchoire :

— manœuvre indispensable en cas de suspicion de traumatisme du rachis cervical

• Bascule de la tête en arrière

• Canule de Guedel

— une taille incorrecte risque d’induire un bronchospasme et des vomissements (si elle est trop longue)

Les secouristes anglo-saxons utilisent parfois aussi, en préhospitalier, une canule nasopharyngée, en particulier en cas de trismus.

Prise en charge avancée des voies aériennes

Une prise en charge « avancée » est nécessaire quand :

• les techniques de base ont échoué à maintenir la perméabilité des voies aériennes

• les voies aériennes doivent être protégées

• la ventilation doit être (artificiellement) optimisée

La plupart des patients avec un traumatisme sévère qui requièrent une prise en charge avancée des voies aériennes requièrent une intubation avec une induction en séquence rapide associant une sédation (avec de l’étomidate ou de la kétamine afin de préserver la pression artérielle) et une curarisation (avec le suxaméthonium).

Les patients traumatisés qui peuvent être intubés sans sédation ont généralement un pronostic catastrophique, bien qu’il existe quelques exceptions.

Intubation trachéale

• La rectitude du rachis cervical doit être maintenue par un assistant pendant toute la procédure s’il existe un risque de lésion du rachis cervical

• Préoxygénation par un masque et un ballon à valve unidirectionnelle :

— le patient ventile spontanément si cela est possible ou est ventilé mécaniquement si cela est nécessaire

• Un assistant exerce une pression sur le cricoïde (manœuvre de Sellick) pour limiter le risque d’inhalation du contenu gastrique

• Le larynx est visualisé par laryngoscopie directe et la trachée intubée (par voie orale)

• Le maximum doit être fait pour que l’intubation soit réalisée dès la première tentative, par exemple en utilisant d’emblée un mandrin rigide

• La bonne position de la sonde est confirmée :

— cliniquement (par auscultation)

— par détection de CO₂ dans l’air expiré au moyen d’un capnographe

En cas d’intubation trachéale difficile

Certains outils sont un recours précieux en cas d’intubation difficile.

• Mandrin « d’Eschmann » : il s’agit d’un mandrin long dont l’extrémité distale est recourbée. Il permet une intubation trachéale à l’aveugle sous laryngoscopie directe en cas de difficulté de visualisation de l’orifice glottique. La sonde d’intubation étant, dans un second temps, introduite dans la trachée à l’aide du mandrin, selon la technique de Seldinger. Certains de ces mandrins sont creux, permettant une oxygénation pendant la procédure

• Le Fastrach™ : il s’agit d’un masque laryngé spécial permettant de ventiler un patient et de l’intuber. L’insertion du Fastrach™ est rapide et facile, mais requiert un apprentissage. Le Fastrach™ permet la ventilation du patient, mais ne le protège pas d’une inhalation. L’intubation est possible, une sonde d’intubation armée pouvant être insérée au travers du masque. Il s’agit de la technique alternative d’intubation de choix, en particulier en préhospitalier, en cas d’intubation difficile

Abord chirurgical des voies aériennes

En de rares circonstances, la prise en charge des voies aériennes et l’intubation sont impossibles. Le plus souvent, il s’agit d’une déformation des voies aériennes supérieures et du larynx par traumatisme direct ou œdème.

C’est le scénario : intubation impossible, ventilation impossible !

Les principales techniques alternatives de prise en charge des voies aériennes doivent être utilisées en cas d’intubation difficile.

• Cricothyroïdotomie. Lorsque l’accès immédiat aux voies aériennes est requis et l’intubation orotrachéale par laryngoscopie directe impossible, une cricothyroïdotomie peut être envisagée. La procédure est la suivante :

— préparation du cou

— repérage : cartilages thyroïde et cricoïdes

— incision transverse dans la membrane cricothyroïdienne

— dilatation de l’incision

— insertion de la sonde

Différents kits de cricothyroïdotomie sont commercialisés ; ils ont en commun de proposer d’introduire une sonde à ballonnet avec un diamètre interne supérieur à 6 mm. L’équipement est moins important que l’entraînement des opérateurs à la technique.

En situation extrême, une aiguille introduite dans la membrane cricothyroïdienne permet une oxygénation translaryngée, mais est inappropriée pour une ventilation prolongée. Cette solution ne doit être utilisée que transitoirement, dans l’attente d’un abord fiable des voies aériennes.

Si le matériel de cricothyroïdotomie est disponible, il est inutile de perdre du temps avec la technique à l’aiguille.

• Une trachéotomie est réalisée au niveau suprasternal. C’est une procédure qui requiert une vraie expertise chirurgicale, du matériel, une préparation et du temps

Voies aériennes et traumatisme du rachis cervical

Si un traumatisme du rachis cervical est avéré ou suspecté, aucune des techniques d’abord des voies aériennes n’est absolument proscrite.

• La prise en charge des voies aériennes prime sur le traumatisme cervical

• Maintenir la rectitude du rachis cervical pendant toute la procédure

• L’intubation est rendue plus difficile par cette immobilisation. De façon réaliste, il est illusoire de tenter d’intuber dans ces conditions

• Il convient de retirer ou de desserrer les éléments de contention et de les remplacer par un maintien manuel de la rectitude du rachis cervical

• Laryngoscopie : utiliser un mandrin souple pour guider la sonde d’intubation

• La procédure peut être facilitée par l’utilisation d’une sonde de plus petit calibre

Règles de prise en charge des voies aériennes

1 Les voies aériennes priment sur le traumatisme cervical (les Anglo-Saxons disent : grand A et petit c : A-c).

2 Aucun patient ne doit être curarisé avant de s’être assuré que les conditions de gestion d’un scénario « intubation impossible, ventilation impossible » sont prêtes

3 Les tentatives successives d’intubation ne doivent pas se faire aux dépens du maintien de l’oxygénation. Un patient ne doit pas mourir d’hypoxie (à cause des tentatives et des échecs d’intubation) alors qu’il pourrait être ventilé au masque ! Si une aide extérieure est requise, ne pas attendre pour la demander !

4 La bonne position de la sonde doit être confirmée par capnographie. En cas de doute, la sonde doit être retirée

5 Être souple dans le choix de la taille des sondes d’intubation. La bonne taille est celle qui permet de ventiler ! Se préparer, en situation difficile, à utiliser des sondes de plus petit calibre

6 La prise en charge des voies aériennes ne doit pas être acceptée de façon définitive tant que celui qui opère n’est pas satisfait, considérant que la technique est adaptée à ses besoins

TRAUMATISME DES VOIES AÉRIENNES

Les voies aériennes peuvent être directement affectées par le traumatisme. Les trois situations les plus fréquentes sont :

• rupture du larynx ou de la trachée par un traumatisme, qu’il soit pénétrant ou non

• compression trachéale par un traumatisme cervical pénétrant

• obstruction des voies aériennes par un œdème secondaire à des brûlures ou une inhalation de fumées d’incendie

Une rupture partielle de la trachée requiert une prise en charge précautionneuse, en particulier au moment de l’intubation, afin de ne pas aggraver les lésions.

• Tout peut dépendre du recours à une bronchoscopie ou trachéostomie

• Une lésion vasculaire du cou nécessite généralement le recours au scanner pour identifier le vaisseau concerné

• Ces patients doivent être transférés vers un centre d’imagerie dès que les voies aériennes sont prises en charge. La compression des voies aériennes risque de s’aggraver et de rendre une intubation plus tardive plus délicate

L’œdème lié aux brûlures des tissus mous des voies aériennes (en particulier de la langue et de l’épiglotte) est maximal entre les 12^e et 18^e heures après le traumatisme.

• Au moindre doute sur l’intégrité des voies aériennes, un avis d’expert doit être rapidement demandé

• Dans les cas les plus sévères, une anesthésie par inhalation est pratiquée par l’anesthésiste

• Le patient doit demeurer en ventilation spontanée et l’utilisation d’un myorelaxant doit être évitée

• Si le patient est profondément anesthésié, une laryngoscopie directe peut être réalisée

• Dans certains centres, l’intubation sous endoscopie est la technique de référence

Équipement

L’inspection régulière du matériel par un individu donné est indispensable. Ce matériel inclut :

• un ventilateur

• un ventilateur de transport

• un matériel d’aspiration

• de l’oxygène

• un ballon de ventilation à valve unidirectionnelle

• matériel et médicaments pour intubation avec induction en séquence rapide

• matériel d’intubation difficile

En synthèse

L’hypoxie est dévastatrice. Elle ne doit pas survenir en raison d’un déficit de prise en charge des voies aériennes.

RESPIRATION

Contexte

• 25 % des décès d’origine traumatique sont dus à des traumatismes thoraciques

• 90 % des lésions peuvent être, initialement, prises en charge avec une supplémentation en oxygène, une analgésie de qualité et une intubation si besoin

• Le thorax a une paroi antérieure, latérale et postérieure !

Suspecter fortement un traumatisme thoracique si…

• Le patient a des lésions de la tête et du pelvis ou des membres inférieurs (penser : qu’est-ce qui a été lésé « entre » ?)

• Le patient présente des lésions par coups de couteau dans le cou, la partie haute de l’abdomen ou des blessures par arme à feu quelle que soit la région du cou et du torse

• La cavité pleurale culmine 2,5 cm au-dessus du tiers médian de la clavicule et atteint la 8^e côte sur la ligne médioclaviculaire antérieure et la 12^e côte sur la paroi postérieure (figure 1.3)

Figure 1.3 Expansion de la cavité thoracique

Évaluation

Évaluation, diagnostic et traitement des lésions thoraciques menaçantes sont entrepris dès que la situation hémodynamique est contrôlée, les voies aériennes sécurisées et le rachis cervical immobilisé (au besoin par une simple contention manuelle, dans un premier temps).

• L’oxygène est administré avec un masque à haute concentration et la saturation capillaire en oxygène (SpO₂) est monitorée

Il convient de procéder systématiquement à un examen en relevant clairement ce qui est normal et ce qui est anormal.

Le but est, avant la première évaluation, de diagnostiquer et de traiter toute lésion thoracique menaçant le pronostic vital. C’est-à-dire :

• un pneumothorax compressif

• un pneumothorax ouvert

• un hémothorax massif

• volet costal

• une tamponnade cardiaque doit aussi être envisagée. elle est considérée comme un problème circulatoire plus que thoracique

Des signes de blast pulmonaire peuvent être précocement présents si la victime était à proximité du site d’une explosion.

La présence de signes évocateurs de lésions thoraciques, même pas immédiatement menaçantes, mais qui pourraient s’avérer fatales avant d’être confirmées, doit être dépistée dès ce stade (tableau 1.2).

• Inspection :

— étudier la coloration du patient : normale, pâle, gris, cyanosé

— le patient est-il calme ou au contraire confus, agité, opposant (toujours exclure une hypoxie ou un choc avant de l’attribuer à une intoxication) ?

— rechercher une distension des veines jugulaires (si le cou n’est pas caché par un collier cervical) qui indiquerait un pneumothorax sous tension ou une tamponnade

— évaluer rapidement la fréquence respiratoire et la mobilité du thorax (amplitude, symétrie de la respiratoire, mouvement paradoxal). Cette analyse est, au mieux, faite en se plaçant au pied du patient, surtout si le patient est intubé et ventilé, ce qui rend les mouvements paradoxaux moins visibles)

— en cas de lésion fermée, noter les hématomes, les contusions et traces (ceinture de sécurité, colonne de direction, traces de pneu…)

— en cas de traumatisme pénétrant, noter la localisation et la taille des plaies, l’existence d’un souffle et marquer les lésions avec un trombone afin de les visualiser sur la radiographie

• Palpation :

— thorax : rechercher attentivement un emphysème, des crépitants, des zones douloureuses et déformations devant, sur les côtés et aussi loin que possible en arrière. Commencer avec les mains de chaque côté du sternum et réaliser un examen systématique

— cou :

— en présence d’un collier cervical, examiner le rachis cervical et ouvrir ou desserrer le collier afin de poursuivre l’examen

— une déviation de la trachée est rarement observée et d’apparition tardive, signant un pneumothorax sous tension. Rechercher une fracture du larynx ou des crépitants attestant d’une lésion majeure des voies aériennes

• Percussion :

— est souvent difficile à réaliser au cours d’une réanimation forcément, souvent, bruyante !

• Auscultation :

— s’assurer de l’adéquation entre la respiration et les bruits audibles dans la partie haute, moyenne et basse du thorax. S’assurer de la normalité des bruits du cœur

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