Chapitre 2 Organes

Traumatisme crânien 62

Traumatisme rachidien 68

Qui n’a pas besoin de radiographie du rachis cervical ? 69

Lésion médullaire 77

Lésion du cou 86

Lésions maxillofaciales 94

Lésions ophtalmologiques 102

Damage control 108

Traumatisme thoracique fermÉ 114

Traumatisme thoracique pénétrant 129

Traumatisme abdominal fermé 134

Lésions abdominales par arme blanche 138

Lésions abdominales par arme à feu 148

Laparotomie pour traumatisme 152

Traumatisme du bassin 155

Lésions génito-urinaires 164

Lésions orthopédiques 174

Lésions vasculaires périphériques187

Tête et cou

TRAUMATISME CRÂNIEN

Contexte

Survie et pronostic du traumatisé crânien dépendent de la rapidité d’identification des lésions et de la mise en route immédiate d’un traitement limitant les lésions cérébrales secondaires.

Le traumatisme crânien est une cause majeure de décès du patient traumatisé.

La perte de connaissance – qu’elle soit brève ou prolongée – est prédictive de lésions cérébrales.

Identification

• Score de Glasgow (tableau 2.1) :

— évaluation standardisée, objective, en cas de traumatisme crânien

— le score attribué correspond à la meilleure réponse motrice, verbale, visuelle

— le score maximum est de 15, correspondant à un patient neurologiquement normal

— le score minimum est de 3, observé chez un patient moribond ou comateux

— une bonne réponse motrice est le meilleur indicateur précoce d’un bon pronostic

• Réponse pupillaire :

— évalue les deuxième et troisième paires crâniennes et le mésencéphale

— une pupille dilatée, réactive, unilatérale est évocatrice d’un effet de masse du lobe temporal ou d’un hématome extradural dans la fosse cérébrale moyenne

• Hémiparésie/hémiplégie :

— résulte d’une masse expansive (hémorragie, hématome) du côté opposé à celui où les signes sont présents

• Respiration de Cheyne-Stokes :

— phases d’hyperventilation alternant avec des phases d’apnée

— se rencontre chez les patients avec un traumatisme crânien avec engagement cérébral

TABLEAU 2.1 Score (de coma) de Glasgow

Réponse motrice	À la parole	6
	Orientée	5
	Évitement	4
	Flexion décortication	3
	Extension décérébration	2
	Aucune	1
Réponse verbale	Orientée	5
	Confuse	4
	Inappropriée	3
	Incompréhensible	2
	Aucune	1
Ouverture des yeux	Spontanée	4
	Au bruit	3
	À la douleur	2
	Jamais	1

Il existe une version modifiée de ce score pour les patients pédiatriques (page 227)

Le scanner cérébral est l’examen de référence en cas de traumatisme crânien.

Il est réalisé rapidement, chez un patient stable, avec une perte de connaissance et/ou des signes de localisation.

Types de lésions cérébrales

• Contusion :

— perte de connaissance transitoire, pas d’anomalie au scanner cérébral

— des contusions cérébrales répétées peuvent avoir, à long terme, des effets neuropsychologiques

• Hématome épi- ou extradural :

— neurochirurgie en urgence en cas d’effet de masse

— saignement artériel, généralement de l’artère méningée moyenne, entre le crâne et la dure-mère

— « intervalle libre » avant une détérioration neurologique rapide

• Hématome sous-dural :

— neurochirurgie en urgence en cas d’effet de masse

— le plus fréquent (20–40 %), généralement saignement veineux, détérioration neurologique lente

— résulte du saignement de petites veines (ponts) entre la dure-mère et l’arachnoïde

• Hémorragie sous-arachnoïdienne :

— diffusion en nappe de sang sous la membrane arachnoïdienne

— ne provoque pas d’effet de masse, prédispose au vasospasme

• Contusion cérébrale :

— neurochirurgie en urgence en cas d’effet de masse

— un hématome intracérébral survient en cas de traumatisme parenchymateux direct

— peut augmenter de taille en raison d’un saignement persistant (24 h) ou d’un œdème (72 h)

• Lésions axonales diffuses :

— perte de différenciation blanc/gris au scanner cérébral, mieux vue en imagerie par résonance magnétique (IRM)

— ruptures axonales dues aux forces de cisaillement

Sévérité des lésions cérébrales

Les lésions cérébrales traumatiques peuvent être caractérisées, à partir du score de Glasgow, en mineures, modérées ou sévères (tableau 2.2).

TABLEAU 2.2 Sévérité des traumatismes crâniens

Sévérité	Score de Glasgow
Mineure	14–15
Modérée	9–13
Sévère	< 9

Lésions cérébrales mineures

• Confusion modérée, sans perte de connaissance ou avec une brève perte de connaissance au moment du traumatisme

• Score de Glasgow 14–15

• Scanner cérébral sans anomalie

• Mortalité < 1 %

• Pas de séquelles

Un score de Glasgow à 14 ou 15 justifie une hospitalisation si :

• le scanner cérébral est négatif, mais que le patient présente des signes cliniques de contusion :

— perte de connaissance

— nausées, vomissements

— céphalées

— diplopie

— perte de la mémoire à court terme ou persévération

— en d’autres termes, si, pour des problèmes de sécurité, le patient requiert une surveillance étroite

• le scanner cérébral montre un saignement intra- ou extracrânial, c’est-à-dire une contusion, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou sous-durale, etc. :

— il y a des évidences croissantes pour dire qu’une petite hémorragie sous-arachnoïdienne, sous-durale ou extradurale ne justifie pas de traitement anticonvulsivant prophylactique ni de répétition du scanner

— la répétition du scanner a une valeur diagnostique médiocre chez les patients dont le score de Glasgow demeure inchangé

Lésions cérébrales modérées

• Score de Glasgow 9–13

• Dégradation neurologique : 10 %

• Perte de connaissance > 5 min ou confusion persistante au moment de l’examen

• Scanner cérébral sans anomalie chirurgicale

• Mortalité < 3 %

• Peut causer des séquelles physiques, cognitives ou comportementales

Les patients avec des lésions cérébrales modérées :

• requièrent la répétition de l’examen clinique toutes les 1 à 2 h

— tous les patients avec un score de Glasgow de 9–13 sont hospitalisés en réanimation ou en unité de soins intensifs

• nécessité absolue de répéter le scanner cérébral dans les 24 h, voire avant si :

— diminution du score de Glasgow de 2 points ou plus

— le score moteur est le plus prédictif

— rechercher la prise de toxiques ou l’administration de sédatifs

• le monitorage de la pression intracrânienne peut être indiqué en cas de lésions cérébrales modérées si le patient est admis au bloc opératoire pour une durée potentiellement longue

• Les patients dont le score de Glasgow se dégrade et atteint 9 ou moins doivent bénéficier du contrôle de leurs voies aériennes, en particulier s’ils doivent être transportés pour réaliser un scanner

• La protection des voies aériennes n’est plus assurée chez ces patients qui sont vulnérables au moindre épisode d’hypoxie

Lésions cérébrales sévères

• Score de Glasgow < 8

• Conscience ou état neurologique altérés au moment de l’examen

• Tous ces patients doivent être hospitalisés en réanimation, un contrôle actif de leur hémodynamique et de leur pression intracrânienne est requis

• Pression intracrânienne élevée

• Recours chirurgical fréquemment nécessaire en cas d’anomalie au scanner

• Altérations physiques, cognitives ou comportementales probables

• Ces patients sont vulnérables aux lésions cérébrales secondaires d’origine hypoxique (saturation < 90 %, hypotension artérielle : pression artérielle moyenne < 80 mm Hg, pression de perfusion cérébrale < 60 mm Hg)

• Les autres causes d’aggravation secondaire sont l’hyperglycémie, l’hyperthermie et l’anémie

• L’hypotension artérielle seule augmente la mortalité des patients avec un traumatisme crânien grave de 27 à 60 %

• L’hypoxie avec hypotension artérielle augmente la mortalité de 75 %

Traitement initial

Stabilisation et prévention des lésions secondaires

• Catastrophe hémorragique (<C>) :

— identifier et contrôler les sources de catastrophe hémorragique

• Voies aériennes :

— supplémentation en oxygène afin de maintenir une saturation > 94 %

— si le score de Glasgow est < 8, intubation (avec induction en séquence rapide)

— utiliser des médicaments à demi-vie courte, permettant un examen neurologique rapproché

• Respiration :

— identifier les lésions menaçant le pronostic vital

— un support ventilatoire est requis

— prévenir l’hypoxie

— ne pas hyperventiler

• Circulation:

— obtenir un abord veineux

— utiliser des solutés isotoniques (salés) ou du sang

• Incapacité :

— disposer d’un examen neurologique de référence :

— idéalement avant l’administration de tout curare pour l’anesthésie

— réduire la pression intracrânienne :

— position de Trendelenburg inversée

— mannitol : 0,5–1,0 g/kg par voie intraveineuse en cas de dégradation rapide de l’état neurologique ou de signe de localisation

— ne pas hyperventiler : maintenir la PaCO₂ à 35 mm Hg

— obtenir rapidement un scanner cérébral :

— si le patient est cliniquement stable, réaliser un scanner cérébral avant toute intervention chirurgicale qui empêcherait un geste neurochirurgical pendant la durée de l’intervention

— maintenir l’immobilisation du rachis :

— 8 % des patients avec un traumatisme crânien ont une lésion du rachis cervical

— réaliser un bilan biologique :

— temps de prothrombine (TP), temps de prothrombine partielle (PTT), INR, fibrinogène : plasma frais congelé et cryoprécipités comme indiqué

— numération, formule sanguine (NFS) : maintenir une hématocrite à 30 % pour préserver les capacités de transport d’oxygène

— gaz du sang artériel : PaO₂ > 70 mm Hg et PaCO₂ à 30–35 mm Hg

Une intervention neurochirurgicale précoce est requise si le score de Glasgow est < 8 ou si un effet de masse est visualisé sur le scanner cérébral.

Questions fréquentes

1 Quels patients doivent être traités par antiépileptique ?

— D’une façon générale, si des convulsions surviennent dans la phase aiguë du traumatisme, aucun traitement n’est requis

— Si des convulsions surviennent après le traumatisme initial, le traitement doit être débuté, selon le protocole local

— Le besoin d’un traitement antiépileptique prophylactique dépend du niveau d’hémorragie intracrânienne et extradurale et est généralement poursuivi pendant 7 j

— Si un patient avec un traumatisme crânien avec un score de Glasgow à 3 est intubé, des convulsions sont difficiles à identifier ; un traitement antiépileptique prophylactique doit être envisagé

— La nécessité d’un traitement peut être discutée avec l’anesthésiste-réanimateur et le neurochirurgien prenant en charge le patient

2 Quelle place pour les corticoïdes chez les patients avec un traumatisme crânien ?

— Aucun bénéfice des corticoïdes chez les patients avec un traumatisme crânien n’a été prouvé

3 Quand faut-il utiliser l’hyperventilation ?

— Il est bien établi que l’hyperventilation aggrave l’ischémie cérébrale ; la zone de pénombre et la zone adjacente à la lésion traumatique sont particulièrement à risque

— Il n’y a plus d’indication pour l’hyperventilation de routine de patients (pour obtenir une PaO₂ de 25 mm Hg) sauf en cas de suspicion d’un engagement. Cela maintient le patient jusqu’au scanner ou au bloc opératoire

TRAUMATISME RACHIDIEN

RACHIS CERVICAL

Contexte

• Les lésions du rachis cervical concernent 1 à 3 % des patients avec un traumatisme fermé survivant

• L’incidence des lésions méconnues au scanner est de 5 à 30 %

• Les lésions méconnues les plus fréquentes sont les lésions C1-C2 et C7-T1

• La technique de référence pour examen du rachis cervical est débattue…

• Moins d’un tiers des patients avec une fracture du rachis cervical ont des signes neurologiques déficitaires

Survie et pronostic du traumatisé crânien dépendent de la rapidité d’identification des lésions et de la mise en route immédiate d’un traitement limitant les lésions cérébrales secondaires.

Considérer que tout patient avec un traumatisme fermé a une lésion du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire.

Mesure de précautions rachidiennes

• Tous les patients avec un traumatisme fermé doivent bénéficier des mesures de protection du rachis jusqu’à réalisation d’un examen complet

• L’incidence des lésions cervicales instables est faible en cas de lésion cervicale pénétrante

• Un collier cervical rigide doit être mis en place chez tout patient avec un traumatisme fermé :

— le type de collier est moins important que le fait de mettre un collier

• Un collier cervical rigide n’immobilise pas totalement le rachis cervical :

— si une lésion du rachis cervical est suspectée, la fixation de la tête sur le brancard/planche ou une immobilisation manuelle complémentaire sont conseillées

• Un collier cervical ne doit jamais entraver la réalisation d’un examen neurologique complet du rachis :

— une immobilisation manuelle du rachis cervical doit être réalisée lorsque le collier est retiré (ou relâché) lorsque le patient est examiné ou intubé

QUI N’A PAS BESOIN DE RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL ?

Ce sujet a fait l’objet de multiples études et débats. Les principales recommandations sont les suivantes.

• ATLS, 1997 :

— pas besoin de radiographie pour les patients « éveillés, alertes, sobres, à l’examen neurologique normal et sans douleur cervicale »

• East, 2000 : recommandations de niveau 2 :

— pas besoin de radiographie pour les patients « éveillés, alertes, pas intoxiqués, à l’examen neurologique normal, sans douleur médiane du rachis cervical ni lors de l’ensemble des mouvements et de la palpation du rachis cervical »

• NEXUS, 2000 (National Emergency X-Radiography Utilisation Study) [Hoffman, New Engl J Med, 2002] :

— les patients doivent remplir cinq critères :

— pas de douleur médiane du rachis cervical

— pas de signe neurologique de localisation

— patients alertes

— pas d’intoxication

— pas de douleur, autre lésion (pouvant perturber l’examen clinique)

• CCR : Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trama Patient (Stiell, New Engl J Med, 2003)

Trois étapes à franchir chez les patients alertes (score de Glasgow à 15) et stables :

1 Présence de facteur de haut risque :

— un seul « oui » justifie de faire des radiographies

— âge > 65 ans

— mécanisme dangereux :

— chute de plus de 3 pieds ou cinq marches

— charge axiale sur la tête (par exemple lors d’un plongeon)

— collision avec un véhicule à haute vitesse (> 100 km/h) ou avec tonneau ou éjection d’un passager

— collision impliquant une voiture

— collision impliquant une bicyclette

— paresthésies des extrémités

2 Présence de facteur de bas risque permettant l’évaluation de toute amplitude de mouvement :

— un seul « oui » justifie de faire des radiographies

— simple collision avec un véhicule par choc arrière

— position assise en salle d’attente

— patient constamment ambulatoire

— douleur cervicale retardée

— pas de douleur médiane du rachis cervical

3 Patient capable de tourner activement la tête de 45° à droite et à gauche :

— si « non » faire des radiographies

Les critères CCR sont supérieurs aux critères NEXUS en sensibilité et spécificité (Stiell, New Engl J Med, 2003).

Si les critères ci-dessus sont remplis, aucun examen radiologique n’est nécessaire, le rachis cervical peut être évalué cliniquement et le collier cervical retiré.

Quelle est la radiographie appropriée ?

Radiographies du rachis cervical

• 3 clichés : face (antéropostérieur), latéral, odontoïde

Canadian C-Spine Rule

Une lésion traumatique fermée du rachis cervical peut être éliminée cliniquement si :

1 Absence de lésion pouvant perturber l’examen clinique

2 Score de Glasgow = 15

3 Pas de douleur cervicale, thoracique ni lombaire

4 Pas de signe neurologique

5 Examen clinique normal

6 Rotation de la tête de 45° à droite et à gauche possible

7 Mécanisme lésionnel de faible force

Critères cliniques d’exclusion d’une lésion du rachis cervical

L’examen clinique du rachis cervical requiert un patient alerte, non intoxiqué, qui peut se concentrer, sans distraction.

• Demander au patient s’il a une douleur du rachis cervical. Si la réponse est « non », poursuivre à l’examen

• Réaliser un examen moteur et sensitif. S’il est « normal », poursuivre l’examen

• Retirer le collier cervical et stabiliser le rachis cervical avec une délicate pression sur le front du patient. Palper chaque vertèbre et demander au patient de dire s’il ressent une douleur élective au cours de la palpation. Si la réponse est « non », poursuivre à l’examen

• Appliquer une pression verticale sur le crâne du patient et demander au patient de dire s’il ressent une douleur. Si la réponse est « non », poursuivre à l’examen

• Demander au patient de bouger, lui-même, sa tête en avant (menton sur la poitrine), en arrière (menton au plafond) et latéralement (menton sur l’épaule). Si la réponse est « non », supprimer le collier cervical

• S’il existe une douleur élective lors de cet examen, remettre le collier cervical et réaliser les clichés radiologiques de rachis cervical

• 5 clichés : face (antéropostérieur), latéral, odontoïde et obliques :

— les clichés doivent visualiser la totalité du rachis cervical, de C1 à T1

— des clichés supplémentaires (dits « du nageur », obliques, en décubitus) peuvent être nécessaires pour visualiser la jonction cervicothoracique

— les radiographies standard risquent de méconnaître 45 à 55 % des lésions

• Clichés en flexion/extension : clichés latéraux de C1 à T1 lors de flexion et extension actives du rachis :

— le patient doit être réveillé, alerte et coopérant

— clichés inadéquats si flexion et extension < 30°

— le mouvement doit être volontaire et indolore

— identifie les mouvements résultant d’une instabilité ligamentaire

Scanner du rachis cervical

• C’est, de plus en plus, la procédure de référence

• Images axiales avec reconstructions sagittales et coronales

• Intérêt des images C1-C2 et C6-T1 et des images des zones sensibles ou anormales sur les clichés radiologiques

• Un scanner du rachis cervical peut être obtenu à la place des radiographies si un scanner est réalisé pour une autre raison

• N’évalue pas les lésions ligamentaires

IRM du rachis cervical

• Permet l’évaluation les lésions ligamentaires et des anomalies médullaires

Si des radiographies sont prescrites, le minimum doit être de 3 clichés et doit permettre l’évaluation de C1 à T1.

Examen systématique des clichés radiographiques de rachis

Radiographies de profil

• Doit visualiser la base du crâne et le sommet de T1

• Contrôler l’alignement du mur vertébral postérieur, antérieur et de la ligne des épineuses (figure 2.1)

• Examen des tissus mous :

— pas plus de 5 mm au niveau du corps vertébral de C2

— pas plus de 20 mm au niveau du corps vertébral de C6

— espace atlando-odontoïde : l’espace entre le bord antérieur de l’odontoïde et le cadre de C1

— pas plus de 3,5 mm chez l’adulte

— pas plus de 5 mm chez l’enfant

• La hauteur des vertèbres doit être identique en antérieur et en postérieur

• La perte de la lordose cervicale physiologique (redressement du rachis) indique un spasme musculaire et suggère une lésion rachidienne

Figure 2.1 Une radiographie latérale normale avec mise en évidence du mur antérieur, du mur postérieur et de la ligne des apophyses épineuses

Radiographies de l’odontoïde, cliché bouche ouverte

• L’odontoïde doit être totalement visualisé et être positionné symétriquement par rapport aux masses latérales de C1

• Masses latérales de C1 en relation avec C2 :

— absence de surplombement ou un petit surplombement des masses latérales

— un surplombement > 6,5 mm indique une fracture du cadre de C1

La figure 2.2 montre un aspect normal de l’odontoïde sur un cliché bouche ouverte.

Figure 2.2 Aspect normal de l’odontoïde sur un cliché de face, bouche ouverte

Radiographies de face

• Distance entre les apophyses épineuses

• Alignement

• Rotation

16 à 20 % des fractures du rachis cervical sont associées à une autre fracture du rachis, distale, non contiguë. L’imagerie de la totalité du rachis cervical est donc recommandée.

RACHIS THORACIQUE ET LOMBAIRE

Contexte

• 50–70 % des lésions du rachis dorsolombaire surviennent entre T10 et L2

• Mécanismes lésionnels : collision de véhicules (40 %), violence (36 %), sports (15 %) et chutes (7 %)

• 70 % des lésions du rachis dorsolombaire se présentent initialement sans signe neurologique déficitaire

Examen clinique

• Tourner le patient en maintenant l’alignement du rachis

• Inspecter le rachis à la recherche d’une augmentation de volume ou d’une déformation

• Palper l’intégralité du rachis. Demander au patient de rapporter toute sensibilité. Rechercher un décollement ou un élargissement de l’espacement entre les apophyses épineuses

• Pratiquer un examen neurologique complet, incluant l’examen du tonus du sphincter anal

Bilan radiologique

• Radiographies :

— clichés de face et de profil du rachis thoracique et lombaire

— clichés de face pour évaluer la distance entre les pédicules et les apophyses, évaluer les apophyses transverses et les côtes

— clichés de profil pour évaluer les murs antérieurs et postérieurs et la hauteur vertébrale

• Scanner :

— le scanner spiralé avec reconstructions sagittales et coronales évalue plus précisément les anomalies vues à la radiographie :

— technique de choix pour délimiter l’anatomie osseuse

• IRM

— utile pour évaluer l’intégrité des ligaments rachidiens et de la moelle épinière

— indiqué pour tout déficit neurologique

Support rachidien

• Mur antérieur : ligament longitudinal antérieur et deux tiers antérieurs du corps vertébral et du disque

• Mur moyen : tiers postérieur du corps vertébral et du disque et ligament longitudinal postérieur

• Mur postérieur : facettes articulaires, capsule, ligament jaune et ligament longitudinal postérieur

Fractures et lésions de deux des trois colonnes dénotent une instabilité biomécanique et peuvent justifier une intervention chirurgicale de stabilisation. L’avis d’un spécialiste du rachis est requis.

RÉFÉRENCES

Eastern Association for the Surgery of Trauma. Practice management guidelines for identifying cervical spine injuries following trauma. EAST practice parameter workgroup for cervical spine clearance. 1998.http://www.east.org/tpg/chap3.pdf, Accessed online January 2007.

Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National emergency X-radiography utilization study group. The New England Journal of Medicine. 2000;343(2):94-99. (Erratum in The New England Journal of Medicine 344(6):464)

Marion DW, Domeier R. Practice management guidelines for identifying cervical spine instability after trauma. Journal of Trauma. 1998;44:945-946.

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. The Journal of the American Medical Association. 2001;286(15):1841-1848.

Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. The New England Journal of Medicine. 2003;349(26):2510-2518.

LÉSION MÉDULLAIRE

Contexte

• 50–60 % des lésions médullaires concernent le rachis cervical

• Distribution bimodale des traumatismes médullaires : premier pic chez les adolescents et adultes jeunes (15–30 ans) et second, plus petit, autour de 50–70 ans, en raison des lésions dégénératives

• De nombreuses lésions médullaires avec déficit neurologique peuvent immédiatement être fatales en raison d’une défaillance cardiaque ou respiratoire

• Un choc neurogénique, avec hypotension artérielle et bradycardie, est fréquent en cas de lésion médullaire au-dessus de C5-C6 mais est possible en cas de lésion plus basse

Diagnostic

• Le diagnostic de lésion médullaire repose sur des bases cliniques

• Le diagnostic de lésion médullaire est complété par l’IRM

• Le niveau de lésion médullaire est généralement corrélé au niveau de lésion rachidienne

• Une lésion médullaire peut survenir en l’absence de lésion rachidienne

• Un bilan radiographique ou scannographique est requis avant de planifier une intervention chirurgicale

• IRM :

— identifie les lésions ligamentaires du rachis, les compressions des racines nerveuses et les lésions médullaires

— 0,05 % de lésions ligamentaires pures

— 65 % de lésions ligamentaires avec fracture vertébrale

• Imagerie par résonance magnétique/angiographie (angio-IRM) :

— images des quatre axes (carotides et vertébrales)

— 13–17 % de lésions artérielles vertébrales (fermées) avec fracture de vertèbre cervicale

Évaluation neurologique

• Conscience :

— le score de Glasgow doit être noté

• Examen des paires crâniennes :

— accorder une attention particulière à la troisième paire crânienne et à la taille et la symétrie des pupilles

• Examen de la motricité :

— chaque membre doit être évalué individuellement

— la force musculaire est évaluée selon l’échelle ASIA (tableau 2.3)

• Examen de la sensibilité :

— examen pique-touche de tous les dermatomes

— une altération de la sensation de douleur et de température peut indiquer une lésion médullaire ou un syndrome de Brown-Séquard

• Examen des réflexes :

— bicipital, tricipital, styloradial, cubitopronateur, rotulien et achilléen

— la présence ou l’absence d’un signe de Babinski doit être notée

TABLEAU 2.3 Graduation de la force musculaire

Grade	Constatation
5	Force normale
4	Surmonte une résistance modérée
3	Gamme complète de mouvements, contre gravité seulement
2	Gamme complète de mouvements, avec gravité éliminée
1	Traces de contraction musculaire à la palpation
0	Flaccidité

Le niveau de la lésion est défini comme le segment médullaire le plus caudal avec un examen sensitif et moteur bilatéral normal (tableaux 2.4 et 2.5).

TABLEAU 2.4 Dermatomes et niveaux sensoriels

C4	Zone supérieure des épaules, échancrure trachéale
C5	Zones latérales des extrémités supérieures
C6	Pouce et index (1re et 2e doigts)
C7	Majeur et annulaire (3e et 4e doigts)
C8	Petit doigt (5e doigt)
T1	Zones médianes des extrémités supérieures
T2-3	Face antérieure du thorax au-dessus des mamelons
T4	Niveau des mamelons sur le thorax
T5-9	Le long des espaces intercostaux
T10	Niveau du nombril
T11-12	Partie inférieure de l’abdomen
L1	Symphyse pubienne et ligament inguinal
L2	Face antérieure de la cuisse
L3	Milieu du genou
L4	Niveau médian de la jambe et face antérieure du genou
L5	Niveau latéral de la jambe et gros orteil
S1	5e orteil et calcanéum
S2	Face postérieure de cuisse et latérale de la fesse
S3	Partie médiane de la fesse
S4	Périnée
S5	Peau du périnée

TABLEAU 2.5 Niveau d’innervation motrice

C1-4	Diaphragme et sterno-cléido-mastoïdiens
C5	Deltoïdes et biceps
C6	Extenseurs du poignet
C7	Fléchisseurs du poignet
C8	Extenseurs des doigts
T1	Muscles intrinsèques de la main
L2	Fléchisseurs de la hanche – psoas
L3	Extenseurs du genou – quadriceps
L4	Dorsiflexion de la cheville – tibia antérieur
L5	Dorsiflexion des orteils
S1	Flexion plantaire de la cheville – muscle gastrocnémien
S2	Tonus du sphincter anal
S3	Tonus du sphincter anal

Échelle de déficit ASIA

• Utilisée pour évaluer le déficit, complet ou incomplet (tableau 2.6)

TABLEAU 2.6 Échelle de déficit ASIA

A	Perte complète de sensibilité et de fonction motrice (comprenant la zone sacrée) sous le niveau de la lésion neurologique
B	Lésion incomplète, la sensation est préservée sous le niveau de la lésion neurologique, comprenant la zone sacrée
C	Lésion incomplète avec fonction motrice préservée sous le niveau de la lésion neurologique ; l’essentiel des groupes musculaires préservés ont une force ≤ 3
D	Lésion incomplète avec fonction motrice préservée sous le niveau de la lésion neurologique ; l’essentiel des groupes musculaires préservés ont une force ≥ 3
E	Examen moteur et sensitif normal

Syndrome clinique

• Contusion médullaire :

— incidence : 4 %

— perte de fonction neurologique de 24 à 48 h

— généralement, lésion de décélération avec sténose rachidienne préexistante

— résolutive sous traitement médical, pas de déficit chronique

• Lésion médullaire complète :

— incidence : 42 %

— perte de toute fonction sensitive et motrice en dessous du niveau lésionnel

— donne, selon le niveau lésionnel, tétraplégie, paraplégie

— déficit définitif

• Lésion médullaire incomplète :

— incidence : 52 %

— préservation des fonctions sensitive et motrice en dessous du niveau lésionnel

• Syndrome médullaire central :

— généralement, sujet âgé avec sténose rachidienne préexistante

— une contusion médullaire entraîne une ischémie médullaire (centrale)

— déficit sensitif et moteur plus important aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs

— fonctions vésiculaire et digestive altérées

— les troncs neurologiques des membres inférieurs sont latéraux alors que ceux des membres supérieurs sont centraux

— 50 % des patients ont des séquelles à long terme

• Syndrome de Brown-Séquard :

— lésion, généralement pénétrante, de la moitié latérale de la moelle épinière

— déficit ipsilatéral moteur et proprioceptif

— déficit controlatéral des sensibilités à la douleur et à la température

— lésion des voies spinothalamiques en dessous de la zone de décussation

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