Chapitre 4 Spécificités Physiologiques

Traumatisme de la personne âgée 218

Traumatisme pédiatrique 225

Traumatisme de l’obèse 231

Traumatisme de la femme enceinte 235

Soins des patients infectés et immunodéprimés 245

Prise en charge traumatologique des patients contaminés 248

TRAUMATISME DE LA PERSONNE ÂGÉE

Contexte

Avec l’amélioration des soins, la population mène maintenant une vie active jusqu’à 70 ou 80 ans. La croissance rapide de cette population et l’importance des dépenses de santé attribuées aux traumatismes chez les personnes âgées constituent un défi de taille pour le personnel soignant.

L’essentiel

L’âge physiologique est plus important que l’âge biologique.

• Âge : le taux de mortalité augmente de 5 % par an à partir de 65 ans

• Prendre en compte les antécédents et les comorbidités

• 33 % des patients de 65 ans et plus ont au moins une pathologie chronique préexistante

• La présence d’une pathologie préexistante accroît la mortalité d’un facteur 2 à 8 par rapport à celle d’une cohorte non traumatisée et ce jusqu’à 5 ans après l’épisode lésionnel

• Chez les patients les moins sévèrement atteints, ce sont les comorbidités associées qui ont l’effet le plus délétère :

— en cas d’ISS (Injury Severity Score) > 25, le pronostic est fonction de la sévérité lésionnelle

• Une diminution des réserves physiologiques équivaut à une incapacité à répondre au stress lésionnel et a pour conséquence un plus grand risque de complications

• Les complications ont pour effet d’augmenter le taux de mortalité :

— une complication entraîne une augmentation de mortalité de 9 % et deux complications entraînent une augmentation de mortalité de 30 %

Effets physiologiques du vieillissement

• Effets rénaux :

— réduction de la masse tissulaire rénale de 30 à 40 %

— l’incapacité à concentrer les urines et à retenir l’eau est à l’origine d’une déshydratation chronique

• Thermorégulation :

— conservation et production de chaleur corporelle sont moins efficaces en raison d’une masse musculaire plus faible

— augmentation de la consommation d’oxygène tissulaire et cardiaque en raison du frisson

• Respiratoire :

— perte de la force et de l’endurance musculaire

— diminution de la compliance thoracique

— altération de la clairance des sécrétions trachéobronchiques en raison d’une dysfonction mucociliaire

• Cardiovasculaire :

— la diminution de la réponse aux catécholamines endogènes entraîne une baisse du débit cardiaque, de la fraction d’éjection et de la fréquence cardiaque maximale

— l’athérosclérose coronarienne diminue la perfusion diastolique lors d’une tachycardie ou d’une hypotension

• Système nerveux central :

— l’atrophie du cerveau est à l’origine d’une augmentation de l’espace sous-dural

— diminution du temps d’acquisition sensoriel (visuel, auditif, proprioceptif)

— altération des fonctions cognitives (mémoire et jugement)

• Musculosquelettique :

— perte de la densité osseuse à l’origine d’une fragilité

— diminution de la masse musculaire et de la production de créatinine

Un taux de créatininémie dans les normes à l’admission doit être considéré comme anormal chez la personne âgée.

Mécanisme lésionnel

Traumatisme fermé

Les traumatismes fermés sont de loin la cause la plus fréquente de traumatisme de la personne âgée.

• Chutes :

— en 2003, aux États-Unis, plus de 3,2 millions de traumatismes en rapport avec une chute ont été rapportés

— chaque année, plus de 40 % des personnes âgées vivant à domicile et plus de 60 % de celles vivant en institution sont victimes d’une chute

— les chutes constituent la principale cause de traumatisme et de décès liés à un traumatisme chez les patients âgés de plus de 74 ans

— les chutes représentent la deuxième cause de traumatisme et de décès liés à un traumatisme chez les patients âgés de 65 à 74 ans

— les chutes peuvent être dues à une altération de la marche et de l’équilibre, à une perte de la vision ou de la force motrice et aux comorbidités associées

• Traumatologie routière (bilan aux États-Unis) :

— responsable de plus de 7000 décès de personnes âgées en 2001, ce qui constituait la deuxième cause de mortalité

— 19 millions de conducteurs ont plus de 65 ans, soit une augmentation de 32 % par rapport à 1991

— principale cause de traumatisme et de décès liés à un traumatisme chez les patients âgés de 65 à 74 ans

— le taux de décès est le deuxième après celui des conducteurs âgés de 16 à 20 ans

— survient habituellement pendant la journée, en semaine et implique un autre véhicule

— le plus souvent reliée à une diminution de la vision et de l’audition, une altération du jugement et un allongement des réflexes

• Piétons :

— 10 % de tous les accidents piéton contre voiture

— les personnes âgées représentent 25 % des décès par accident piéton contre voiture

— taux plus important de lésions modérées et sévères par rapport aux victimes plus jeunes

— taux de mortalité de plus de 20 %, surtout en raison des traumatismes thoraciques et crâniens

— plus de 40 % des accidents surviennent au niveau d’une intersection

— liés aux troubles de la marche, à l’allongement du temps de réaction et à l’altération de l’agilité et du jugement

Traumatismes pénétrants/agressions

• Moins fréquents que les traumatismes fermés, mais plus souvent mortels

• Les personnes âgées ne représentent que 6 % des victimes d’agression

• Les taux de mortalité sont 5 fois plus élevés que chez les jeunes

• Liés à une perte de mobilité, un mode de vie isolé et une incapacité à se défendre

Brûlures

• Les brûlures des personnes âgées représentent 20 % des admissions en centre de traitement des brûlés

• Les brûlures représentent 8 % des décès liés à un traumatisme chez les personnes âgées

• Le type lésionnel est représenté par des brûlures habituellement plus étendues et profondes :

— en raison de l’atrophie épidermique chronique

— en raison de la perte de mobilité qui limite la possibilité d’échappatoire et de l’altération des sens qui diminue la détection du feu

Une chute mineure peut entraîner des lésions majeures.

RÉANIMATION

L’identification des lésions vitales et la mise en route d’un soutien des fonctions vitales sont une préoccupation prioritaire. L’évaluation et le traitement des personnes âgées devraient être organisés et conduits de façon efficace en suivant les priorités fixées par le modèle ABC des Anglo-Saxons. Le personnel soignant doit prendre en compte les effets du vieillissement ainsi que les comorbidités lors de la réanimation initiale des personnes âgées.

<C> Contrôle d’une hémorragie cataclysmique (selon l’ABC des Anglo-Saxons)

A pour Airway (voies aériennes)

• Le contrôle précoce des voies aériennes par intubation doit être envisagé

B pour Breathing (ventilation)

• Une compliance thoracique et une capacité résiduelle fonctionnelle médiocres sont à l’origine d’une légère hypoxie physiologique

• L’auscultation doit retrouver un murmure vésiculaire symétrique et il faut rechercher une douleur à la palpation de la cage thoracique

• Un pneumothorax compressif de « petite taille » peut avoir des effets délétères sur la fonction cardiaque

• Une prise en charge analgésique précoce des fractures de côte (péridurale thoracique ou bloc intercostal) permet d’obtenir une optimisation de la fonction respiratoire

C pour Circulation

• Un remplissage vasculaire précoce améliore la fonction cardiaque ; envisager un monitorage hémodynamique invasif

• La déshydratation chronique et certains traitements limitent la réponse hémodynamique lors d’une lésion traumatique

• Une légère hypotension et une tachycardie peuvent être à l’origine d’un infarctus du myocarde en cas de cardiopathie préexistante

D pour Disability (infirmité)

• La recherche rapide d’une atteinte neurologique doit être entreprise

• L’atrophie encéphalique est à l’origine d’une période de latence plus longue avant les premiers signes cliniques en cas d’hémorragie intracrânienne

• La présence d’un canal lombaire étroit ou la formation d’ostéophytes est à l’origine de lésions médullaires lors de chutes mineures

E pour Exposure (déshabillage)

• Un déshabillage total est crucial

• La présence de cicatrices chirurgicales (sternotomie, chirurgie rachidienne, chirurgie de revascularisation, etc.) constitue un élément important chez le patient inconscient ou lorsque l’interrogatoire n’est pas contributif.

• Tout état confusionnel est dû à une altération de l’oxygénation cérébrale et non à une démence, jusqu’à preuve du contraire

• Un traitement bêtabloquant maintient un rythme cardiaque normal lors d’un choc

• Un déficit neurologique est dû à un hématome extradural ou sous-dural et non à un accident vasculaire antérieur, jusqu’à preuve du contraire

• Le remplissage vasculaire précoce augmente l’oxygénation lors de la réponse au stress et ne cause pas d’insuffisance cardiaque congestive

Suites

• Les personnes âgées traumatisées ont un taux de morbidité et mortalité 3 à 4 fois plus important qu’une population plus jeune

• L’âge seul est pourvoyeur d’une augmentation de mortalité de 5 % par année de vie supplémentaire après 65 ans

• En cas de lésion grave, le pronostic dépend plus de la sévérité de la lésion que des comorbidités associées

• En cas de lésions peu ou modérément graves, les comorbidités préexistantes ont un impact significatif sur le pronostic :

— les pathologies hépatiques, rénales et cardiaques préexistantes sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité les plus significatifs, pouvant accroître le risque de mortalité d’un facteur 2 à 8

• Une personne âgée chutant de sa hauteur subit un traumatisme équivalent à celui d’une chute de hauteur d’une personne plus jeune :

— ce mécanisme lésionnel mineur requiert un examen clinique complet et une possible hospitalisation

• Une prise en charge initiale agressive avec remplissage vasculaire et monitorage invasif en unité de réanimation est justifiée chez les patients présentant des comorbidités multiples, une hypotension ou un traumatisme sévère

• En adoptant les principes d’une réanimation précoce avec objectifs (« early goal directed therapy »), les taux de mortalité ont été réduits de 93 à 47 %

Chez les personnes âgées, les effets résiduels d’une lésion traumatique perdurent longtemps après le retour à domicile. À la sortie de l’hôpital, un nombre équivalent de patients retournent à domicile ou sont envoyés en rééducation fonctionnelle ou en centre de convalescence paramédicalisé.

• Un retour à l’autonomie est obtenu chez 63 % des traumatisés âgés

• Les patients de plus de 80 ans nécessitent souvent un transfert en rééducation fonctionnelle ou en centre de convalescence paramédicalisé

• Cette population présente souvent une diminution de la mobilité et des activités quotidiennes ; cependant, leur capacité à vivre en société et à communiquer reste intacte

• Avec le temps, 50 % des patients transférés en centre de convalescence paramédicalisé retournent chez eux avec une aide à domicile

Considérations particulières

• Traumatismes spléniques fermés :

— une prise en charge conservatrice non chirurgicale est couronnée de succès dans 80 % des cas

— une prise en charge conservatrice échoue plus souvent chez les personnes âgées que chez les jeunes

— l’échec d’une prise en charge conservatrice entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité des personnes âgées

— un taux d’échec plus important est observé en cas de visualisation d’une extravasation de produit de contraste au scanner, en cas de lésion splénique de haut grade, en cas de lésions splénique et hépatique associées et en cas de transfusions multiples

— compte tenu de la limitation des réserves physiologiques, une splénectomie précoce peut être indiquée

• Syndrome central de la moelle :

— la présence d’une sténose du canal vertébral augmente le risque de syndrome central de la moelle

— souvent associé à une hyperextension cervicale lors d’une chute en avant

— les déficits neurologiques sont observés au niveau des membres supérieurs avec des membres inférieurs épargnés

— survient sans fracture du rachis cervical. La tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont essentielles au diagnostic

— les chances de récupération totale sont faibles avec un taux de mortalité de plus de 50 %

• Anticoagulation :

— un traitement anticoagulant est utilisé par plus de 15 % des personnes âgées

— les patients avec un temps de prothrombine (TP) allongé et une hémorragie intracrânienne ont un plus mauvais pronostic

— les indications de scanner encéphalique doivent être « larges » en cas de traumatisme crânien même mineur

— si indiqués, l’administration de plasma frais congelés et l’admission en réanimation doivent être entrepris

— dans un contexte de traumatisme crânien, la correction de la thrombopathie induite par les antiplaquettaires n’est actuellement pas soutenue par la littérature.

(Voir les recommandations françaises de la Haute Autorité de santé sur le site : www.has-sante.fr.)

POUR EN SAVOIR PLUS

Grossman MD, Miller D, Scaff DW et al. When is an elder old ? Effect of preexisiting conditions on mortality in geriatric trauma. Journal of Trauma. 2002 ; 52 : 242–246.

McGwin G, MacLennan PA, Fife JB et al. Preexisting conditions and mortality in older trauma patients. Journal of Trauma. 2004 ; 56 : 1291–1296.

TRAUMATISME PÉDIATRIQUE

Contexte

Les traumatismes sont la première cause de morbidité, mortalité et de perte d’années potentielles de vie des enfants des pays industrialisés.

Il existe des différences anatomiques, physiologiques et de mécanisme lésionnel à considérer lors de la prise en charge de traumatismes pédiatriques. Comprendre ces différences et acquérir des notions de base appropriées est essentiel aux équipes soignantes impliquées, étant donné que dans nombre de centres, les enfants ne représentent qu’une faible proportion de l’activité.

Points importants

• La réanimation des traumatismes pédiatriques suit les mêmes recommandations (ABC des Anglo-Saxons) et les mêmes principes que ceux développés pour les traumatismes de l’adulte

• Des différences anatomiques propres à l’enfant ont un impact sur la prise en charge

• La réponse physiologique au traumatisme est différente chez les enfants et a un impact sur la prise en charge des lésions

• Les lésions spécifiques subies par les enfants peuvent différer de celles rencontrées chez l’adulte malgré un mécanisme lésionnel identique

A pour Airway (voies aériennes)

Différences anatomiques

• Occiput développé (en position allongée, il entraîne une flexion de la nuque et une occlusion des voies aériennes)

• Larynx haut, trachée courte, glotte postérieure

• Les nouveau-nés ventilent obligatoirement par le nez (éviter d’obstruer les narines avec une sonde et si nécessaire, évacuer les sécrétions ou le sang)

• Une macroglossie peut obstruer les voies aériennes

• Rétrécissement des voies aériennes au niveau du cartilage cricoïde

Prise en charge initiale des voies aériennes

• Obtenir l’ouverture des voies aériennes (extension prudente de la tête en arrière, subluxation mandibulaire, ablation de corps étrangers dans l’oropharynx)

• Apport en oxygène d’indication large, prévoir une intubation (orotrachéale) si nécessaire

• Estimation de la taille de la sonde d’intubation appropriée par : le diamètre des narines, le diamètre du petit doigt ou en utilisant la formule suivante : (âge + 4)/4

• Toujours confirmer la bonne position de la taille d’intubation en auscultant les deux champs pulmonaires, en observant le soulèvement du thorax et surtout en utilisant la capnographie. Garder une preuve de la bonne position de la sonde par une radiographie de thorax et la capnographie

B pour Breathing (ventilation)

• La cause la plus fréquente d’arrêt cardiaque lors d’un traumatisme pédiatrique est l’hypoventilation

• Rechercher des signes de détresse respiratoire : contraction des muscles respiratoires accessoires, battement des ailes du nez, geignement, anxiété extrême

• En cas d’hypoventilation persistante, rechercher : un pneumothorax, une intubation sélective, une intubation œsophagienne, une lésion trachéobronchique, une contusion pulmonaire

C pour Circulation

• La reconnaissance d’un état de choc chez l’enfant peut être difficile (ou retardée) en raison de l’efficacité du mécanisme de compensation physiologique

• Reconnaître une anomalie des signes vitaux (tableau 4.1)

• Reconnaître les éléments du choc (tableau 4.2) ; la tachycardie étant le premier signe et l’hypotension l’un des derniers

• Débuter précocement le remplissage vasculaire (bolus de 10–20 ml/kg de sérum physiologique)

• Passer aux produits sanguins labiles en l’absence de réponse au remplissage par cristalloïdes

TABLEAU 4.1 Signes vitaux normaux en fonction de l’âge

TABLEAU 4.2 Éléments cliniques du choc chez l’enfant

La réanimation est un processus dynamique ; réévaluer la réponse au traitement fréquemment.

D pour Disability (infirmité)

• L’évaluation rapide du niveau de conscience, de la taille des pupilles et de la réactivité est nécessaire

• Noter les mouvements des extrémités, le tonus et les réflexes

• Déterminer le score de Glasgow (tableau 4.3)

TABLEAU 4.3 Score de Glasgow pédiatrique

E pour Exposure (déshabillage)

• Déshabiller complètement et examiner tout le corps

• Maintenir au chaud

• Examiner sous les colliers cervicaux et les attelles

• Mettre sur le côté et examiner le dos

• Recouvrir ensuite au plus vite afin d’éviter l’hypothermie

Considérations particulières

Abord veineux

• Constitue souvent un des défis de la réanimation

• Se fixer une limite de temps pour établir un accès veineux

• En cas de choc, passer rapidement à la voie intraosseuse ou à la voie centrale

• Le site d’insertion de la voie centrale dépend de l’expérience du praticien. L’apport de l’échographie est très intéressant.

• La voie intraosseuse est relativement facile et sûre chez les plus jeunes enfants (< 6 ans) :

— convient pour un remplissage vasculaire, l’administration de drogues et de produits sanguins

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