Chapitre 5 Mécanisme Lésionnel

Vue d’ensemble de l’épidémiologie en traumatologie 252

Accident de la voie publique 254

Accidents de deux-roues 257

Automobile contre piéton 259

Chutes 263

Empalement 268

Plaies par arme blanche 270

Plaies par armes à feu 273

Explosions 279

VUE D’ENSEMBLE DE L’ÉPIDÉMIOLOGIE EN TRAUMATOLOGIE

Incidence des traumatismes

Dans les pays développés, les traumatismes sont la cause de décès la plus commune chez les moins de 40 ans.

Les traumatismes représentent la troisième cause de décès toutes classes d’âge confondues.

Variations régionales

L’incidence des traumatismes varie géographiquement. Dans les pays en voie de développement, au niveau de vie moins élevé, les infections sont la cause principale de décès. Les stratégies de prévention et la mise en place de systèmes efficaces de prévention et de prise en charge des traumatismes sont moins développées ; de ce fait, les traumatismes restent la seconde cause de mortalité.

Sexe

Les traumatismes sont généralement associés à une forme de comportement avec prise de risques. Il n’est de ce fait pas surprenant que les hommes jeunes soient surreprésentés dans les statistiques.

Âge

La prise de risque est inversement corrélée à l’âge et le pic d’incidence des traumatismes est observé au cours de la troisième décennie de vie. Cependant, on observe un deuxième pic plus tard au cours de la vie, lorsqu’une dégradation des capacités musculosquelettiques est à l’origine de traumatismes liés à des activités moins intenses.

POURQUOI ?

La matrice de Haddon

La matrice de Haddon est une façon habituelle d’analyser les causes de traumatisme. Elle consiste à croiser les facteurs : homme, agent, environnement avec les facteurs : avant l’incident, incident, après l’incident.

Les facteurs liés à l’homme sont l’âge, le sexe et les comorbidités ; les facteurs liés à l’agent sont par exemple la voiture ou l’outil de travail ; les facteurs liés à l’environnement sont la route, la température ambiante et le niveau de luminosité. Il peut y avoir une combinaison et une interaction de ces facteurs avant, au moment ou après l’incident (tableau 5.1).

TABLEAU 5.1 Matrice de Haddon

La prise en charge médicale fait partie de « l’après incident ». Elle est reliée à des éléments physiques et sociaux de l’environnement qui interagissent avec le patient après le traumatisme.

Le traumatisme peut être accidentel (dans le sens où le blessé n’avait aucune intention d’être victime du traumatisme), infligé par autrui ou causé par le patient lui-même. Dans certaines parties du monde, dans la population des hommes jeunes, le suicide peut être une cause de décès plus fréquente que les traumatismes accidentels. Les violences peuvent entraîner des traumatismes fermés ou ouverts en fonction de la disponibilité des armes.

QUAND ?

Heure de la journée

Les traumatismes surviennent le plus fréquemment au cours du temps de loisir, par conséquent, ils surviennent plus fréquemment en soirée que le matin.

Jour de la semaine

Bien que les accidents de travail représentent une proportion significative des traumatismes, les prises de risques auxquelles contribuent la prise d’alcool ou de toxiques jouent un rôle significatif. La fréquence des traumatismes est de ce fait plus importante le week-end. Dans les pays occidentaux, il s’agit classiquement des vendredis, samedis et dimanches soir.

Mois de l’année

Dans les pays au climat rigoureux, les activités de plein air sont drastiquement réduites en hiver. Inversement, en été, les activités de plein air augmentent et par conséquent la fréquence des traumatismes augmente.

OÙ ?

Les accidents de la route restent une cause significative de traumatisme sévère dans la plupart des pays développés ou en voie de développement et de ce fait, la plupart surviennent sur les routes. Les chutes représentent la cause la plus fréquente de traumatismes, habituellement de moindre gravité, et celles-ci surviennent au domicile. Les violences surviennent habituellement aux endroits où les gens se rassemblent comme les spectacles ou les boîtes de nuit.

En résumé

Les traumatismes avec un risque vital ou moins sévères sont une cause majeure de consultation dans tous les endroits du monde. Il s’agit en général :

• d’un homme jeune

• d’un incident en soirée

• d’un traumatisme fermé

ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE

Contexte

Les accidents de la voie publique constituent la troisième cause de décès au niveau mondial, à l’origine de plus de 1 million de morts et de 38 millions de blessés chaque année. Ces chiffres devraient augmenter dans les décennies à venir compte tenu de l’augmentation du nombre de véhicules sur les routes, particulièrement dans les pays en voie de développement.

Statistiques

En 2002 aux États-Unis.

• Il y a eu 42 815 décès et plus de 5 millions de blessés dus aux accidents de la voie publique

• Plus de 356 000 victimes de lésions incapacitantes nécessitant une hospitalisation

• Au cours de sa vie, un Américain a 1 chance sur 3 d’être victime d’un accident de la voie publique sévère

• Les conducteurs téléphonant au volant ont 4 fois plus de risques d’être impliqués dans un accident de la voie publique

Renseignements fournis par l’équipe préhospitalière

L’équipe préhospitalière doit recueillir des renseignements concernant l’accident qui peuvent aider dans l’évaluation du patient.

• Vitesse estimée des véhicules impliqués

• Impact frontal, latéral ou arrière

• Notion de tonneaux

• Port de la ceinture

• Notion d’éjection du ou des occupants

• Déclenchement des airbags

• Durée du dégagement des victimes

• Le type de véhicule et son état après l’impact

Mécanisme lésionnel

Le mécanisme de l’accident peut orienter sur des lésions spécifiques (tableaux 5.2). La mortalité en fonction du type de choc est rapportée dans le tableau 5.3.

TABLEAU 5.2 Lésions suspectées en fonction du type d’accident

Type d’accident	Lésions suspectées
Choc frontal	Crâne
	– Traumatisme facial
	– Hématome sous-dural
	Cou
	– Fracture du rachis cervical
	Thorax
	– Contusion myocardique
	– Pneumothorax
	– Fractures de côte
	– Contusion pulmonaire
	– Dissection aortique traumatique
	– Rupture trachéale
	Abdomen
	– Lésion hépatique ou splénique
	– Déchirure mésentérique
	Extrémités
	– Luxation postérieure du genou ou luxation de hanche
Choc latéral	Cou
	– Fracture du rachis cervical
	Thorax
	– Rupture diaphragmatique
	– Pneumothorax
	– Fractures de côte/volet costal
	– Dissection aortique traumatique
	Abdomen
	– Lésion hépatique ou splénique en fonction de la position du passager par rapport à l’impact latéral
	– Fracture du bassin
	Extrémités
	– Fracture des os longs, en fonction de la position du passager par rapport à l’impact latéral
Choc arrière	Rachis cervical
	Coup du lapin
Tonneaux	Variable et multifactoriel
	– Généralement moins sévère que prévu étant donné la dissipation d’énergie sur tout le véhicule
	Éjection ?
	Port de la ceinture de sécurité
Éjection	Aucun modèle prédictif
	Augmentation du risque de tout type de lésion

TABLEAU 5.3 Mortalité en fonction du type de collision

Type de collision en véhicule à moteur	Mortalité (%)
Frontal	50–60
Latéral	20–35
Arrière	3–5
Tonneaux	8–15

L’essentiel

• Passagers ceinturés :

— risques de lésions dues à la ceinture (signe de la marque de la ceinture) au niveau aortique, carotidien et intestinal

• Passagers non ceinturés :

— 50 % d’entre eux présentent un certain degré de traumatisme crânien

— le plus souvent passagers arrière ou conducteurs de véhicules commerciaux (taxis)

— la mortalité des passagers arrière non ceinturés est supérieure à celle des passagers avant

• Tonneaux :

— il n’y a pas de modèle prédictif des lésions étant donné la dissipation des forces sur tout le véhicule

• Éjections :

— ISS (Injury Severity Score) multiplié par cinq

— 4 fois plus de risque de nécessiter une hospitalisation en raison des lésions

— 3 fois plus de risque de traumatisme crânien associé

— augmentation du risque d’hypothermie et de lésions liées à une exposition environnementale

• Effets des dispositifs de sécurité :

— 11 % de diminution de mortalité grâce à l’utilisation appropriée des airbags

— 41 % de diminution de mortalité grâce à l’utilisation appropriée des ceintures de sécurité

— 69 % de diminution de mortalité grâce à l’utilisation appropriée des sièges enfant

• Pièges :

— lésions dues à la ceinture de sécurité :

— abrasion/contusion partant de l’épaule à la hanche controlatérale

— rupture traumatique de l’aorte ou de l’artère pulmonaire

— rupture trachéale nécessitant une fibroscopie

— déchirure mésentérique

— dissection de l’artère carotide :

— association fréquente avec d’autres lésions du rachis cervical

— se présente soit par un déficit neurologique focalisé soit par une crise comitiale

— diagnostic fait par angiographie

ACCIDENTS DE DEUX-ROUES

Contexte

Au niveau mondial, les motocyclettes et les vélos sont utilisés plus fréquemment que tout autre moyen de locomotion. Les motocyclettes sont moins stables et moins visibles que les voitures et peuvent être très puissantes. Pour ces raisons et pour d’autres, les motocyclettes ont plus de risque que les voitures d’être impliquées dans une collision. En cas de collision, le manque de protection (comparé aux véhicules fermés) fait que les motards ont plus de risques d’être blessés ou tués.

• Par kilomètre parcouru, le nombre de décès à motocyclette est 10 fois plus élevé qu’en voiture

• Le port du casque a montré son efficacité quant à la prévention des décès et des lésions encéphaliques

• Le taux de mortalité par traumatisme crânien est 2 fois plus élevé parmi les motards ne portant pas de casque par rapport à ceux qui en portent un

• Un motard a 3 fois plus de risque d’être blessé

• Dans un quart de tous les accidents, le motard est le seul impliqué

• Les conditions climatiques et l’état de la route ne sont responsables que de 2 % des accidents

• La médiane de la vitesse avant collision est de 50 km/h

• 1 collision sur 1000 se produit à une vitesse approximative de 143 km/h

Lésions

Les lésions subies lors de collisions en motocyclette sont illustrées dans le tableau 5.4.

TABLEAU 5.4 Lésions suspectées en fonction des zones du corps lors d’un accident de motocyclette

Zone	Lésions suspectées
Tête	Les traumatismes crâniens sont une des principales causes de mortalité dans les accidents de motocyclette
	Perte de connaissance
	Traumatisme crânien fermé
	Lésions de « coup–contrecoup »
	Lésions axonales diffuses
	Hémorragie intracrânienne
	Lésions du scalp
	Traumatisme facial
Cou	Coup du lapin
	Fracture du rachis cervical
Thorax	Contusion myocardique
	Pneumothorax
	Fractures de côte/volet costal
	Contusion pulmonaire
	Rupture de l’aorte thoracique
	Rupture trachéale
	Fracture du rachis dorsal
Abdomen	Lésion hépatique ou splénique
	Lésion pancréatique
	Lésion due au guidon chez l’enfant
	Fracture du bassin
Extrémités	Déchirement du ligament croisé postérieur
	Lésion de l’artère poplitée
	Fracture des os longs, le plus souvent au niveau des membres inférieurs, le plus souvent tibia et fibula

Points essentiels

• Les facteurs contributifs des accidents de motocyclette :

— sexe masculin

— inexpérience

— alcool

— virages

— conduite pendant les heures de pointe

— absence de permis de conduire

— une nouvelle motocyclette : 20 % des accidents surviennent lors de la première ou de la deuxième utilisation de la motocyclette

• Prévention :

— les stages de sécurité destinés aux motards peuvent réduire les risques d’accident de plus de 69 %

• Le port du casque réduit le risque de décès de 29–35 %

• Le taux de mortalité est 2 fois plus élevé dans les pays/États où le port du casque n’est pas obligatoire

• Près de la moitié des motards décédés ne portaient pas de casque

• Le port du casque a clairement montré la diminution du coût des soins

AUTOMOBILE CONTRE PIÉTON

Contexte

Des milliers de piétons sont tués chaque année. Aux États-Unis, sur les 30 dernières années, 200 000 piétons sont décédés dans des accidents de la voie publique. L’alcool est un facteur contributif majeur dans ce type de lésions.

• 30 % des piétons et 20 % des conducteurs sont sous l’influence de l’alcool

Les accidents entre les automobiles et les piétons sont à l’origine de lésions complexes mais présentant des caractéristiques lésionnelles qu’il faut rechercher lors de l’évaluation des patients. Le médecin est souvent confronté à l’identification et à la prise en charge de blessés avec des lésions multiples telles que traumatisme crânien fermé, lésions intra-abdominales, intrathoraciques ou orthopédiques.

L’essentiel

• Les enfants et les personnes âgées sont à très grand risque d’être renversés par une voiture

• Les personnes ayant ingéré de l’alcool ou des drogues sont à très grand risque d’être renversées par une voiture

• Les lésions sont une conséquence directe de la taille de la victime (enfants par rapport aux adultes) et du type de véhicule (fourgonnette, 4×4 ou véhicule de transport de passagers)

• Approximativement, 75 % des patients victimes présentent des lésions des extrémités

• Ne pas se laisser distraire par les fractures des membres ; se focaliser plutôt sur les lésions potentiellement menaçantes

• Chez les piétons, la plupart des morts surviennent la nuit, pendant les week-ends et en dehors des intersections

Lésions dues aux accidents entre automobiles et piétons

Lors d’accidents impliquant des véhicules de transport de personnes

• Les lésions de l’adulte font classiquement intervenir trois impacts séparés :

— impact initial au niveau des membres inférieurs alors que l’avant du véhicule en freinage s’abaisse en raison de la décélération rapide (figure 5.1)

— deuxième impact alors que le blessé est projeté sur le capot du véhicule, avec impact du thorax et du crâne

— troisième impact alors que le blessé est projeté au sol avec nouvel impact au niveau du crâne

• Les lésions pédiatriques sont variables et moins prévisibles que celles de l’adulte :

— les enfants sont souvent projetés à distance du véhicule ou bien renversés

— les lésions incluent le thorax, l’abdomen, des traumatismes crâniens fermés et des lésions multiples (figure 5.2)

Figure 5.1 Lésion classique de l’extrémité inférieure du membre inférieur (fractures du tibia et de la fibula) chez un piéton adulte ayant subi un impact

Figure 5.2 Dissociation atlanto-occipitale chez un enfant décédé après avoir été percuté par un véhicule

Lors d’accidents impliquant des fourgonnettes ou des véhicules utilitaires

• Le motif lésionnel peut être très différent de celui observé avec les véhicules de transport de personnes. Ces types de véhicule ont des pare-chocs plus hauts et donc un point d’impact plus haut situé qui entraîne plus souvent des lésions thoraciques ou abdominales (figure 5.3)

Figure 5.3 Répartition des lésions chez les piétons après accidents

Ne pas se laisser distraire par les lésions des extrémités. Se focaliser sur les lésions potentiellement menaçantes.

Se souvenir que :

• les patients avec traumatisme fermé peuvent présenter des lésions multiples nécessitant une prise en charge faisant appel à l’expertise de sous-spécialités chirurgicales. La mobilisation des ressources prend du temps, il est donc important de planifier à l’avance

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