Chapitre 64 Première tétée et allaitement

K. Schnitzler

L’allaitement maternel est actuellement un sujet de santé publique. Dans le monde, 40 % des bébés sont allaités à la naissance, et 35 % sont nourris au sein de façon exclusive jusqu’à 4 mois. En 1990, l’organisation mondiale de la santé et le fond des Nations unies pour la protection de l’enfance (Unicef) ont élaboré la déclaration d’Innocenti fixant les objectifs de la promotion de l’allaitement maternel et prévoyant l’encouragement et le soutien de l’allaitement maternel. La France est un des derniers pays d’Europe en matière d’allaitement : un peu plus de la moitié des femmes allaitent à la naissance mais la durée est trop courte avec une médiane estimée à 10 semaines.

La première tétée

Selon les enfants, ce moment est très variable, pouvant prendre de quelques minutes à une heure ou plus. Il s’agit d’un moment de rencontre où assurer le peau-à- peau entre le nouveau-né et sa mère s’avère primordial ; grâce à cette étape, l’allaitement s’en trouve facilité dans sa mise en place et dans sa durée au rythme de chacun des partenaires. Ce contact charnel favorise la première tétée à un moment où l’enfant est prêt à le faire et non pas quand le soignant le propose ; ceci s’avère possible pour tout nouveau-né même si la mère n’a pas un réel projet d’allaitement : cette étape se nomme tétée de bienvenue ou tétée d’accueil. Le peau-à-peau est à proposer à tout nouveau-né, naissant dans des conditions qui ne nécessitent aucun transfert immédiat dans une autre unité de soins ; c’est une phase adaptative majeure et structurante entre la mère et l’enfant.

L’allaitement maternel

Le lait maternel est un aliment unique aux qualités inégalables. L’allaitement maternel constitue alors une étape pour entrer en relation avec son enfant nouveau-né ; la mère va lui transmettre bien plus que de simples nutriments ; elle va prodiguer à son enfant un contact charnel comme une prolongation de leur vie intime passée depuis 9 mois.

Physiologie de la lactation

Régulation centrale de type endocrine

À l’accouchement, une chute brutale des hormones circulantes s’opère en ce qui concerne la progestérone et les œstrogènes. Ce phénomène libère le récepteur mammaire au niveau hypothalamique (PIF : Prolactin Inhibiting Factor) : la prolactine est alors sécrétée par l’antéhypophyse. L’ocytocine est quant à elle sécrétée par la posthypophyse ; elle agit sur les récepteurs des cellules myoépithéliales des acini au moment de la tétée. Elle provoque la contraction de ces cellules : ainsi, le lait est propulsé des alvéoles vers les canaux et les sinus lactifères d’où il est extrait. L’arc réflexe est obtenu par la succion du mamelon qui crée une excitation neuro-hormonale au niveau hypothalamo-hypophysaire provoquant le réflexe ocytocique. L’ocytocine permet l’éjection du lait. Ce contrôle endocrine de la lactation est également complété par l’intervention d’autres hormones : hormone de croissance, insuline, glucocorticoï- des et hormones thyroïdiennes.

La prolactine est sécrétée avec un taux de base qui fluctue selon une horloge interne (pic à 14 h et à 2 h). À chaque tétée, il se produit une décharge de prolac- tine très supérieure à son taux de base. Elle favorise la synthèse du lait mais ne régule pas le volume de lait produit.

La progestérone a une action antiprolactine, avant l’accouchement elle empêche le sein de fonctionner ; elle diminue ensuite très rapidement entre le 2^e et le 5^e jour après l’accouchement.

Les œstrogènes diminuent plus lentement, vers le 8^e et le 10^e jour. Ce climat œstroprogestatif particulier entraîne une sensibilité particulière de l’aréole.

Contrôle local de type autocrine

Ce contrôle régule le volume de lait produit dans le but de répondre aux besoins a priori imprévisibles de l’enfant. Le déterminant le plus important est l’efficacité et la fréquence de l’extraction du lait (demande de lait).

Il existe un mécanisme de régulation locale qui exerce un rétrocontrôle négatif inhibant la synthèse lactée tant qu’il reste un important volume de lait résiduel dans les seins. Le facteur responsable est une protéine du lactosérum synthétisée qui, en s’accumulant dans le lait alvéolaire, freine la synthèse du lait. Le taux de synthèse du lait varie de 6 à 90 mL/h.

Rappel anatomique

Le sein est une glande exocrine ; il est considéré comme un organe plein, où au-delà du mamelon s’abouchent 20 pores qui s’ouvrent sur les sinus lactifères arrivant dans les canaux galactophores, puis les lobes, les lobules et enfin les acini.

L’acinus est l’unité cellulaire la plus petite du sein ; elle comprend une cellule myoépithéliale et un capillaire (artériole et veinule). L’arbre glandulaire est intimement intriqué à l’arbre vasculaire (artériel, veineux, lymphatique).

Mécanisme de production du lait

Le lait est produit continuellement par les cellules de l’épithélium mammaire, il est sécrété et stocké dans les alvéoles. Le contrôle autocrine régule le volume de lait produit dans le but de répondre aux besoins imprévisibles de l’enfant. Le volume dépend de l’efficacité et de la fréquence d’extraction du lait (demande ou transfert de lait). La demande est elle-même conditionnée par l’appétit, l’âge, le poids et l’état de santé de l’enfant

Commentaire

La quantité de lait produite par une mère est beaucoup plus le reflet des besoins de son enfant que de sa propre capacité à produire du lait [1].

Il existe une grande variété de capacité de stockage d’un individu à un autre (80 à 600 mL).

Ceci est indépendant de la capacité à produire suffisamment de lait. Les mères dont les capacités de stockage sont faibles ont besoin de donner le sein plus souvent (éviter les horaires rigides ou un faible nombre de tétées).

Il existe deux types de mécanisme :

– processus de filtration active : passage des substances sanguines à travers la membrane cellulaire de l’acinus depuis le capillaire ; transformation du glucose en lactose, des acides aminés en nouvel assemblage selon le code génétique de la cellule du noyau de l’acinus, du glycérol et des acides gras en lipides ;

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