61: Césarienne

Chapitre 61 Césarienne



La césarienne concerne plus de 20 % des naissances annuelles en France. La morbidité et la mortalité sont plus importantes en cas de césarienne qu’en cas d’accouchement par voie basse. Ainsi la mortalité maternelle est multipliée par 3,3 en cas de césarienne, indépendamment de l’indication. La césarienne en cours de travail est grevée d’une morbidité plus importante que la césarienne en dehors du travail [1].



Préparation




Anesthésie


Une consultation pré-anesthésique plusieurs jours avant le geste, quand celui-ci n’est pas pratiqué dans l’urgence, est obligatoire pour les césariennes (décret 94-1050 du 5 décembre 1994). La patiente est à jeun depuis plus de 6 heures. Un médicament luttant contre l’acidité gastrique lui est donné avant l’installation pour l’anesthésie (cimétidine ou ranitidine combinée à du citrate de sodium). Dans le cadre de la prévention thromboembolique, la patiente arrive au bloc opératoire avec des bas de contention adaptés déjà enfilés. Deux voies veineuses de bon calibre sont mises en place avant la réalisation de l’anesthésie.


Le type d’anesthésie dépend du motif de la césarienne et du degré d’urgence. L’anesthésie générale est possible mais elle représente un facteur de risque de mortalité. Trois quarts des décès maternels en per ou post-partum avec césarienne sont associés à une anesthésie générale. L’intubation chez la femme enceinte est un geste technique à risque. Chaque fois que possible, la césarienne doit être réalisée sous anesthésie locorégionale. Il peut s’agir soit d’une rachianesthésie, soit d’une péridurale, soit de la combinaison des deux. La péridurale permet de faire face aux imprévus chirurgicaux par sa durée d’action prolongée et contrôlée, elle autorise également la gestion de la douleur postopératoire. La rachianesthésie assure une analgésie rapide, mais peut induire une hypotension maternelle qu’il faut contrôler.



Chirurgie


Les patientes sont hospitalisées la veille ou le matin même de l’intervention dans le service de maternité. Le terme exact de la grossesse est vérifié. Les césariennes prophylactiques ne doivent pas être réalisées avant 39 SA, ce qui expose à un risque de césarienne après mise en travail.


Une épilation pubienne a été suggérée à la patiente en cas de césarienne programmée, réalisée au moins une semaine avant le geste. Si celle-ci n’a pas été réalisée, une tonte est effectuée la veille de l’intervention. Le rasage est à proscrire du fait d’un risque augmenté d’infection de paroi (NP1). Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal a été réalisé la veille de la césarienne et le matin même. En cas de césarienne pour anomalie de présentation, celle-ci est vérifiée par échographie la veille dans le service de maternité et le matin même à l’arrivée au bloc opératoire. En cas d’utérus cicatriciel, la position du placenta par rapport à la cicatrice utérine est précisée dans le compte rendu de l’échographie réalisée vers 32 SA. Le cas échéant, une nouvelle vérification peut être souhaitable en cas de placenta antérieur bas inséré. La suspicion de placenta accreta modifie le geste technique de la césarienne. Tous les examens disponibles doivent être mis en œuvre pour confirmer ou infirmer le diagnostic en préopératoire.


Une douche antiseptique est imposée la veille et le matin de l’intervention. L’asepsie est faite après la pose de l’anesthésie locorégionale. Une sonde à demeure est mise en place idéalement après l’anesthésie.





Technique


La technique dite du Misgav-Ladach Hospital décrite par Michael Stark [2] en 1994 est celle qui est maintenant la plus couramment utilisée pour les utérus vierges. Elle peut également l’être en cas d’antécédents de césarienne, fonction de la cicatrisation fibreuse des différents plans. Elle découle de la technique de Joël-Cohen décrite au début des années 1970 pour les hystérectomies abdominales. La technique initialement décrite par Stark, et se voulant très « physiologique », est maintenant souvent légèrement modifiée par la plupart des équipes [3].



Technique du Misgav Ladach telle que décrite par Stark


L’opérateur droitier se place à droite de la patiente. Les étapes sont les suivantes:








Variantes de la technique princeps


La plupart des opérateurs restent à gauche. Les droitiers sont alors amenés à réaliser l’extraction avec leur main gauche. Avec l’habitude, cela ne pose pas de problème.


L’utilisation d’un champ collant n’a pas montré de supériorité en termes d’infection postopératoire (NP3). Si la patiente a déjà eu une incision médiane sous-ombilicale précédemment, c’est cette incision qui est reprise.


Sinon, sauf en cas de placenta accreta, l’incision est toujours horizontale. Les complications à type d’éviscération ou d’éventration sont significativement moindres en cas d’incision horizontale (NP2). L’intérêt esthétique de l’incision horizontale est évident.


Parmi les incisions horizontales, celle de Pfannenstiel reste la plus utilisée. Les incisions transrectales avec ligatures des artères épigastriques (incision de Morley ou Maylard) ou sans ligatures (incision de Mouchel) peuvent garder des indications, en donnant un jour opératoire important. Aux États-Unis, une voie d’abord souspéritonéale est souvent réalisée en refoulant latéralement la vessie, préalablement remplie de sérum physiologique coloré au bleu de méthylène. La technique d’ouverture au doigt de Joël-Cohen est facilement réalisable même lorsque l’incision cutanée est faite au niveau de l’incision de Pfannenstiel.


Concernant le temps d’ouverture, une méta-analyse publiée [4] en 2007 retrouve un avantage à l’incision de Joël-Cohen comparativement à l’incision de Pfannenstiel (gain de 1,9 min) (NP1). Les risques de complications per et postopératoires sont inférieurs en cas d’incision de Joël-Cohen comparativement à une incision de Pfannenstiel (NP1). Il n’y a pas de différence entre uneincision de Pfannenstiel et une incision avec section des muscles grands droits. La facilité d’extraction de l’enfant est une donnée subjective et opérateur-dépendante. Cependant plusieurs études randomisées retrouvent une difficulté d’extraction plus importante en cas d’incision transversale de moins de 15 cm (NP1). La longueur d’ouverture peut être estimée par la distance entre les deux valves d’un écarteur placé après ouverture du péritoine pariétal. Une pince d’Allis mesurant 15 cm doit pouvoir y être insérée.


Le mode de réalisation de l’hystérotomie impose la connaissance de la localisation placentaire.


La pertinence d’un décollement du péritoine vésicoutérin n’a pas d’effet bénéfique démontré dans la seule étude randomisée publiée. Ce décollement pourrait augmenter les saignements et les douleurs postopératoires (NP4). Sa réalisation peut cependant simplifier le geste d’hystérorraphie, en particulier en cas de refend de la berge inférieure.


L’incision de l’utérus est majoritairement segmentaire transversale. L’élargissement de l’incision initiale réalisée de façon médiane transversale peut être fait au doigt par traction divergente ou à l’aide de ciseaux introduits sur deux doigts en protection. Les études réalisées ne retrouvent pas de différence significative entre ces deux méthodes sur le risque d’extension latérale involontaire vers les pédicules utérins (NP1).


Une incision segmentaire verticale est possible, notamment quand le segment inférieur n’est pas amplié. Elle impose un décollement vésico-utérin plus poussé. Le risque de rupture utérine lors des grossesses suivantes n’est pas augmenté comparativement avec une incision segmentaire transversale.


L’incision corporéale verticale doit être abandonnée en dehors de situations exceptionnelles. Le risque de rupture utérine est évalué à 12 % dans la méta-analyse de Rosen, contre moins de 1 % pour une incision segmentaire.


L’extraction de l’enfant impose le respect de la mécanique obstétricale. Sa réalisation doit être douce et progressive, pour éviter les traumatismes fœtaux et de l’utérus maternel. En cas de présentation céphalique, la main de l’opérateur est glissée sous la tête fœtale qui est amenée au niveau de l’ouverture utérine, occiput en haut et en avant. Il faut proscrire tout effet de levier sur la berge inférieure de l’hystérotomie.


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Sep 24, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 61: Césarienne

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