Préparation

Informations

Nous n’aborderons pas dans ce chapitre les indications de césariennes, qui sont multifactorielles et peuvent varier en fonction des habitudes de l’équipe obstétricale, de la situation clinique, et des antécédents de la patiente. La patiente doit être prévenue que la césarienne est une intervention chirurgicale à part entière. La motivation de la réalisation de la césarienne et une information sur les modalités techniques doivent être exposées. Les principales complications, tant du point de vue personnel que pour les grossesses futures, doivent être précisées. Cette information doit être donnée en consultation et lors des séances de préparation à l’accouchement.

Anesthésie

Une consultation pré-anesthésique plusieurs jours avant le geste, quand celui-ci n’est pas pratiqué dans l’urgence, est obligatoire pour les césariennes (décret 94-1050 du 5 décembre 1994). La patiente est à jeun depuis plus de 6 heures. Un médicament luttant contre l’acidité gastrique lui est donné avant l’installation pour l’anesthésie (cimétidine ou ranitidine combinée à du citrate de sodium). Dans le cadre de la prévention thromboembolique, la patiente arrive au bloc opératoire avec des bas de contention adaptés déjà enfilés. Deux voies veineuses de bon calibre sont mises en place avant la réalisation de l’anesthésie.

Le type d’anesthésie dépend du motif de la césarienne et du degré d’urgence. L’anesthésie générale est possible mais elle représente un facteur de risque de mortalité. Trois quarts des décès maternels en per ou post-partum avec césarienne sont associés à une anesthésie générale. L’intubation chez la femme enceinte est un geste technique à risque. Chaque fois que possible, la césarienne doit être réalisée sous anesthésie locorégionale. Il peut s’agir soit d’une rachianesthésie, soit d’une péridurale, soit de la combinaison des deux. La péridurale permet de faire face aux imprévus chirurgicaux par sa durée d’action prolongée et contrôlée, elle autorise également la gestion de la douleur postopératoire. La rachianesthésie assure une analgésie rapide, mais peut induire une hypotension maternelle qu’il faut contrôler.

Chirurgie

Les patientes sont hospitalisées la veille ou le matin même de l’intervention dans le service de maternité. Le terme exact de la grossesse est vérifié. Les césariennes prophylactiques ne doivent pas être réalisées avant 39 SA, ce qui expose à un risque de césarienne après mise en travail.

Une épilation pubienne a été suggérée à la patiente en cas de césarienne programmée, réalisée au moins une semaine avant le geste. Si celle-ci n’a pas été réalisée, une tonte est effectuée la veille de l’intervention. Le rasage est à proscrire du fait d’un risque augmenté d’infection de paroi (NP1). Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal a été réalisé la veille de la césarienne et le matin même. En cas de césarienne pour anomalie de présentation, celle-ci est vérifiée par échographie la veille dans le service de maternité et le matin même à l’arrivée au bloc opératoire. En cas d’utérus cicatriciel, la position du placenta par rapport à la cicatrice utérine est précisée dans le compte rendu de l’échographie réalisée vers 32 SA. Le cas échéant, une nouvelle vérification peut être souhaitable en cas de placenta antérieur bas inséré. La suspicion de placenta accreta modifie le geste technique de la césarienne. Tous les examens disponibles doivent être mis en œuvre pour confirmer ou infirmer le diagnostic en préopératoire.

Une douche antiseptique est imposée la veille et le matin de l’intervention. L’asepsie est faite après la pose de l’anesthésie locorégionale. Une sonde à demeure est mise en place idéalement après l’anesthésie.

Installation

Après la mise en œuvre de l’anesthésie, la patiente est mise en léger décubitus dorsal latéral gauche afin de diminuer la compression cave par l’utérus maternel. Cette attitude n’a pas démontré cependant son utilité en termes de bénéfice néonatal. La patiente est installée sur une table adaptée qui doit permettre un accès vaginal simple et immédiat pendant ou après la césarienne. Une poche de recueil est mise en place afin de quantifier les pertes vaginales au cours de l’intervention.

Une équipe complète est entièrement disponible pour l’intervention. Elle se compose d’une équipe anesthésique (infirmier anesthésiste et médecin anesthésiste), d’une équipe chirurgicale (un chirurgien, un aide et une infirmière circulante), d’une sage-femme pour prendre l’enfant en charge. Un pédiatre doit le cas échéant être présent ou prévenu et rapidement disponible.

Le fonctionnement d’un bistouri électrique et d’une aspiration efficace est vérifié avant l’incision.

Matériel

Il n’existe pas d’instrumentation type. Une instrumentation permettant la réalisation d’une hystérectomie le cas échéant doit être disponible. Une ventouse (type ventouse Kiwi) et/ou un forceps doivent être disponibles en salle de césarienne.

Technique

La technique dite du Misgav-Ladach Hospital décrite par Michael Stark [2] en 1994 est celle qui est maintenant la plus couramment utilisée pour les utérus vierges. Elle peut également l’être en cas d’antécédents de césarienne, fonction de la cicatrisation fibreuse des différents plans. Elle découle de la technique de Joël-Cohen décrite au début des années 1970 pour les hystérectomies abdominales. La technique initialement décrite par Stark, et se voulant très « physiologique », est maintenant souvent légèrement modifiée par la plupart des équipes [3].

Technique du Misgav Ladach telle que décrite par Stark

L’opérateur droitier se place à droite de la patiente. Les étapes sont les suivantes:

– incision cutanée horizontale 3 cm sous une ligne rejoignant les épines iliaques antérosupérieures ;

– poursuite de l’incision au bistouri froid au niveau médial jusqu’à l’aponévrose des grands droits, sans inciser le tissu sous-cutané sur toute sa longueur ;

– incision de l’aponévrose sur 4 cm en regard de la ligne blanche ;

– ouverture pariétale de l’aponévrose et du tissu sous-cutané par écartement : l’opérateur et l’aide glissent chacun de leur côté un doigt en crochet entre l’aponévrose et le muscle. Ils exercent ensuite une traction divergente craniocaudale qui ouvre l’aponévrose de façon horizontale. Écartement des muscles grands droits de l’abdomen et du tissu sous-aponévrotique par une traction latérale divergente au doigt ;

– ouverture du péritoine qui a été exposé, en réalisant une fenêtre par dilacération au doigt le plus haut possible, puis en exerçant une traction au doigt vers le haut et le bas. Mise en place d’une simple valve suspubienne, que l’aide tracte vers le bas. Incision directe du péritoine viscéral au bistouri froid, 2 cm au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin. Hystérotomie segmentaire transversale, par incision médiane jusqu’à la cavité utérine qui est ensuite élargie par une traction divergente aux doigts. Délivrance artificielle immédiatement après l’extraction de l’enfant. Extériorisation de l’utérus et fermeture de l’hystérotomie par surjet unique en un plan. Pas de péritonisation. Fermeture aponévrotique par surjet unique. Pas de rapprochement sous-cutané. Pas de drainage. Fermeture cutanée par 3 points espacés et mise en place pendant 5 min de 4 pinces d’Allis pour rapprocher les deux berges cutanées.

Variantes de la technique princeps

La plupart des opérateurs restent à gauche. Les droitiers sont alors amenés à réaliser l’extraction avec leur main gauche. Avec l’habitude, cela ne pose pas de problème.

L’utilisation d’un champ collant n’a pas montré de supériorité en termes d’infection postopératoire (NP3). Si la patiente a déjà eu une incision médiane sous-ombilicale précédemment, c’est cette incision qui est reprise.

Sinon, sauf en cas de placenta accreta, l’incision est toujours horizontale. Les complications à type d’éviscération ou d’éventration sont significativement moindres en cas d’incision horizontale (NP2). L’intérêt esthétique de l’incision horizontale est évident.

Parmi les incisions horizontales, celle de Pfannenstiel reste la plus utilisée. Les incisions transrectales avec ligatures des artères épigastriques (incision de Morley ou Maylard) ou sans ligatures (incision de Mouchel) peuvent garder des indications, en donnant un jour opératoire important. Aux États-Unis, une voie d’abord souspéritonéale est souvent réalisée en refoulant latéralement la vessie, préalablement remplie de sérum physiologique coloré au bleu de méthylène. La technique d’ouverture au doigt de Joël-Cohen est facilement réalisable même lorsque l’incision cutanée est faite au niveau de l’incision de Pfannenstiel.

Concernant le temps d’ouverture, une méta-analyse publiée [4] en 2007 retrouve un avantage à l’incision de Joël-Cohen comparativement à l’incision de Pfannenstiel (gain de 1,9 min) (NP1). Les risques de complications per et postopératoires sont inférieurs en cas d’incision de Joël-Cohen comparativement à une incision de Pfannenstiel (NP1). Il n’y a pas de différence entre uneincision de Pfannenstiel et une incision avec section des muscles grands droits. La facilité d’extraction de l’enfant est une donnée subjective et opérateur-dépendante. Cependant plusieurs études randomisées retrouvent une difficulté d’extraction plus importante en cas d’incision transversale de moins de 15 cm (NP1). La longueur d’ouverture peut être estimée par la distance entre les deux valves d’un écarteur placé après ouverture du péritoine pariétal. Une pince d’Allis mesurant 15 cm doit pouvoir y être insérée.

Le mode de réalisation de l’hystérotomie impose la connaissance de la localisation placentaire.

La pertinence d’un décollement du péritoine vésicoutérin n’a pas d’effet bénéfique démontré dans la seule étude randomisée publiée. Ce décollement pourrait augmenter les saignements et les douleurs postopératoires (NP4). Sa réalisation peut cependant simplifier le geste d’hystérorraphie, en particulier en cas de refend de la berge inférieure.

L’incision de l’utérus est majoritairement segmentaire transversale. L’élargissement de l’incision initiale réalisée de façon médiane transversale peut être fait au doigt par traction divergente ou à l’aide de ciseaux introduits sur deux doigts en protection. Les études réalisées ne retrouvent pas de différence significative entre ces deux méthodes sur le risque d’extension latérale involontaire vers les pédicules utérins (NP1).

Une incision segmentaire verticale est possible, notamment quand le segment inférieur n’est pas amplié. Elle impose un décollement vésico-utérin plus poussé. Le risque de rupture utérine lors des grossesses suivantes n’est pas augmenté comparativement avec une incision segmentaire transversale.

L’incision corporéale verticale doit être abandonnée en dehors de situations exceptionnelles. Le risque de rupture utérine est évalué à 12 % dans la méta-analyse de Rosen, contre moins de 1 % pour une incision segmentaire.

L’extraction de l’enfant impose le respect de la mécanique obstétricale. Sa réalisation doit être douce et progressive, pour éviter les traumatismes fœtaux et de l’utérus maternel. En cas de présentation céphalique, la main de l’opérateur est glissée sous la tête fœtale qui est amenée au niveau de l’ouverture utérine, occiput en haut et en avant. Il faut proscrire tout effet de levier sur la berge inférieure de l’hystérotomie.