Chapitre 6 Cystographie rétrograde chez l’enfant Exemple de situations

Francine Koebel, Sandra Specht, Pierre Moerschel

1 Indications

La cystographie rétrograde est un examen d’imagerie médicale permettant l’étude morphologique et fonctionnelle de la partie basse de l’appareil urinaire.

Le principe est de remplir la vessie, par l’intermédiaire d’une petite sonde, avec un produit de contraste radio-opaque, puis d’étudier la morphologie et le fonctionnement de la vessie ainsi que des jonctions vésico-urétérales en phase de remplissage comme en phase per-mictionnelle.

À noter que, très exceptionnellement, dans le cadre de graves malformations urétrales (surtout chez le garçon) et dans certaines équipes, la cystographie est réalisée par voie sus-pubienne ; mais ses rares indications et le respect de la philosophie de la moindre agression font que la cystographie pédiatrique se pratique par les voies naturelles, c’est-à-dire par voie rétrograde.

La cystographie rétrograde permet la recherche de deux anomalies fréquentes chez l’enfant, surtout en cas d’antécédents d’infection urinaire :

– le reflux vésico-urétéral (RVU) ;

– les malformations : de l’urètre, de la paroi vésicale, de la jonction urétéro-vésicale.

Ces deux principales anomalies sont peu ou pas détectables à l’échographie ; cet examen radiographique est donc un complément indispensable à l’échographie rénale lorsqu’un enfant a fait une infection urinaire.

Pour plus de précisions

– Le reflux vésico-urétéral à l’âge pédiatrique est souvent lié à une immaturité transitoire de l’abouchement des uretères dans la vessie. « En situation normale les uretères ont à leur extrémité distale un trajet sous-muqueux très oblique dans leur traversée de la paroi vésicale. Cette disposition fait normalement office de « clapet anti-reflux ». Lorsque la vessie se remplit, la portion intrapariétale des uretères est collabée sous la pression des urines » – (cf. Radiopédiatrie Guide pratique de Jean Nauwelaërs, Éditions Heures de France).

– Cette disposition anatomique empêche normalement les urines déjà présentes dans la vessie de refluer vers les uretères et les cavités pyélocalicielles rénales. Si pour diverses raisons (malformation, immaturité), cette jonction urétéro-vésicale ne joue pas son rôle de « clapet anti-reflux », les urines ayant séjourné dans la vessie peuvent refluer dans les uretères, voire jusque vers les cavités calicielles rénales, entraînant vers le haut de l’arbre urinaire stérile les éventuels germes recueillis lors de leur séjour dans la vessie.

– Ainsi, le reflux vésico-urétéral est la principale cause d’infections urinaires à l’âge pédiatrique. La recherche et le traitement de ces RVU posent l’indication fréquente de la cystographie.

– En général, la cystographie est prescrite dès la première infection urinaire chez le garçon et la deuxième chez la fille.

La cystographie rétrograde permet une étude des parois vésicales, du fonctionnement de la vessie et explore les troubles de l’évacuation des urines (miction). Cet examen d’imagerie comporte donc plusieurs phases, y compris des phases per-mictionnelles, à la recherche des éventuels RVU passifs et/ou actifs qui peuvent être responsables d’une infection urinaire ou de dilatation des cavités pyélocalicielles.

Dans le cadre de cet examen, le manipulateur devra donc veiller à ce que le champ des images couvre impérativement l’ensemble de l’arbre urinaire, sous peine de rater les éventuels RVU remontant jusqu’aux cavités rénales (figure 6.1).

Figure 6.1 Exemples de clichés de cystographie rétrograde.

2 Préparation de l’examen

2.1 Le matériel de contention

Pour que l’examen se déroule dans les meilleures conditions, un matériel et une technique adaptés à l’âge de l’enfant (barquette de contention, « barquettage » à l’aide de bandes Velpeau® et Velcros®,…) seront nécessaires, afin d’immobiliser de manière sécurisée l’enfant et d’éviter les mouvements, source de flou cinétique.

La contention pédiatrique, si possible de type motorisée, ou à défaut de type cadre inspiré de la roue d’Aimé, permet surtout d’éviter l’irradiation inutile d’une tierce-personne (parents, personnels soignants) sollicitée pour sécuriser, tenir l’enfant (figures 6.2 et 6.3).

Figure 6.2 Exemple de cadre de contention pédiatrique.

Figure 6.3 Support pour barquettage (à gauche) ; barquettage spécifique (à droite).

Pour plus de précisions

Le « barquettage » est une technique spécifique de solidarisation d’un enfant (nouveau-né, nourrisson) sur une barquette de contention (en plexiglas le plus souvent pour des raisons de radio-transparence et d’hygiène) à l’aide de bandes Velpeau®.

Avec un peu d’expérience et de dextérité, le manipulateur peut réaliser ce barquettage relativement rapidement et de manière très sécurisée pour l’enfant. Cette technique simple permet d’impulser à distance tous les mouvements à la barquette permettant les différentes incidences, dans le respect des règles de radioprotection (personnel et tierce personne) et de sécurité.

Un barquettage « spécial cystographie » est mis en œuvre pour libérer la zone du pelvis en vue du sondage vésical.

Pour le respect des règles d’hygiène, les bandes Velpeau® utilisées pour chaque barquettage sont envoyées au traitement du linge dans des sacs-filets spécifiques.

2.2 Les documents nécessaires

Avant toute prise en charge et installation, le manipulateur vérifiera la présence d’un dossier complet comportant :

– une ordonnance datée, signée par le médecin demandeur ;

– une autorisation parentale ;

– un résultat d’analyse d’urine (ECBU) datant d’une semaine maximum.

Le manipulateur s’attachera à la recherche de la presque unique contre-indication pour cet examen qui doit être réalisé en-dehors de tout épisode infectieux.

Aucun jeûne, aucune préparation digestive, ni « antiallergique » par rapport au produit de contraste, ne sont par ailleurs nécessaires.

Pour plus de précisions

– L’ECBU (examen cytobactériologique des urines) consiste en une analyse cytologique et bactériologique d’un échantillon d’urine prélevé dans des conditions stériles.

– Cet examen de laboratoire est un examen indispensable pour le diagnostic d’une infection du tractus urinaire ; cas dans lequel la cystographie par voie rétrograde serait contre-indiquée (l’examen n’est pas contre-indiqué si l’ECBU atteste des taux < 10⁵ germes/mL et 10⁴ leucocytes/mL).

– À noter : dans certains cas particuliers, la cystographie peut être réalisée sous couverture antibiotique.

2.3 La prise en charge de l’enfant

Le manipulateur expliquera d’abord les différentes étapes de l’examen aux parents de manière à gérer, atténuer leurs appréhensions et leurs angoisses, en ayant à l’esprit la notion de « transfert d’anxiété » des parents vers l’enfant. Pour une équipe expérimentée, la présence des parents en salle d’examen est souhaitable et utile.

Il est important qu’un climat de confiance s’installe entre les parents, l’enfant, le radiologue et les manipulateurs présents.

Le manipulateur leur reprécisera (puisque ces informations pouvaient déjà être transmises lors de la prise de rendez-vous) :

– que la durée d’examen est en général de 30 minutes, voire un peu plus, suivant la coopération de l’enfant ;

– qu’ils peuvent jouer un rôle positif dans cette coopération ;

– qu’ils peuvent s’associer à l’examen en prenant en charge la 1^re toilette par exemple. Cette association, volontaire, permet d’impliquer les parents dans la démarche, souvent gage de meilleure coopération et de facilitation de l’examen ;

– que le remplissage de la vessie se fait grâce au passage d’une petite sonde dans la vessie par les voies naturelles ; que ce geste sera réalisé par un médecin-radiologue ; que ce geste est un peu désagréable, mais peu douloureux ;

– que leur enfant devra « faire pipi » (miction) sur table.

Pour détendre l’enfant, le manipulateur peut également agir sur l’ambiance dans la salle : lumière tamisée, musique ou mettre à disposition des petits jouets pour le distraire. (Pour des raisons d’hygiène, il faudra éviter les peluches.)

Suivant l’âge de l’enfant, s’il est en âge de comprendre et pour s’inscrire dans la philosophie de la moindre agression, de la gestion de la douleur, et avec l’aval préalablement éclairé des parents, l’équipe de radiopédiatrie peut avoir recours à l’analgésie inhalatoire au MEOPA (commercialisé sous les noms de Kalinox®, Entonox®, etc.).

Pour plus de précisions

– Le MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) est un mélange de deux gaz inodores et incolores (50 % d’oxygène et 50 % de protoxyde d’azote). Ce gaz, aux effets analgésiques et anxiolytiques, permet au patient d’être détendu, de ne plus enregistrer la douleur, tout en restant conscient.

– Il s’agit d’une analgésie par l’inhalation d’un médicament gazeux à l’aide d’un masque. Les effets s’installent rapidement dès les premières minutes d’inhalation (3 min), restent présents durant toute la phase d’administration (plateau), et sont réversibles sans rémanence dès l’arrêt de l’inhalation (3 min).

– Cette technique nécessite la collaboration active du patient ; elle permet de prévenir, réduire la douleur lors de mini-gestes invasifs diagnostiques ou thérapeutiques de courte durée (< 1 h).

– La proportion de protoxyde d’azote ne dépassant pas les 50 % autorise son administration par un personnel soignant non qualifié en anesthésiologie ; une proportion supérieure à 50 % classerait ce produit dans le champ de compétence du médecin-anesthésiste.

Néanmoins, l’administration de MEOPA est soumise à des règles (assouplies récemment) :

– strict usage médical ;

– peut être réalisée par tout personnel médical ou paramédical formé et entraîné aux gestes d’urgence, et dont les connaissances sont régulièrement réévaluées ;

– administration sur prescription médicale pour le personnel paramédical ;

– contre-indications au MEOPA à connaître et à rechercher.

Dans ces conditions et en veillant à la traçabilité complète de cette administration, à la présence d’une prescription médicale spécifique, le manipulateur est habilité à administrer du MEOPA.

2.4 L’installation de l’enfant (figure 6.4)

– On préconisera de faire uriner le grand enfant au préalable pour éviter une trop importante vidange vésicale à effectuer lors du sondage.

– Cet examen contrasté se pratique dans une salle équipée d’une table télécommandée à fluoroscopie numérisée, ou mieux à capteur-plan dynamique lorsque cette dernière technologie est présente dans le service (figure 6.4 ➀).

– Après la désinfection avec un détergent-désinfectant (DD) de surface, la barquette ou le plateau de table au contact du jeune patient seront protégés au moyen d’alèses absorbantes de type Molinea® ou Absorbex®. Celles-ci permettent également d’améliorer le confort de l’enfant, en particulier lors des phases mictionnelles (figure 6.4 ➁+➂).

– Pour les nourrissons, une immobilisation de type « barquettage » sera nécessaire. Un dispositif de chauffage additionnel (lampe infrarouge sécurisée) est indispensable pendant l’examen pour éviter le risque d’hypothermie pour le nouveau-né qui n’est pas encore capable de bien réguler sa température corporelle (figure 6.4 ➃).

– Pour les enfants, la mise en confiance est indispensable ; en effet, trop grands pour être immobilisés par des moyens de contention, une explication des différentes phases de l’examen permettra une bonne coopération. La coopération positive des parents doit être recherchée et peut être utile.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

1: Les techniques de soins en imagerie médicale: Introduction et argumentaire 7: Arthrographie de l’épaule: Exemple de situations 9: Hygiène hospitalière dans le cadre de la radiologie cardio-vasculaire: Exemple de situations 3: L’environnement: Spécificités des plateaux d’imagerie 8: Ponction biopsie du sein guidée par l’imagerie médicale: Exemple de situations 2: La maladie infectieuse: Problématique

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree