Chapitre 7 Arthrographie de l’épaule Exemple de situations

1 Le contexte

En imagerie médicale, l’utilisation de produits de contraste est régulière ; suite à l’injection de produits iodés dans la circulation générale, l’acquisition des images est réalisée consécutivement au rehaussement des contrastes au passage du produit dans les réseaux vasculaires. Mais, lorsqu’il s’agit de cavités (estomac, utérus) ou d’espaces anatomiques comme les articulations, le produit est administré localement. Les structures concernées pourront alors être étudiées avec une meilleure efficacité du fait de la concentration locale du produit sur une durée prolongée.

1.1 Définitions

L’arthrographie est définie comme l’exploration radiographique d’une articulation après injection intra-articulaire d’un produit de contraste (iodé hydrosoluble le plus souvent, air parfois). Cette technique d’imagerie est actuellement, dans la plupart des cas, le premier temps d’un arthroscanner ou d’une arthro-IRM (auquel cas on adjoint l’injection d’un produit de contraste à base de chélate de gadolinium).

1.2 Indications

L’arthrographie permet d’explorer l’articulation dans des situations de tendinopathies, d’atteinte capsulaire, ligamentaire ou cartilagineuse.

Elle permet la recherche de corps étrangers libres intra-articulaires.

Elle permet parfois simplement de s’assurer de la bonne position intra-articulaire de la ponction avant l’injection d’un agent thérapeutique (anti-inflammatoire, visco-supplémentation…).

Cet examen est concurrencé, à juste titre, par l’IRM qui permet une visualisation de bon nombre de lésions de manière non invasive ; de même, l’échographie objective de nombreuses lésions de manière non invasive avec, en complément, une approche dynamique.

C’est le médecin radiologue qui posera les indications et le choix des techniques d’exploration.

Pour le diagnostic des pathologies articulaires, la combinaison de l’arthrographie et de l’imagerie en coupes (TDM ou IRM) est une réponse aux défauts de visualisation rencontrés en imagerie de projection, liés à la superposition des structures et au manque de visualisation des parties molles (figures 7.1 et 7.2).

Figure 7.1 Clichés radiologiques (A : radiographie de l’épaule, B, C, D : images d’arthrographie).

Figure 7.2 Image d’arthroscanner de l’épaule.

1.3 Contre-indications

L’arthrographie nécessite l’injection d’un produit de contraste par voie locale, ce qui suppose une ponction articulaire.

Au vu du risque infectieux en présence, la ponction ne peut donc être réalisée en cas de mauvais état cutané, c’est l’une des principales contre-indications de l’arthrographie.

Bien que le produit de contraste iodé ne soit pas injecté dans la circulation générale, le risque d’intolérance et de réactions de type « allergoïde » n’est pas à exclure.

Le risque de saignement intra-articulaire, du fait de la ponction, doit aussi être pris en compte par l’équipe.

1.4 Les acteurs du soin

La réalisation d’une arthrographie est typiquement basée sur un travail d’équipe et repose sur la coopération entre le médecin radiologue et le manipulateur.

Le médecin est seul habilité à :

– poser les indications de l’examen ;

– réaliser la ponction articulaire ;

– suivre les temps radiologiques ;

– établir un diagnostic.

Mais, du fait qu’il est obligatoirement habillé stérilement pour réaliser la ponction, le manipulateur aura pour rôle :

– d’assurer la prise en charge du patient ;

– d’assister le radiologue au cours du soin et de la production des images.

1.5 L’environnement

L’arthrographie fait suite immédiatement à la ponction articulaire et à l’injection du produit de contraste, c’est pourquoi ces gestes seront réalisés sur la table d’examen en salle de radiologie.

Dans le cas où l’arthrographie se complète d’un arthroscanner, le manipulateur accompagnera le patient jusqu’à la salle du scanner (de préférence voisine).

Étant donné que cet examen comporte un geste invasif, on veillera d’une part à la disponibilité du matériel et des médicaments de l’urgence ; d’autre part, il faut noter que, par rapport à la ponction articulaire et au risque infectieux, la même salle d’examen classée niveau bas pour les examens sans préparation, est classée dans un niveau supérieur dans le cas d’une arthrographie, ce qui implique une organisation et des précautions supplémentaires notamment en matière de désinfection des surfaces.

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