Chapitre 6 Anatomie du périnée obstétrical

C. Dran

En anatomie, le périnée correspond à l’ensemble des parties molles situées au-dessous du diaphragme pelvien, cependant en obstétrique, il paraît difficile de l’isoler des organes génitaux féminins externes et du diaphragme pelvien composé des muscles élévateurs de l’anus. Nous traiterons donc ici, plus largement, de l’anatomie du périnée obstétrical qui peut être divisé en trois plans : le plan superficiel appelé plancher périnéal, le plan moyen qui correspond au périnée urogénital, et le plan profond qui correspond au diaphragme pelvien.

Organes génitaux externes et périnée (figure 6.1) [1,2]

Au niveau cutané, le périnée est défini par des repères osseux : en avant la symphyse pubienne, en arrière l’apex du coccyx, et latéralement les deux tubérosités ischiatiques, qui composent les quatre points du losange du périnée. Ce losange se divise en deux segments triangulaires par une ligne transversale menée d’une tubérosité ischiatique à l’autre et passant par le noyau fibreux central du périnée. Il met ainsi en évidence :

– le périnée antérieur ou urogénital : traversé par l’urètre et le vagin (triangle antérieur orienté en avant et en bas) ;

– le périnée postérieur ou anal : traversé par l’anus entouré des fosses ischiorectales (triangle postérieur orienté en arrière et en bas).

Figure 6.1 Le périnée position gynécologique. 1 : Pubis. 2 : Coccyx. 3 : Tubérosités ischiatiques

Périnée antérieur

La vulve est composée :

– du mont du pubis ;

– des grandes lèvres, replis cutanés constitués de corps adipeux qui limitent la fente vulvaire, séparée des cuisses par le sillon génitofémoral, et des petites lèvres par le sillon interlabial. Elles se réunissent pour former les commissures antérieure au niveau du mont du pubis et postérieure au niveau de la fourchette vulvaire ;

– des petites lèvres, replis cutanés qui limitent le vestibule et séparées des grandes lèvres par le sillon interlabial. Elles se dédoublent au niveau antérieur en deux replis constituant en avant le prépuce du clitoris et en arrière le frein du clitoris. En arrière, elles se rejoignent pour réaliser le frein des lèvres de la vulve ;

– du vestibule, espace virtuel délimité par les petites lèvres ;

– des canaux excréteurs des glandes vulvaires : les glandes para-urétrales ou glandes de Skène, dont les conduits s’ouvrent de chaque côté de l’urètre, les glandes vestibulaires majeures ou glandes de Bartholin dont les conduits s’ouvrent dans le sillon interlabial, les glandes sébacées et sudorifères ;

– du clitoris.

Périnée postérieur

Il est essentiellement constitué par la marge de l’anus et l’anus

Plan superficiel ou plancher périnéal [3]

Périnée antérieur

Il comprend des muscles, des éléments vasculonerveux, des glandes et correspond à la loge des corps érectiles. Il est limité en haut par le diaphragme urogénital, latéralement par les branches ischiopubiennes, et en bas par le fascia superficiel du périnée.

Muscles (figure 6.2)

Le plancher périnéal est constitué d’un ensemble de muscles tendus d’avant en arrière entre le pubis et le coccyx, et latéralement entre les deux ischions. Certains sont constants, ce sont les muscles ischiocaverneux et bulbospongieux, d’autres sont inconstants. Ils dessinent une sorte de huit qui se croise au niveau d’une zone appelée noyau fibreux central du périnée ou centre tendineux du périnée.

Figure 6.2 Périnée – muscles du plan superficiel.

Muscles ischiocaverneux

Il s’agit de muscles en demi-cornet. Ils s’insèrent sur le pubis, au niveau de la branche ascendante de l’ischion, en avant de la tubérosité ischiatique et recouvrent la racine du corps caverneux.

Muscles bulbospongieux

Ils s’insèrent en arrière sur le noyau fibreux central du périnée. Ils se portent en avant et recouvrent la face externe de la glande vestibulaire majeure (glande de Bartholin) et du bulbe vestibulaire. Ils se poursuivent selon deux faisceaux :

– arrivé au coude du clitoris, le faisceau supérieur se fixe sur le ligament suspenseur ;

– le faisceau inférieur se fixe en partie sur les corps caverneux (face dorsale du clitoris).

Muscles transverses superficiels du périnée

Ce sont des muscles fins et grêles. Ils naissent au niveau de la face interne de la branche ischiopubienne, en dessous des muscles transverses profonds, et se dirigent en dedans pour se terminer au niveau du noyau fibreux central du périnée. Ce sont des muscles inconstants.

Muscle constricteur de la vulve

Il naît au niveau du noyau fibreux central du périnée, se poursuit circulairement autour de la fente urogénitale, en dedans des bulbes vestibulaires et se termine dans l’espace utérovaginal. Il est souvent associé à la musculeuse du vagin car c’est une fine lame musculaire.

Muscle ischiobulbaire

Il est constitué de fibres musculaires très inconstantes allant d’une branche ischiopubienne à la face latérale du bulbe.

Muscle rectovaginal

Il s’agit de fibres musculaires allant de la paroi postérieure du vagin à la paroi antérieure du rectum et passant par le noyau fibreux central du périnée. Le muscle rectovaginal est très inconstant.

Glandes

On distingue :

– les glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin) situées de chaque côté de la partie postérieure de la vulve, entre la base des petites lèvres et la face interne de l’extrémité postérieure du bulbe. Elles sont allongées d’avant en arrière et aplaties transversalement. Pendant la période d’activité génitale, elles pèsent environ 5 g. Le canal excréteur s’’ouvre au niveau de la paroi vaginale, à l’union du tiers moyen et du tiers postérieur du sillon labio-hyménéal. C’est la localisation anatomique de ces deux glandes qui impose le choix d’une incision médiolatérale et non latérale lorsqu’une épisiotomie préventive est nécessaire au cours d’un accouchement ;

– les glandes para-urétrales (glandes de Skène) dont les conduits s’abouchent de part et d’autre de l’urètre.

Corps érectiles

Ils sont fixés sous le feuillet profond de l’aponévrose. Ce sont des organes formés d’un tissu érectile riche en capillaires qui peuvent se dilater.

Racine du clitoris

Elle est formée par :

– les corps caverneux qui s’insèrent le long de la face interne des branches ischiopubiennes, et se rejoignent vers l’avant pour former la commissure caverneuse puis le corps du clitoris ;

– les bulbes vestibulaires, de forme ovoïde, situés de chaque côté des bords de la vulve, à la base des petites lèvres. Ils se réunissent en avant sur la ligne médiane, pour former la commissure bulbaire et atteignent les glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin) en arrière. Ils sont comparables au corps spongieux masculin mais avec une fonction érectile imparfaite car ce sont des corps érectiles pauvres en fibres musculaires lisses. Leur rupture au cours de l’accouchement entraîne un volumineux hématome et peut aller jusqu’au thrombus vulvaire car ces bulbes sont particulièrement vascularisés.

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