Contre-indications

Un certain nombre d’éléments sont à vérifier avant d’envisager une VME afin de ne pas compromettre la sécurité de la mère ou du fœtus. On distingue les contre-indications relatives qui varient d’une équipe à l’autre des contreindications absolues, acceptées par tous (tableau 57.1).

Tableau 57.1 Les différentes contre-indications de la VME.

Parmi les contre-indications relatives, l’antécédent de césarienne est souvent évoqué [1]. En cas de présentation du siège et d’utérus cicatriciel, trois options sont possibles en théorie : la césarienne élective avant tout travail, la VME suivie de l’accouchement voie basse, et l’accouchement par le siège. Aucune démonstration n’a été faite de complications ou de surcroît de risque à pratiquer une VME sur un utérus cicatriciel. Son succès est équivalent à celui des VME sur un utérus non cicatriciel chez la multipare : 74 %. Aucun cas de rupture utérine ou de déhiscence de cicatrice n’a été décrit [1]. Ainsi, la plupart des auteurs ne font plus de l’utérus cicatriciel une contre-indication à la VME.

La localisation antérieure du placenta serait plutôt un facteur prédictif d’échec qu’une contre-indication (cf. infra).

Technique [2]

La patiente doit recevoir une information claire et précise des avantages et des risques encourus lors d’une tentative de VME. Celle-ci doit être réalisée en salle de naissance après un enregistrement du rythme cardiaque fœtal. Une échographie est réalisée au préalable afin de localiser avec certitude la présentation du fœtus, le côté de son dos et la position du placenta. Un utérus relâché permet de repositionner et de guider plus facilement le fœtus ; l’utilisation d’une tocolyse augmente peut-être les chances de réussite de la version. Lorsqu’elle est proposée, c’est la nicardipine (Adalate) per os qui est le plus utilisée.

Il n’existe pas d’argument pour réaliser une amnio-infusion ou une stimulation acoustique fœtale. L’acupuncture ou les méthodes posturales peuvent être une aide à partir de 30 SA mais sans se substituer aux méthodes usuelles. La pose d’une analgésie péridurale permettrait d’améliorer le confort… mais aussi d’être plus brutal ! Elle ne se conçoit qu’en cas de césarienne immédiate après échec de VME, situation exceptionnelle. Le terme auquel la VME doit être pratiquée est source de débats. En effet, plus elle est pratiquée tôt, plus les risques de réversion et de prématurité sont grands mais plus le taux de succès est élevé [3] ; à l’inverse, les VME à terme sont plus rarement réussies mais quand elles le sont, le taux de réversions est très faible. La date de 36 SA semble être un bon compromis : le geste étant relativement aisé et la prématurité induite potentielle acceptable.

La patiente est en décubitus dorsal, jambes semi-fléchies, avec ou sans inclinaison latérale, vessie vide. Le geste se déroule en trois étapes (figure 57.1), il est doux, lent, patient (on peut le suspendre pour prendre des nouvelles du rythme cardiaque fœtal) :

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