Trouble visueltransitoiremonoculaireTrouble visueltransitoirebinoculairePour localiser la lésion, il est important de savoir si le déficit visuel transitoire a été mono- ou binoculaire : les atteintes monoculaires résultent d’une anomalie préchiasmatique, tandis que l’atteinte binoculaire est d’origine chiasmatique ou rétrochiasmatique. En cas de déficit latéral homonyme, la perception du patient peut être faussement celle d’une anomalie visuelle monoculaire. Ainsi, s’il décrit un problème dans le champ visuel temporal d’un seul œil, il faudra considérer que le déficit peut avoir été une hémianopsie latérale homonyme transitoire du côté de l’œil mentionné.

Trouble visueltransitoireâge du patientAvant 50 ans, la migraine ou le vasospasme sont le plus souvent responsables des baisses visuelles transitoires. Une exception importante est l’éclampsie chez la femme enceinte, où un trouble visuel transitoire peut annoncer une baisse visuelle permanente et plus marquée, survenant généralement dans les jours qui entourent l’accouchement (voir chapitre 14). Chez les patients plus âgés, il faut évoquer une atteinte cérébrovasculaire et une artérite gigantocellulaire (maladie de Horton).

Trouble visueltransitoireduréeLes affections cérébrovasculaires entraînent généralement une baisse visuelle transitoire durant moins de 15 minutes. L’étude du Dutch Transient Monocular Blindness Study Group, en 2001, a montré que l’installation, en quelques secondes, d’un trouble visuel d’une durée allant de 1 à 10 minutes était associée à une sténose de l’artère carotide interne homolatérale comprise entre 70 et 99 %. En revanche, une baisse visuelle transitoire de quelques secondes, mono- ou binoculaire, favorisée par un changement postural (appelée éclipse visuelle), évoque des drusen de la papille ou un œdème papillaire de stase. Une baisse visuelle liée à un vasospasme ou une migraine peut durer de quelques secondes à une heure et être accompagnée de phénomènes visuels positifs comme des flashes, des étincelles, ou des vagues de chaleur. Le scotome scintillant typique de la migraine est binoculaire et dure de 20 à 30 minutes.

Trouble visueltransitoireinstallation et résolutionUn trouble visuel monoculaire transitoire (TVMT) en rapport avec une anomalie de la carotide est généralement décrit comme un rideau tombant sur l’axe visuel puis se relevant. Cependant, d’autres patients rapportent une sensation de baisse visuelle allant de l’extérieur vers l’intérieur ou une perte brutale de la vision de l’œil atteint. Le Dutch Transient Monocular Blindness Study Group a montré que les épisodes au cours desquels les symptômes s’installent et disparaissent avec une topographie altitudinale sont associés de manière très forte à une sténose de l’artère carotide ipsilatérale. Réciproquement, les artères carotides sont normales lorsque les patients ne peuvent se rappeler la nature et l’évolution du TVMT. La baisse visuelle transitoire secondaire à un vasospasme ou à une migraine peut ressembler à celle survenant dans le cadre d’une anomalie carotidienne. Les attaques sont parfois favorisées par l’exercice. Les symptômes de l’UhthoffUhthoff, symptômes de l’ (flou visuel transitoire survenant lors de l’activité physique ou de l’élévation de la température corporelle) surviennent en cas d’antécédent de névrite optique (voir chapitre 14). L’ischémie au niveau de la circulation cérébrale postérieure entraîne typiquement un changement brutal de la vision, à type d’hémianopsie latérale homonyme, ou de cécité complète bilatérale, associée à des symptômes d’atteinte du tronc cérébral ou du cervelet.

L’apparition de figures géométriques transitoires binoculaires (par exemple de grillage), avant ou pendant la baisse visuelle, est très en faveur d’une anomalie occipitale (par exemple migraine, ischémie ou convulsion). Une disparition complète de la vision dans les deux yeux de manière simultanée ou une constriction visuelle progressive depuis la périphérie sans phénomènes visuels positifs résulte d’une ischémie du lobe occipital.

Trouble visueltransitoiresymptômes associésL’association de phénomènes visuels positifs et de céphalées au trouble visuel transitoire est en faveur d’une migraine, bien qu’aucun de ces symptômes ne soit nécessaire au diagnostic. Les céphalées permanentes et les acouphènes sont typiques de l’hypertension intracrânienne. Chez un patient âgé, une baisse d’acuité visuelle transitoire associée à des céphalées, une perte de poids, de la fièvre, une altération de l’état général, une hyperesthésie du cuir chevelu suggère fortement une artérite gigantocellulaire. D’autres symptômes neurologiques et d’autres signes peuvent aider à localiser le territoire vasculaire impliqué. Une perte de connaissance, des étourdissements, des vertiges, une diplopie, une dysarthrie, ou un déficit moteur focal accompagnant la perte visuelle suggèrent des problèmes de perfusion, impliquant souvent le tronc cérébral ou le cortex. Des modifications cutanées, articulaires, ou encore un phénomène de Raynaud (mauvaise circulation dans l’extrémité des doigts, souvent favorisée par l’exposition au froid) peuvent accompagner les collagénoses.

Donders RC; Dutch TMB Study Group. Clinical features of transient monocular blindness and the likelihood of atherosclerotic lesions of the internal carotid artery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71(2) : 247–249.

Emboliques, maladies, trouble visuel transitoire dû à desÀ la fin des années 1950, C. Miller Fisher a porté attention aux emboles rétiniens alors qu’il observait du matériel embolique traversant la circulation rétinienne et les a considérés comme une cause importante de TVMT. Dans la forme classique, le patient avec un TVMT rapporte qu’un rideau sombre est descendu sur un œil, entraînant une perte visuelle homolatérale pendant 2 à 30 minutes. Lorsqu’il existe une circulation résiduelle, le rideau peut être seulement partiel. Lors de la récupération, le rideau peut se relever ou se dissoudre comme un nuage qui s’éclaircit.

Les emboles responsables de TVMT circulent généralement dans les vaisseaux sanguins qui irriguent le nerf optique, la rétine, ou les deux. Ils sont visibles au fond d’œil et leur aspect, différent selon leur nature, permet souvent de déduire leur site d’origine. Cette déduction est primordiale pour orienter la prise en charge ultérieure du patient.