Migraineavec auraAuparavant nommée migraine classique, la migraine avec aura (30 % des migraines) est annoncée par des symptômes neurologiques qui sont habituellement visuels. Le tableau s’installe progressivement avec des phénomènes positifs qui sont souvent mouvants. Les classiques fortificationsMigraineavec aurafortifications et commencent avec un petit scotome près du point de fixation qui s’étend progressivement (fig. 12-1). Le scotome est bordé par une image en zigzag, brillante, colorée ou argentée qui se déplace vers la périphérie et ensuite se fragmente. Une perte visuelle peut survenir (voir chapitre 5), le plus souvent hémianopsique mais volontiers perçue par le patient comme monoculaire (dans l’œil homolatéral à l’hémianopsie). L’aura dure habituellement moins de 45 minutes et est typiquement suivie par une hémicrânie pulsatile controlatérale. La plupart des patients rapportent des nausées, une photophobie et une phonophobie associée. Lorsque les crises ne sont pas traitées, elles durent habituellement de 4 à 72 heures.

La migraine de type basilaireMigrainede type basilaire (auparavant classée comme migraine compliquée) est considérée comme étant le résultat d’une ischémie transitoire dans le territoire du tronc basilaire et peut être accompagnée par une baisse visuelle bilatérale, une diplopie, des vertiges, une dysarthrie, une ataxie et une perte de connaissance.

Les études concernant la physiopathologie de la migraine ont mis en évidence un dysfonctionnement primaire touchant les neurones afférents sensitifs du nerf trijumeau et ont souligné des facteurs génétiques avec une incidence familiale significative (la migraine hémiplégique familiale, une forme rare, autosomique dominante, de migraine a été reliée au chromosome 19). L’activation du noyau caudal trigéminal serait la cause du relargage de chémokines vasoactives au niveau des terminaisons périvasculaires du nerf trijumeau. On pense que ces neuropeptides causent une dilatation des artères piales, augmentent la perméabilité vasculaire et induisent une réponse inflammatoire qui active les afférences du trijumeau au niveau des parois des vaisseaux sanguins.

Il a été suggéré que la migraine est une forme de canalopathie dans laquelle il existe une hyperexcitabilité neuronale. Ce mécanisme peut sous-tendre la dépression corticale propagée dans la région occipitale qui est considérée comme étant responsable de l’aura visuelle et des changements au niveau des vaisseaux sanguins, ayant comme conséquence la douleur et les autres symptômes de la migraine de type basilaire. Ces études ont également servi de base au développement de la famille des triptans qui fonctionnent en inhibant le relargage de neuromédiateurs vasoactifs.

La migraine typique dure plusieurs heures. Dans la migraine de type basilaire, un déficit neurologique focal peut faire partie de l’aura, ou peut survenir avec la céphalée et alors persister. Ce déficit est habituellement transitoire, mais des déficits permanents reliés à un infarctus intracrânien peuvent survenir.

Hupp SL, Kline LB, Corbett JJ. Visual disturbances of migraine. Surv Ophthalmol. 1989; 33(4) : 221–236.

Migrainesans auraAutrefois appelée migraine commune, la migraine sans aura (65 % des migraines) ne comporte aucun symptôme neurologique avant la céphalée. Celle-ci peut être globale, pas strictement unilatérale, et peut durer de plusieurs heures à plusieurs jours. La distinction entre ce type de céphalées et les céphalées de tension communes est souvent assez difficile (voir plus loin dans ce chapitre).

Aura migraineuse sans céphaléeCertains patients peuvent rapporter une symptomatologie visuelle à type d’aura migraineuse sans aucune céphalée associée. La survenue de symptômes visuels de migraine sans céphalée (migraine sans céphaléeMigrainesans céphalée, 5 % des migraines) doit être différenciée d’un accident ischémique transitoire (AIT). Les équivalents migraineux visuels comprennent des scotomes scintillants, une hémianopsie homonyme transitoire sans phénomène visuel positif, une constriction périphérique du champ visuel progressant vers une vision tunnellaire ou une perte visuelle complète, une perte visuelle monoculaire transitoire et une diplopie transitoire (habituellement verticale et accompagnée d’autres symptômes neurologiques). Les symptômes durent classiquement moins de 60 minutes et tendent à s’installer puis diminuer progressivement au cours du temps. Une histoire familiale ou personnelle de migraine avec aura est utile au diagnostic, comme l’est la description du déficit. Le scotome scintillant classique avec des lignes de fortification est en faveur de la migraine. Un déficit résiduel du champ visuel peut suggérer un autre processus sous-jacent, comme une anomalie vasculaire cérébrale ou une malformation vasculaire.

Souvent attribué à la migraine, le vasospasmeVasospasme peut de façon moins fréquente affecter seulement un œil (parfois considéré comme une migraine rétinienneMigrainerétinienne), entraînant une perte visuelle monoculaire. Un rétrécissement transitoire des artérioles rétiniennes peut être vu pendant les épisodes symptomatiques chez certains patients.