Chapitre 49 Anomalies du rythme cardiaque fœtal

La mesure du rythme cardiaque fœtal est actuellement la technique de référence permettant la surveillance du bien-être fœtal, tant au cours de la période du travail qu’en cours de grossesse.

Les modalités de surveillance fœtale pendant le travail ont fait l’objet de récentes recommandations pour la pratique clinique (RPC) [1] et nous nous y référerons chaque fois que cela sera utile, en précisant alors le niveau de preuve correspondant.

L’analyse du RCF repose sur quatre critères : le rythme de base, la variabilité, la présence d’accélérations et l’absence de ralentissement. Son enregistrement par cardio- tocographie se fait habituellement en parallèle à celui des contractions utérines indispensable pour interpréter les anomalies suspectées. En dehors du travail, il est obtenu par voie transabdominale externe grâce au mode ultrasonore Doppler, mais en cours de travail après rupture des membranes, il peut aussi être obtenu sans perte de signal par voie interne grâce à une électrode de scalp (NP4).

Décélérations (ralentissements) du rythme cardiaque fœtal

On parle de ralentissement pour une diminution de l’amplitude du RCF supérieure à 15 bpm, et de durée supérieure à 15 s, mais inférieure à 2 min. Les ralentissements sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines et leur interprétation doit tenir compte du caractère synchrone ou non de leur nadir (niveau le plus bas) par rapport à celle-ci. De même, leur amplitude est définie par la différence entre le rythme de base et le nadir (en bpm).

On parlera ainsi de ralentissements précoces, tardifs, ou variables, prolongés ou non.

Ralentissements précoces (RP)

Par définition, ils commencent et s’achèvent avec la CU, leur nadir correspondant à l’acmé de la CU. La pente initiale de la décélération est généralement lente et progressive (> 30 s), avec une remontée lente et symétrique vers le rythme de base ce qui lui donne un aspect monomorphe (figure 49.1).

Figure 49.1 Ralentissements précoces.

Ralentissements tardifs (RT)

Par définition, ils commencent après la CU, avec un nadir décalé par rapport à l’acmé de celle-ci et se prolongent après la fin de la contraction (créant ainsi une aire résiduelle sur le tracé). La pente initiale de la décélération est lente et progressive, supérieure à 30 s avec un retour de rythme de base également progressif lui conférant également un aspect monomorphe (figure 49.2).

Figure 49.2 Ralentissements tardifs.

La durée du décalage est classiquement supérieure à 20 à 30 s selon les références. Pour les Anglo-Saxons, les RT incluent les décélérations d’amplitude inférieure à 15 bpm quand le tracé est réactif mais de variabilité minime (inférieure à 5 bpm).

Ralentissements variables (RV)

Ce sont les ralentissements les plus fréquents, et se définissent par une pente initiale rapide et abrupte dont la durée entre le début et nadir est courte, c’est-à-dire inférieure à 30 s environ. Ils ont un aspect variable, dit polymorphe, débutant et se terminant de façon variable par rapport à la CU. De même, le retour au rythme de base est rapide (figure 49.3).

Figure 49.3 Ralentissements variables.

On dit que le RV est :

– typique s’il est précédé et suivi d’une accélération ;

– modéré si le nadir est supérieur à 70 bpm et la durée inférieure à 60 s ;

– sévère et/ou atypique dans les autres cas.

Ralentissements prolongés

Ils se caractérisent par une pente abrupte, une durée supérieure à 2 min et présentent un retour au rythme de base plus long mais restant inférieur à 10 min (au-delà il s’agit d’une bradycardie).

Ils sont le plus souvent épisodiques et de courte durée. Dans le cas contraire, s’ils se prolongent sur deux contractions ou plus ou sur une durée supérieure à 3 min, ils doivent être considérés comme des signes d’alerte (NP5).

Séquence de Hon

Elle est décrite comme l’apparition successive d’un RCF normal réactif puis d’une tachycardie progressive avec perte des accélérations et variabilité minime, puis de ralentissements. Elle correspond en fait à une décompensation en perpartum d’une situation précaire évoluant vers l’asphyxie.

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