Chapitre 47 Anomalies de la première période du travail

La première période du travail est la période d’effacement et de dilatation du col, du début du travail jusqu’à la dilatation complète.

Friedman a montré qu’il fallait distinguer pendant cette première période du travail deux phases successives : la phase de latence et la phase active (figure 47.1). Il ne sera abordé dans ce chapitre que l’accouchement du singleton en présentation céphalique sur utérus non cicatriciel.

Figure 47.1 Courbes de dilatation de Friedman.a. Courbe de dilatation du col chez la primipare (d’après Friedman, Functional divisions of labor, Am. J. Obstet. Gynaecol., 1979, 109, 274-280). b. Courbe de dilatation (pointillés), de descente de la présentation (trait continu) en fonction du temps chez la multipare. A : accélération, M : accélération maximale, D : décélération, E : expulsion.

(d’après Friedman, tiré de J. Lansac, C. Berger, G. Magnin, Obstétrique pour le praticien, 4^e édition, Masson, Paris, 2003)

Anomalies de la phase de latence

La phase de latence correspond à l’effacement du col et au début de la dilatation, jusqu’à 4 cm. La grande difficulté est de fixer la durée normale de cette phase de latence. Celle-ci en effet dépend du moment de l’entrée en travail (donnée très subjective), et de l’état initial du col utérin.

Définitions

Il convient de définir les anomalies de la phase de latence en deux entités appelées faux travail et dystocie de démarrage.

Le faux travail est défini par la survenue pendant quelques heures de contractions utérines plus ou moins régulières et douloureuses, amenant la patiente à consulter. L’examen clinique ne met pas en évidence de modifications cervicales pouvant faire évoquer un début de travail. Les contractions utérines restent irrégulières et disparaissent progressivement. Ce faux travail est plus fréquent chez la multipare.

La dystocie de démarrage est définie comme l’existence de contractions utérines régulières, intenses et douloureuses, justifiant l’hospitalisation, sans modification notable du col après quelques heures d’observation. L’OMS appelle cette entité phase de latence prolongée et considère qu’elle correspond à l’absence de dilatation au-delà de 4 cm après 8 heures de contractions utérines régulières. Les douleurs des contractions utérines et la fatigue rendent la situation inconfortable pour la femme et son enfant. La prise en charge de cette patiente requiert donc un accompagnement, une surveillance attentive de son fœtus et un traitement qui finit dans la grande majorité des cas par une direction du travail.

Prise en charge [1,2]

Il apparaît important de s’accorder un temps d’observation. Il serait en effet inopportun de précipiter la prise en charge d’une femme qui n’est pas en travail ou, a contrario, de laisser rentrer à domicile une patiente en réelle dystocie de démarrage.

Faux travail

L’observation de la patiente à la maternité pendant quelques heures confirme la diminution, puis la disparition des contractions. Il convient de s’assurer de l’absence d’écoulement du liquide amniotique ainsi que de la normalité de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal. On peut alors envisager le retour à domicile. L’information de la patiente comporte l’explication des contractions de fin de grossesse ainsi que les conseils d’usage sur les signes de début de travail. Sa réassurance lui permettra de mieux vivre cet épisode qui concerne environ 10 % des patientes.

Dystocie de démarrage [3]

La douleur est ici intense. La patiente est encouragée à varier ses positions. L’utilisation de ballons de gros diamètre, de coussins de positionnement, de matériel de suspension ainsi que la déambulation sont le plus souvent insuffisantes de même que les massages, les bains et l’acupuncture. Le Nubain (nalbuphine) est actuellement le dérivé morphinique recommandé. Si la douleur est atténuée et la patiente somnolente, il faut cependant comprendre que les contractions utérines perdurent, avec la même intensité. Il n’est donc pas légitime de laisser cette situation s’éterniser (4 heures, 6 heures ?). De nombreux protocoles ont été décrits. L’idée de base est de ne pas multiplier les doses de morphinique et de savoir décider la direction du travail. Celle-ci associe analgésie péridurale première, rupture précoce des membranes et ocytociques. La dystocie de démarrage est une situation obstétricale délicate qui va imposer une césarienne dans environ 30 % des cas quoique l’on fasse.

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