Chapitre 46 Accouchement des jumeaux et des triplés

P. Gaucherand, K. Polzin

Épidémiologie

En 2004, en France, 16,1 accouchements pour 1 000 ont été des accouchements multiples (source Insee) : soit 15,8 des accouchements doubles (dont 5 ont donné naissance à deux vrais jumeaux et 10,8 à deux faux jumeaux) et 0,2 des accouchements triples.

Ce taux est en forte progression depuis les années 1970 (on parle de jumeau-boom). Ceci est dû à deux principaux facteurs : le recul de l’âge de la maternité d’une part, et le recours au traitement contre la fertilité d’autre part. En France aujourd’hui, 400 000 cycles font l’objet d’une stimulation chaque année et 40 000 fécondations in vitro sont tentées. Ainsi près d’un accouchement sur 4 faisant suite à une FIV donne naissance à des jumeaux dont près de 1 sur 100 lorsque la grossesse a été obtenue de façon naturelle. La multiplication de ces traitements explique les deux tiers de l’augmentation du taux de gémellité, l’autre tiers étant lié au retard des maternités. Par ailleurs, les FIV sont responsables de la moitié des naissances triples (source Inserm).

Influence de la grossesse multiple sur l’accouchement

L’accouchement d’une grossesse gémellaire doit être considéré comme un accouchement particulier et potentiellement à risque spécifique.

Il s’accompagne en effet d’une surmortalité périnatale (17 %o pour une grossesse multiple versus 4 %o pour une grossesse simple) et maternelle (10,2 pour 100 000 vs 4,4 pour 100 000 en cas de grossesse simple). C’est le deuxième jumeau qui paraît le plus menacé [1].

Concernant la surmortalité périnatale, celle-ci est due essentiellement à deux facteurs :

– la prématurité : alors que la fréquence des naissances avant 33 SA est de 1,1 % en cas de grossesse unique, celle-ci atteint 7 % chez les jumeaux et 25 % chez les triplés. La grossesse multiple entraîne une surdistension utérine (facteur mécanique) responsable de contractions utérines et de rupture prématurée des membranes ;

– le retard de croissance intra-utérin : il concerne entre 20 et 50 % des grossesses multiples.

La mortalité maternelle est principalement due aux complications de l’hypertension artérielle gravidique et aux hémorragies de la délivrance.

Accouchement des jumeaux

Facteurs à prendre en compte

Chorionicité [2]

Celle-ci est le plus souvent déterminée dès le début de la grossesse et l’échographie du 1^er trimestre. La grossesse gémellaire peut être bichoriale biamniotique, monochoriale biamniotique ou monochoriale monoamniotique. La grossesse bichoriale biamniotique est la plus fréquente et celle qui génère le moins de complications en cours de grossesse. Chaque enfant est dans sa propre poche avec un chorion et un amnios individuel. Dans la grossesse monochoriale biamniotique, la masse placentaire est commune, chaque enfant étant dans un sac amniotique qui lui est propre. Enfin dans la grossesse monochoriale monoamniotique, il existe une seule masse placentaire et les deux enfants sont dans le même sac amniotique.

En cours de grossesse, la gémellité expose bien sûr au risque de prématurité. L’hypotrophie est également une complication plus fréquente pour l’ensemble des grossesses gémellaires. Les grossesses monochoriales biamniotiques monozygotes exposent aux conséquences de la pathologie anastomotique (syndrome transfuseur-transfusé, stuck twin syndrome, etc.) et l’enroulement des cordons est l’apanage de la grossesse gémellaire monochoriale monoamniotique.

Pour l’accouchement, indépendamment de pathologies gravidiques et/ou fœtales, la placentation peut en elle-même être à l’origine de complications obstétricales. Si les grossesses biamniotiques (mono ou bichoriales) évitent le risque de « tissage » des cordons, il n’en est pas de même pour la grossesse monochoriale monoamniotique. Pour limiter ce risque d’enroulement et de nœud des cordons dans ce type de chorionicité, de très nombreuses équipes proposent une césarienne prophylactique. De plus, l’existence d’une seule poche amniotique rend plus aléatoire les manœuvres sur le deuxième jumeau dans la mesure où celles-ci ne peuvent pas être réalisées à membranes intactes. Cette recommandation de césarienne prophylactique est d’autant plus justifiée que la grossesse gémellaire monochoriale monoamniotique, proche du terme, est une situation tout à fait exceptionnelle.

Existence d’une pathologie associée

Les pathologies gravidiques type hypertension artérielle, éclampsie, diabète gestationnel, cholestase gravidique, etc., plus fréquentes on l’a dit dans les grossesses gémellaires, peuvent conduire à décider un arrêt de la grossesse et à une prématurité induite. Pour de nombreuses équipes, la solution est alors la césarienne prophylactique. Cependant, l’âge gestationnel, l’état cervical, la gravité de la pathologie et donc l’urgence de la naissance sont des paramètres à prendre en compte qui peuvent cependant conduire à envisager une naissance par les voies naturelles.

L’un ou l’autre des fœtus ou les deux peuvent être porteurs d’une pathologie (restriction de croissance intra- utérine, isolée ou dans le cadre d’un syndrome transfuseur-transfusé, malformation fœtale, etc.) pouvant aussi conduire à abréger la grossesse pour une prise en charge pédiatrique optimisée. Là encore, dans ces conditions, l’urgence de la prise en charge, l’état du col de l’utérus et l’âge gestationnel dicteront le choix du mode de naissance : accouchement par les voies naturelles ou césarienne. Dans le cas particulier de la mort monofœtale in utero, la conduite à tenir sera fonction du type de placentation, de l’étiologie du décès de l’un des deux jumeaux, et de l’âge gestationnel. Très schématiquement, en cas de grossesse bichoriale, si la cause du décès du premier jumeau demeure (hypertension artérielle, diabète, etc.), il paraît logique d’envisager la naissance dès que semble acquis un certain degré de maturité pulmonaire et dans ce cas la césarienne est souvent de mise. Lorsque l’étiologie est inconnue ou non reproductible pour le deuxième jumeau, il semble licite de laisser se poursuivre la grossesse et dans ce cas d’envisager une naissance proche du terme selon les conditions obstétricales que nous définirons. Enfin, en cas de grossesse monochoriale, le risque est grand et précoce de voir apparaître des complications sur le jumeau restant (syndrome du cojumeau survivant) qui incitent plus à laisser se poursuivre la grossesse pour laisser le temps à d’éventuelles complications ischémiques (cérébrales, rénales ou digestives) d’apparaître.

Âge gestationnel

Quelques équipes recommandent une césarienne de principe si l’accouchement doit se produire avant un âge gestationnel seuil (qui pourrait être 32 ou 34 SA). Cependant il n’y a pas dans la littérature de données fiables permettant de recommander tel ou tel mode de naissance à des âges gestationnels précoces. Cette constatation est d’autant plus vraie que dans certaines circonstances de menace d’accouchement prématuré sévère, le travail et l’accouchement peuvent être extrêmement rapides. Il y a bien sûr lieu de distinguer, pour le facteur âge gestationnel, la prématurité spontanée inéluctable, échappement à la tocolyse qui conduit comme nous l’avons dit souvent à un travail rapide, de la prématurité délibérément décidée, induite, pour une pathologie gravidique ou fœtale qui peut alors nécessiter le recours à une césarienne.

À l’inverse, avant le seuil de viabilité fœtale (24 SA, 25 SA, 26 SA ?) défini par réflexion consensuelle de l’équipe obstétricopédiatrique, il ne paraît pas raisonnable de proposer une césarienne. Au-delà de 32 SA, l’âge gestationnel pris isolément ne nous paraît pas être un facteur déterminant du choix de mode de naissance.

Enfin, l’âge gestationnel de naissance dictera le niveau de maternité qui devra « héberger » la patiente. Souvent d’ailleurs la survenue d’une pathologie en cours de déroulement de la grossesse conduit à la mutation de la patiente dans une maternité adaptée. En dehors de toute pathologie maternelle ou fœtale, la surveillance de la grossesse gémellaire ne nous paraît pas devoir être obligatoirement effectuée dans des maternités de niveau 3.

Existence d’une cicatrice utérine

Les séries de littérature comparant l’accouchement par les voies naturelles et la césarienne prophylactique chez les patientes ayant un antécédent de cicatrice utérine ne sont guère étoffées. Pour la quasi-totalité des auteurs, l’existence d’une cicatrice utérine en cas de grossesse gémellaire est une contre-indication au déclenchement de l’accouchement. Certaines équipes acceptent le principe de la voie basse sur utérus uni cicatriciel, d’autres non, craignant la surdistension utérine et le risque de manœuvres sur le deuxième jumeau, toujours possible.

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