45: Présentation du siège

Chapitre 45 Présentation du siège



C. Vérot, T. Harvey


La présentation du siège est une présentation longitudinale. L’extrémité pelvienne du fœtus se situe au-dessus du détroit supérieur du bassin maternel. Le pôle céphalique, quant à lui, se trouve au niveau du fond utérin. Quatre pour cent des mises en travail, tous termes confondus, se font alors que le fœtus est en présentation du siège. À terme, ce sont 2,7 % des présentations qui sont en siège.


Deux types de présentation se distinguent (figure 45.1) : le siège complet [1], présentation dans laquelle le fœtus est assis en tailleur au-dessus du détroit supérieur, et le siège décomplété (dit mode des fesses), dans lequel les membres inférieurs du fœtus sont relevés en extension devant lui. Cette dernière est la plus eutocique et la plus fréquente (deux tiers des cas).


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Figure 45.1 Engagement et rotation du siège.


J. Lansac, H. Marret, J.-Fr. Oury. Pratique de l’accouchement, 4e édition, Masson, 2006


La présentation du siège est théoriquement eutocique puisque ses différents diamètres sont compatibles avec la filière pelvigénitale. En effet, le bitrochantérien mesure 9,5 cm ; le sacrotibial et le biacromial se tassent et le sous-occipitofrontal mesure 11 cm.


Elle est cependant source d’inquiétude car lors de l’accouchement, il y a des risques de déflexion, de relèvement, d’accrochage. Lacomme la qualifiait de présentation « à rebrousse-poil » [2]. De plus, la partie la plus volumineuse du fœtus (le pôle céphalique) passe en dernier sans avoir pu bénéficier des phénomènes d’accommodation décrits lorsque la présentation est céphalique.


Certains auteurs mettent en avant ces difficultés pour préconiser la césarienne systématique avant travail. L’étude d’Hannah [3, 4, 5, 6] a conforté de nombreuses équipes obstétricales dans cette attitude. Mais la polémique reste vive, les intentions voie basse de cette étude ne répondant pas aux critères de surveillance et de prise en charge en cours dans notre pays.


Aborder la présentation du siège du diagnostic à la naissance de l’enfant dans un ouvrage d’obstétrique est donc toujours d’actualité.



Diagnostic


Trois grands groupes d’étiologies sont incriminés dans les présentations du siège :


– les causes utérines telles que les anomalies congénitales (à type d’hypoplasie, ou de malformation) ou les anomalies acquises (utérus hypotonique, fibromyomateux) ;

– les causes ovulaires notamment les anomalies de quantité de liquide amniotique, les brièvetés du cordon, les anomalies d’insertion placentaire ; les obstacles praevia ;

– les causes fœtales, à rechercher systématiquement. En effet, dans une population de siège à terme, il y a toujours plus de retard de croissance in utero, plus d’anomalies chromosomiques ou morphologiques, plus d’anomalies du développement à distance et ce, même si la naissance a eu lieu par césarienne systématique.

Il est important de faire le diagnostic de présentation du siège dans le courant du 8e mois. Ce diagnostic précoce permet d’organiser une version par manœuvre externe à partir de 36 SA et si la présentation reste en siège, de réunir calmement tous les éléments de la confrontation céphalopelvienne qui feront ou non accepter la voie basse.


La notion d’un antécédent d’accouchement par le siège, une gêne sous-costale sont parfois retrouvées. L’utérus est à grand axe longitudinal. Au détroit supérieur, le pôle est irrégulier et assez volumineux dans le cas d’un siège complet. Le pôle sera plus rond, plus régulier et ferme lors d’un siège décomplété. Le pôle céphalique dur, régulier, arrondi, ballote d’une main à l’autre au niveau du fond utérin. Le côté du dos est repéré comme un plan convexe, uniforme et régulier. Le sillon du cou est palpé comme une dépression entre le dos et le pôle céphalique (signe de Pinard).


L’auscultation du foyer maximal des bruits du cœur du fœtus au-dessus de l’ombilic doit aussi faire évoquer la présentation du siège. En cours de grossesse, les renseignements du toucher vaginal sont assez imprécis, notamment dans la présentation du siège complet où l’excavation est vide.


Tous ces signes sont non spécifiques. Les erreurs ne sont pas exceptionnelles, surtout lorsque la paroi est épaisse ou la tête fixée dans une corne utérine, très fléchie.


Au moindre doute dans le courant du 8e ou 9e mois, une échographie doit vérifier la présentation.


En cours de travail, le toucher vaginal apporte d’autres arguments.



Avant la rupture des membranes


Le siège décomplété en dehors de toute contraction utérine offre une présentation molle sans suture ni fontanelle. La pyramide sacrée (relief osseux) peut être repérée à l’une des extrémités. En cas de siège complet, la présentation est plus irrégulière et comporte des petits membres.



Après la rupture des membranes


Dans le siège complet, les pieds du fœtus sont présents dans l’aire de dilatation. L’orientation est plus difficile à poser. Dans le siège décomplété, le toucher vaginal retrouve deux masses molles et lisses, séparées par le sillon interfessier longitudinal et centré par l’orifice de l’anus. À l’extrémité du sillon interfessier, le sacrum est palpé comme une saillie pyramidale en chapelet. L’extrémité opposée comprend les organes génitaux du fœtus.


La variété de position sera définie en fonction du sacrum et de sa position par rapport au détroit supérieur. Quatre variétés de présentation sont définies (figure 45.1) :


– SIGA : sacro-iliaque gauche antérieure ;

– SIDP : sacro-iliaque droite postérieure ;

– SIGP : sacro-iliaque gauche postérieure ;

– SIDA : sacro-iliaque droite antérieure.

La présentation du siège en cours de travail peut être confondue avec une bosse sérosanguine dans les présentations céphaliques ou une présentation de la face.



Choix du mode d’accouchement [7]


Plusieurs éléments seront pris en compte dans la discussion voie haute/voie basse.


Le bassin maternel doit être considéré comme cliniquement et radiologiquement normal. Pour la plupart des équipes, le diamètre transverse utile du détroit supérieur doit être supérieur ou égal à 12 cm et le diamètre promontorétropubien supérieur ou égal à 10,5 cm.


L’échographie pratiquée en début de travail doit montrer un fœtus bien fléchi avec une mesure de son diamètre bipariétal inférieur à 100 mm. L’estimation pondérale doit enfin être en faveur d’un enfant de moins de 4 000 g.


De façon très générale, toute présentation du siège « associée à autre chose » conduit à préférer la césarienne : utérus cicatriciel, malformation utérine connue, placenta bas inséré. En revanche, la multiparité est considérée comme un argument de bon pronostic.


L’adhésion de la patiente est importante car elle assure une bonne qualité des efforts expulsifs. Il est important d’évaluer le degré d’inquiétude maternelle devant cette présentation inhabituelle dont la réputation est mauvaise.


Enfin, l’accord d’une tentative de voie basse sous-entend la présence sur place d’une équipe expérimentée et complète, disposant de la capacité à pratiquer une césarienne en urgence dans les plus brefs délais. Cette sécurité est indispensable quand on sait que la procidence du cordon en cours de travail n’est pas exceptionnelle.

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Sep 24, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 45: Présentation du siège

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